胆总管结石术后护理ppt课件

胆总管结石 1 2 胆总管结石的定义与病因 胆总管结石是指位于胆总管内的结石 大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石 好发于胆总管下端 根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石 在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石 其形成与胆道感染 胆汁淤积 胆道蛔虫密切有关 胆管内结石来自胆囊者 称之为继发性胆管结石 以胆固醇结石多见 3 临床表现 胆总管结石的临床表现及病情的轻 重 危 完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染 病人常伴非特异性消化道症状 如上腹部不适 呃逆 嗳气 胆管未被全部阻塞前也可以无明显症状 但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管 病人会突然出现下述一系列症状 主要表现为 1 上腹痛 剑突下疼痛或右上腹疼痛 呈阵发性刀割样绞痛 或持续性疼痛伴阵发行加剧 疼痛向右后肩放射 伴恶心呕吐 2 寒战 高热 于剧烈腹痛后出现寒战高热 体温可达39摄氏度 40摄氏度 呈弛张热 系梗阻胆管继发感染后 脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致 3 黄疸 结石堵塞胆管后 胆红素逆流入血 病人出现黄疸 由于黄疸的程度与梗阻的程度 是否继发感染及阻塞的解释是否松动有关 故临床上 黄疸多呈间歇性和波动性 4 严重者还会出现休克 意识障碍等 本病较胆囊结石发病急 症状严重 治疗困难 发作时阵发性上腹部绞痛 寒战发热和黄疸三者并存 夏科三联征 是结石阻塞继发胆道感染的典型表现 4 辅助检查 1 实验室检查 血白细胞及中性粒细胞计数增高 核左移 可有梗阻性黄疸的检验表现 血胆红素定量 尤其是直接反应胆红素 增高且常有波动 肝 肾功能有不同程度损害 病程长者有贫血 低蛋白血症等 尿三胆中尿胆红素升高 2 B超检查 提示胆总管扩张 胆管内有结石 3 X线检查 口服胆道造影 静脉胆道造影 PTC 经皮肝穿刺胆道造影术 ERCP 经内镜逆行胆胰管造影 电子计算机X线断层扫描 4 磁共振 CT检查 5 核素显示 适用于黄疸病人 5 治疗原则 1 胆总管切开取石术可见切开胆总管取石 T管引流 或经胆道镜取石 2 胆肠吻合术可作为胆总管空肠Roux en Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术 3 综合治疗如碎石取石溶石引流相结合 中西医治疗相结合 6 T管引流护理1 妥善固定引流管 防止导管扭曲 折叠 受压 脱落等 搬动患者动作要轻柔 并加强监护 对麻醉未醒的患者需适当约束肢体 防止患者燥动时将管拉出 清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管 引流管长短要适宜 过长易扭曲 有碍胆汁流出 增加胆道或吻合口压力 容易发生胆瘘 过短则限制病人翻身活动 致引流管脱出 造成胆瘘 更换引流袋时须小心牵拉 防止T型管移位 如有脱出 应及时报告医生处理 2 保持引流通畅平卧时引流管的高度不能高于腋中线 站立或活动时引流袋不能高过胆管平面 以避免胆汁逆流引起感染 指导患者床上活动时注意引流管的位置 避免因引流管扭曲 打折或受压而引流不畅 检查通畅情况 并检查衍接处有无松脱 若引流出胆汁内含有泥沙样的结石 为了不引起T型管的阻塞 可用生理盐水给适当冲洗 方法是 用生理盐水20ml脉冲式冲洗 注意压力不可过大 7 3 记录24h引流液的量 严密观察引流液的颜色 量 性状 保持稳定持续引流 并对引流液进行床旁交接班 