三甲标准科室条款分工.doc

.武安市第一人民医院三级综合医院评审工作分工及释义第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。人事科负总责【C】1. 医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院办）2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。（人事科）3. 病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。（人事科、护理部）4. 在岗护士占卫生技术人员总数50%。5. （人事科）6. 全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。（人事科）C.1.等级批准文件;2.3.4.5.6人事科出具相关证明材料。B. 1-4.相关科室出具相关材料。5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【释义参考】三级医院设置标准:依据医疗机构基本标准(试行)原卫生部2004颁布。卫生技术又员:卫生技术人员职务试行条例中卫生技术人员指卫生事业机构支付工资的全部职工中现任职务为卫生技术工作的专业人员，包括中医师、西医师、中西医结合高级医师、护师、中药师、西药师、检验师、其他技师、中医士、西医士、护士、助产士、中药剂士、西药剂士、检验士、其他技士、护理员、中药剂员、西药剂员、检验员和其他初级卫生技术人员。卫生技术职务分为医、药、护、技四类: 1.医疗、预防、保健人员:主任医师、副主任医师、主治(主管)医师、医师、医士 2.中药、西药人员:主任药师、副主任药师、主管药师、药师、药士 3.护理人员:主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士 4.其他卫生技术人员:主任技师、副主任技师、主管技师、技师、技士开放床位:指医院目前实际开放的床位。病房护士:指普通病房护士总数，不包括重症监护、手术室、门诊等。在岗护士:全院在护理岗位的护理人员。工程技术人员:在医院从事医疗设备维修、保养，计算机软件、硬件、网络、信息系统维护，医院基础设施建设管理，医院水电气管道维修的工程专业技术人员。卫生区域规划:区域卫生规划，是在一个特定的区域范围内，根据起经济发展、人口结构、地理环境、卫生与疾病状况、不同人群需求等多方面因素，来确定区域卫生发展方向、发展模式与发展目标，合理配置和培植卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，使卫生总供给与总需求基本平衡，形成区域卫生的整体发展。【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称90%。（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者50%。（人事科、护理部）3.平均住院日12天。（统计室）4.保持适宜的床位使用率93%。（统计室）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（医务科）【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。（院办）1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。医务科负总责【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2%5%。（医务科）4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（门诊部、医学影像科）C.1.相关设备、人员名单2.现场查看3. 重症医学床位数及占医院总床位比例。4.医院提供连续性服务的制度或规定；相关科室排班表。B. 重症收入转出标准、病历资料A. 重症收入转出标准、病历资料。【释义参考】急诊科独立设置:依据:急诊科建设与管理指南(试行)卫医政发200950号。重症医学科:依据:重症医学科建设与管理指南(试行)卫力医政发200923号重症医学床位:是按照重症医学科建设与管理指南(试行)中的规定，独立设置，床位向全院开放，以综合性重症患者救治为重点，提供及时、全面、系统、持续、严密的监护和救治的床位。医院总床位:是指开放床位。重症收治标准:根据重症医学科建设与管理指南(试行)第十六条重症医学科一收治标准，第十七条转出重症医学科标准。根据三级综合医院评审标准与评审细则中重症医学科管理与持续改进:重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。【B】符合“C”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%-8%，符合重症收治标准的患者80%。（医务科、重症医学科）【A】符合“B”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。（医务科、重症医学科）1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。医务科负总责 【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。（医务科）2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）（医务科、信息科）C.1.执业许可证；2.上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数量多少（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。B. 省级临床重点专科材料。C. 国家级临床重点专科材料。【B】符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。（科教科）【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点专科。（科教科）1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。人事科负总责【C】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。（人事科、设备科、医务科）符合省级标准。【释义参考】正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有正高职称70%。（人事科）2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。（门诊部）3.有省级临床质控中心或重点专科。（科教科）【A】符合“B”，并有国家级临床质控中心或重点专科。（科教科）二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点支撑材料1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。党办总负责【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（党办）2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。（医保办、医务科）3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（党办、医务科）（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（医务科）（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（预防保健科、工会、医务科、宣传科）（4）其他项目。（院办）C.1.