24h内正常引出深褐色或橙黄色澄清亮胆汁为300 800ml 避免速度过快 过多 如胆汁分泌多 引流量过大 及时报告医生 补充液体 以防发生电解质紊乱 如胆汁引流量明显减少 应挤压引流管 检查是否通畅 并检查衍接处有无松脱 密切观察有无腹痛 腹胀 腹膜炎等症状 以及时发现有无胆道梗塞发生 4 引流袋的护理引流袋每天更换一次 更换时严格无菌操作 接头处严密消毒 预防逆行感染 5 引流3 4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部 有利于胆汁回输有助消化 6 如果T形管引流通畅 胆汁色淡黄 清亮 无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复 大小便正常 胆汁引流量逐渐减少 颜色呈透明黄色或黄绿色 无结石 无沉渣及絮状物 一般术后10 14天可夹闭管道 开始每天2 3小时 无不适可逐渐延长时间 直至全日夹管 在此过程要观察病人的情况 有无体温增高 腹痛 恶心 呕吐及黄疸等 8 7 一个月左右后 行T型管造影 若造影无异物 残石 狭窄 胆肠吻合口通畅情况下 则于造影后再引流1 2日 以及时排出造影剂 经引流观察无特殊反应 可拔除T形管 8 拔管后 注意观察患者的食欲 黄疸 腹部体征 警惕胆汁外漏的发生 拔管的指征 术后两周拔除T型引流管 其拔管指征为 黄疸消退 无腹痛 无发热 大小便正常 胆汁引流量逐渐减少 颜色呈透明黄色或黄绿色 无脓液 结石 无沉渣及絮状物 可考虑拔管 拔管前先试行夹管1 2天 注意夹管时有无腹痛 发热及黄疸的出现 如上述症状出现 说明胆总管下端仍有阻塞 不能拔管 应将夹管开放继续引流 如无上述症状再通过X线下行T型管胆道造影 了解胆道下端是否通畅 若胆道通畅 次日拔管 拔管后1周内 应警惕胆汁外漏 甚至发生腹膜炎 观察体温有无黄疸和腹痛发作 以及时处理 9 健康教育 T管留置的家庭护理指导 1 向病人解释T管的重要性 避免提取重物或过度活动 防止T管脱出 拉扯伤口 2 尽量穿宽松柔软的衣服 避免盆浴 淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处 胆汁刺激性大 易腐蚀皮肤 每天至少换药一次3 一旦敷料湿透时应马上更换 纱布剪成开口以吸收引流液4 局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦 保持置管皮肤及伤口清洁干燥5 试夹管期间 每天夹管2 3小时 无不适逐渐延长时间 此期间不需每天倾倒引流液 防止胆汁引流过多导致水 电解质紊乱 消化不良导致营养不良 临床表现为面色苍白 乏力 厌食等症状6 有异常或者T管脱出 突然无液体流出 及时就医 10 健康教育 1 指导患者进低脂饮食做到5禁忌 即禁暴饮暴食 忌食偏酸食物 忌高脂饮食 禁吸烟 饮酒及咖啡等 忌不吃早餐 2 少吃刺激的辛香料 碳酸饮料 酒精等促进胃液分泌的食品 胃液会刺激胆囊收缩 增加结石的发生 胆固醇升高很容易产生胆结石 要限制含丰富动物性脂肪的蛋 奶油 牛油 肝 鱼卵类等食物 3 在术后1个月内 应减少脂肪类食物的摄入 禁食高脂肪类和煎炸食品 胆囊切除后 将失去调节胆汁排入肠道的功能 对脂肪的消化能力相应减弱 减少脂肪类摄入 主要指不吃或尽量少吃肥肉 动物内脏 蛋黄及油炸食品 也不宜吃各类高脂肪 高热量的 快餐食品 胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇 但也不必过分限制脂肪 因为肠道中一定量的脂肪 是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的 11 胆道术后复发性胆总管结石原因分析1 术后残石一般胆囊切除术后 考虑为胆囊结石在手术中落入胆总管未及时发现造成胆道残石 2 肝胆管结石脱落合并有肝胆管结石 行胆总管切开取石加T形管引流术后复发 由于设备和技术条件的限制 肝胆管结石未能有效处理 日后脱落入胆总管造成复发 3 胆管炎 狭窄等造成再发结石4 胆总管结石的术后复发 除了术中结石残留外 其形成机制与原发性胆总管结石相同 胆管感染是主要因素 胆汁淤积是必要条件 12 如何预防胆结石的发生针对胆结石发生的病因 预防胆结石 应考虑以下几方面因素 1 注意饮食 食物以清淡为宜 少食油腻和炸 烤食物 高脂肪食物的摄入要适量 2 保持大便畅通 六腑以通为用 肝胆湿热 大便秘结时 症状加重 所以保持大便畅通很重要 3 改变静坐生活方式 经常进行体育锻炼 适时减肥 4 要养性 少发火 长期家庭不和睦 心情不畅的人可引发或加重此病 要做到心胸宽阔 心情舒畅 5 克服不进早餐的不良习惯 以避免脂肪堆积 进而导致胆结石 6 注意饮食卫生 养成良好的卫生习惯 肠道寄生虫病和肠道感染是我国胆囊结石的主要病因 7 定期体格检查 一旦发现结石应及时治疗 13 胆总管结石术后怎么防复发 胆总管结石术后预防结石复发 是医生和患者共同关注的问题 对于胆结石或胆结石术后患者 一定要注意饮食清淡 尽量少吃油腻食物 至于应该清淡到什么程度 确实没有明确的标准 但是也不能过于清淡 过于清淡无疑对会导致营养不良 身体健康受损 其实坚持普通饮食即可 即多吃蔬菜 少吃肥肉和动物油 规律饮食 戒烟酒 少吃零食 加强运动锻炼 如果不坚持清淡饮食 仍然吃大量油腻饮食 吸烟喝酒 容易导致结石复发 胆结石手术后 平时不需要服用药物预防 但是必须定期检查 可6个月至1年上腹部B超复查一次 患者自身也要注意观察 一旦有什么不适就应该去医院检查 看是什么原因 以便早发现 早治疗 14 病史介绍患者 女性 42岁 因上腹部痛三天收住入院 入院时有上腹部轻压痛 无反跳痛 双巩膜无黄染 BradenScale评分21分 跌倒坠床评分3分 予 级护理 半流质饮食 消炎护肝输液治疗 协助完善各项辅助检查 血生化示血红蛋白88q l 谷丙转氨酶106u l 谷草211u l CT示胆总管下端及肝内胆管多发结石伴肝内外胆管扩张并积气 左肾结石伴积水 二次大便秘结予开塞露塞肛后排便 于2月19日在全麻下行胆总管切开取石 T管引流术 术中造影术 术前情绪紧张 14 20返病房 神志清 精神软 床边心电监护 双鼻架吸氧 携五根引流管 胃管 腹腔引流 切口负压引流 T管 留置导尿 个管均引流通畅 妥善固定 标注明显 切口敷料干燥 腹带加压包扎 静脉止痛泵 禁食 级护理 抗感染护肝营养补液 BradenScale评分17分 跌倒坠床评分4分 术后当晚发热体温38 7 予消炎痛栓半颗塞肛后下降 术后第二天停止痛泵停跌倒防护牌 评分3分 术后第三天心率在100次左右予停心电监护停吸氧 术后第四天肛门排气恢复改流质饮食 停留置导尿小便自解 术后第五天予开塞露塞肛后解大便一次 现生命体征平稳 切口敷料干燥 红外线照射 停切口负压引流 T管和腹腔引流畅 胃纳香 全身皮肤受压处无发红 能配合床上活动 今术后第六天 情绪平稳 患者10岁左右就因上腹部痛诊断为胆囊结石 16岁行保胆取石术 20岁行胆囊切除术 15 护理诊断一 疼痛与胆绞痛有关二 焦虑与担心手术有关三 生活自理能力下降与手术后体能虚弱有关四 有体液不足的危险与术后禁食 手术失血有关五 潜在并发症 有感染的危险 有胆漏危险术后引流管有关六 知识缺乏与文化程度有关 16 一 疼痛与胆绞痛有关1 评估疼痛的部位 性质 强度 持续时间和患者对疼痛的耐受力2 提供安静舒适的休息环境 各项护理操作宜动作轻3 指导病人缓解疼痛的方法如看电视 聊天等分散注意力4 遵医嘱耳穴埋豆 术后使用静脉止痛泵 观察药物疗效 17 二 焦虑与担心手术有关1 入院时详细介绍病区环境 主管医护人员 介绍检查 治疗的目的及配合事项2 鼓励家属陪伴 向病人解释焦虑心情对疾病的不良影响3 对病人的主诉采取感性倾听 