医院相关材料；2.保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编）；3.社会公益活动记录。B. 1.制度汇编等；2.相关材料。A. 1.预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革等；2.社会满意度调查报告。【释义参考】公立医院改革:依据:中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(中发2009 6号)，国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案2 009-2011年的通知(国发200912号)，卫生部等五部委关于公立医院改革试点的指导意见(医卫管发201020号)。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。（医务科、护理部、门诊部、财务科）2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办）【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。（门诊部、医务科、党办）2.社会调查满意度高。（党办、回访中心）1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。科教科负总责【C】1.具备临床住院医师培训基地的资质。（科教科）2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。（科教科、医务科）3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。（科教科、医务科）4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。（科教科、医务科）C.1.资质认定材料；2.培训计划及实施方案；3.见2和考试考核记录（也可以将培训内容、考核标准单列）；4.定期评估报告。B. 定期征求培训对象、输送单位的意见记录。A. 征求意见用于改进培训的工作记录。【释义参考】住院医师规范化培训:参照临床住院医师规范化培训试行办法卫教发(1993 ) 1号、山东省住院医师规范化培训实施办法鲁卫科教国合发20136号。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。（科教科）【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。（科教科）1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。医务科、护理部负总责 【C】1.根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。（医务科）3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。（医务科）4.根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。（护理部）C.1.临床路径工作方案；2.单病种实施方案；3.各专业诊疗指南、操作规范、工作流程；医护技药等质量管理方案（见相关工作实施方案）；4.护理工作规范与标准。B. 监管记录A. 1.见路径工作方案；2.单病种工作总结、病历资料；3.信息化管理平台（路径、单病种）。【释义参考】单病种质量指标:指原卫生部办公厅关于印发的第一批、第二批、第三批单病种质量控制指标。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。（医务科、护理部）【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。（质管办）2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。（医务科）3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。（信息科）1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。门诊部负总责【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。（门诊部、医务科、护理部）2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。（医务科）3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。（门诊部、医务科）C.1.2.调研报告；3.调研结果用于改正措施的材料。（合二为一）B多部门协作工作记录.A. 门诊等候时间、平均住院日前后对比。【释义参考】提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数:依据山东省卫生厅关于颁发全省医疗卫生系统“三好一满意”活动2013年工作方案(鲁卫医字2013 92号)、关于在全省县及县以下医疗机构推行先诊疗后付费服务模式的通知(鲁卫医字2012 27号)等文件的要求。【B】符合“C”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。（门诊部、医务科、护理部、信息科）【A】符合“B”，并1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。（门诊部）2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。（门诊部）3.近五年住院天数有降低趋势。（医务科、信息科）1.2.5按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。医务科负总责【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。（药剂科、质管办）2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。（药剂科、医保办）C.1.优先使用基药管理规定；2.工作记录。B. 监管记录。A. 1.医院用药目录；药品采购记录单、库存量实时查看；2.药剂科提供相关材料。【B】符合“C”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。（质管办、药剂科）【A】符合“B”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。（药剂科）2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。（质管办、药剂科）1.2.6控制公立医院特需服务规模。1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。医务科、门诊部负总责【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模10%。C.1.控制特需服务（服务项目、服务条件？）规模措施及动态管理制度。B.特需门诊与专家门诊量；特需床位与开放床位数。A.特需门诊与专家门诊量；特需床位与开放床位数。【释义参考】公立医院特需服务:特需医疗服务一般理解为医疗机构在保证医疗基本服务的前提下、在服务措施、服务时间、服务内容、生活照料等方面提供的优质、便利、供患者自愿选择的医疗服务。【B】符合“C”，并1.特需门诊量不超过专家门诊量10%。2.住院特需床位数量占开放床位数7%。【A】符合“B”，并1.特需门诊总量占总门诊量5%。2.住院特需床位数量占开放床位数5%。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准评审要点支撑材料自评等级1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）医务科负总责【C】1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。（院办） 2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。（医务科）3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。（医务科）4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。 （人事科）C.1.医院年度工作计划、实施方案；2.见实施方案；3.重点帮扶计划（可并入实施方案）；4.在晋升方案中体现（见医院红头文件或并入实施方案）。B.监管记录。A.评估报告。【释义参考】支援下级医院工作：依据关于印发“千名专家援基层万名主治进乡村(社区)”活动方案的通知鲁卫医字201325号、关于调整三级医院对口支援县级医院关系的通知鲁卫医字201324号等。【B】符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。（医务科）【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。（医务科）1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。医务科负总责【C】1.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。（医务科）2.有每年为社区、农村培养人才项目的实施计划，并组织实施。医务科）3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。（人事科）4.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。（人事科）C.1.社区人才培养制度与措施；2.实施计划（并入制度）；3.医师晋升管理规定（见红头文件）。B.1.监管记录；2.培训资料；3.提供下乡医师与总医师人数。A.1.提供下乡医师与晋升医师人数；2.实施效果评价前后对比；学员满意度调查；政府表彰奖励材料。【B】符合“C”，并1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。（医务科）2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。（医务科）3.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。（人事科）【A】符合“B”，并1.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。（人事科）2.有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖励等。医务科）1.3.3根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.3.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。院感科负责，预防保健科门诊部协助【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。（预防保健科）3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。（院感办、总务科）5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。（门诊部）6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。C.传染病管理制度（医院制度汇编）；传染病管理相关工作方案。B.实际查看及相关管理制度。A.监管分析记录。【释义参考】传染病预检、分诊制度:根据医疗机构传染病预检分诊管理办法，结合自身实际，制定传染病分诊制度。特定传染病的特定人群:主要指患有甲类传染病或按甲类管理的乙类传染病及有可能造成重大公共卫生影响的传染病，包括:结核、艾滋病，并有经济困难的人群。医疗救助相关制度:是指根据民政、卫生、财政、社保等部门的有关规定，由民政部门通过政府拨款和社会捐助等多筹资建立基金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗但个人负担仍较重的人员以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助的救助相关制度。【关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见(民发2009 81号)，关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见民发2013132号【B】符合“C”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。（预防保健科、门诊部、医务科、院感办、总务科）【A】符合“B”，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（医务科、院感办、预防保健科）1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。1.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。医务科负总责【C】1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。（医务科、急诊科、护理部、门诊部）2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。（医务科、急诊科）3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。（护理部、急诊科）C.1.急救急诊衔接流程；2.急诊住院服务标准、工作流程；3.“120”、急诊、病房有交接制度与规范，有转接工作记录。B.1.部门协调机制；2.病情分级标准；急危重症管理制度（体现优先诊治，体现特殊人群、特殊病种群体性伤病救治规定）。A监管记录。【B】符合“C”，并1.有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。（医务科、护理部、门诊部、急诊科）2.有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。（医务科、护理部、门诊部）【A】符合“B”，并主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。（医务科）1.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。预防保健科负总责【C】1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询等公益性活动。 （预防保健科）2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。（党办）3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。工会、预防保保卫科）C1.公益活动记录；3.禁烟宣传材料、督查记录，有戒烟标志。戒烟工作方案（可并入爱卫会相关制度）。B评价纪录。A无烟医院标准，实地查看。【释义参考】健康教育:一般理解为通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果作出评价。健康教育的核心是教育人们树之健康意识、促使人们改变不健康的行为生活方式，养成良好的行为生活方式，以降低或消除影响健康的危险因素。