解释病情和手术方式 经过和术后事项 消除思想顾虑4 经常与病人交谈 将治疗上的进展及时反馈给病人 增强病人对疾病的了解 树立战胜疾病信心 18 三 生活自理能力下降与手术后体能虚弱有关1 备常用物品至床边 协助做好生活护理2 保持床单位整洁 保持身体清洁 保持切口敷料清洁干燥3 及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分生活自理活动 19 四 有体液不足的危险与术后禁食 手术失血有关1 遵医嘱静脉补充液体 合理安排输液顺序2 调节室温在18 22 控制体温减少排汗3 定期复查体重和血生化指标 20 五 潜在并发症 有感染的危险 有胆漏危险术后引流管有关1 密切观察生命特征和腹部体征2 保持伤口敷料的清洁干燥无污染 及时更换3 保持引流管通畅 严格无菌操作 每日更换 防止医源性交叉感染 T管中胆汁量不能过满 及时倾倒 防止逆流4 变换体位时 保持引流袋位置低于引流口 避免伤口受压 咳嗽或翻身时用手按压保护伤口防止其受牵拉5 预防外源性感染 保持病室整洁 空气清新 慎起居避风寒6 加强皮肤 口腔 会阴护理 21 六 知识缺乏与文化程度有关1 告知T管带回的目的及注意事项2 指导患者进低脂饮食做到5忌 即忌暴饮暴食 偏酸食物 高脂饮食 烟酒 咖啡和不吃早餐 22 胆漏是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一 因为其处理相对比较棘手 且易引发医患纠纷 必须引起临床外科工作者足够的重视 胆漏 多见于肝总管 肝管 胆总管部分或完全被切断的病人 或是发生胆总管残端漏的病人 由于术中麻醉 手术创伤打击 病人的胆汁分泌往往受到抑制 故切口小胆漏少时往往不易被术者发现 丧失了术中修复的机会 23 1 拔T管后胆漏 误拔 2 胆肠吻合口漏 3 单纯胆囊切除术后发生胆漏 4 胆囊管残端漏 5 肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏 6 肝内胆管结石行左肝外叶切除术后 结论 胆漏多发生于胆囊切除术 胆管手术及拔T管后 主要原因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤 局部炎症和操作不当有关 胆漏的原因 24 胆漏的处理 1 保守治疗 原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流 已拔T管者从原T管口插入合适的导尿管 并将导尿管剪1 2个侧孔 如能顺利引出胆汁 可继续观察病情 同时给予禁食 补液 积极抗炎治疗 如上述处理后病情无改善或加重 应尽早考虑开腹手术 或超声波引导下穿刺置管肝下胆汁淤积处引流 2 PTCD 经皮肝穿刺胆道引流 ERCP 经内镜逆行胰胆管造影 胆囊切除术后胆漏 多为迷走胆管所致 迷走胆管有时比较粗 引流量可以比较多 比较理想的治疗方法是 行ERCP 放置引流管 以通畅胆道引流 降低胆漏处的压力 使胆漏能够较快的愈合 通过以上处理 大部分胆漏都能自行愈合 3 开腹手术 术中重放T管并冲洗引流腹腔 如胆管压力低 胆汁漏出量少 可放置腹腔引流而治愈 25 胆漏的预防 根据以上分析 拔T管一旦胆漏发生 会增加病人痛苦 延长住院时间 应予重视并预防其发生 措施有 1 熟悉局部解剖 手术野清晰 动作轻柔仔细 对于可疑胆管或迷走胆管均应结扎 以免遗留胆漏 2 拔管前必须行胆道造影 确认胆道无梗阻 3 拔管的动作轻柔 不宜用力过度 4 年老体弱 肿瘤病人 糖尿病人 贫血 低蛋白血症 恶液质病人或长期使用激素的病人 应延长拔管时间 至少术后1月以上 5 胆肠吻合时 吻合组织对合良好 缝合规范 吻合口大小合适 不留张力 充分保证胆管血运良好 26 胆道术后并发胆漏的护理 1严密观察病情 2心理护理 3引流管护理 4发热护理 5控制感染 27 感谢 28