通过健康教育，能帮助人们了解哪些行为是影响健康的，并能自觉地选择有益于健康的行为生活方式。健康促进:健康促进是1986年11月21日世界卫生纲织在加拿大的渥太华召开的第一届国际健康促进大会上首先提出了这一词语，是指运用行政的或组织的手段，广泛协调社会各相关部门以及社区、家庭和个人，使其履行各自对健康的责任，共同维护和促进健康的一种社会行为和社会战略。健康咨询:一般理解为运用营养学、医学以及相关学科专业知识、遵循健康科学原则，通过健康咨询的技术与方法，为咨询者解除健康问题。【B】符合“C”，并开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。（预防保健科）【A】符合“B”，并医院达到无烟医院标准。（工会）1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1.3.6.1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。医务科负总责【C】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。（医务科）C.双向转诊制度与流程，转诊病例有登记。B.监管记录。A.联席会议制度、会议记录。【B】符合“C”，并主管部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析及效果评价。（医务科）【A】符合“B”，并转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。（医务科）1.3.7根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。1.3.7.1根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。信息科负总责【C】1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。1. 制度：报送数据与信息的制度与流程（包含保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施）；2.信息报告问责制；（可并入1）。【B】符合“C”，并落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。【A】符合“B”，并1.当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：（1）未发生统计数据上报信息错误。（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理评审标准评审要点支撑材料自评等级1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。1.4.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。院办负总责【C】1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。（院办）2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办）3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务科）4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务科）5.有完备的应急响应机制。（院办）C.1.各级政府应急预案；2.政府相关文件；3.突发事件医疗救援预案；4.防控预案；5.响应机制（并入防控预案）。B.1.医院总应急预案及流程；2.工作记录。A.分析总结记录。【释义参考】突发公共事件：一般理解为突然发生、造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害，危及公共安全的紧急事件。根据社会危害程度、影响范围等因素，可分为:特别重大、重大较大和一般四级。突发事件的构成要素：突然爆发、难以预料、必然原因、严重后果、需紧急处理。突发公共卫生事件：一般理解为已经发生或者可能发生的、对公众健康造成或者可能造成重大损失的传染病疫情和不明原因的群体性疫病，还有重大食物中毒和职业中毒，以及其他危害公共健康的突发公共事性。【B】符合“C”，并1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。（院办）2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。（医务科、护理部、预防保健科、门诊部）【A】符合“B”，并对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结分析，持续改进应急管理工作。（医务科）1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制（）1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（）院办负总责【C】（院办）1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。C.1.医院总应急预案；2.见1；3.见1；4.见1；5.见1加流程图；6.见1；7.考试考核记录。B.1.见C级1；2.信息报告与发布制度（可并入总应急预案）；3.见C级1A.1.应急演练记录；2.新闻发言人制度（可并入应急预案）。【B】符合“C”，并1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。（院办）2.有信息报告和信息发布相关制度。（院办）3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、总务科、采购科）【释义参考】医院应急指挥系统：一般理解为指医院层面以院长为第一责任人的医院应急指挥中心，有明确的主管职能部门负责日常应急管理工作，并承担对突发事件中全院的统筹、协调、指挥作用。各部门、各科室负责人根据本部门职责在应急工作中承担相应的任务。应急系统建立覆盖应急需要各个方面的应急队伍，人员构成合理，职责明确。【A】符合“B”，并1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。（院办）2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。（院办）1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（）1.4.3.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）院办负总责【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。（院办）C.潜在风险评估记录。B.灾害脆弱性分析报告。A.相关应急预案（医疗、后勤等应急预案），应急预案版次，应急预案培训记录。【释义参考】灾害脆弱性分析:常用的灾害脆弱性分析方法是风险评估矩阵。风险评估矩阵包含7个方面，分别是发生概率(发生的可能性)、人员伤害(死亡或受伤的可能性)、财产损失(物质上损失和损坏)、运营影响（对运营、服务的干扰)、应急准备(预案制订情况)、内部响应(时间、效率、资源)、外部响应(有关机构的支持)。 一、发生概率。在确定事件发生的概率时，可以参考已知的数据、以往的历史数据、有关机构的统计数据、专家评价、上级应急预案的要求等。 二、人员伤害。评价人员伤害时，要考虑可能造成的工作人员伤亡、病人与来访者的伤亡、伤者的预后、情感和心理的影响等。 三、财产损失。估计财产损失时，要计算更新的费用、建立临时替代设施的费用、维修的费用、恢复正常所需要的时间等。 四、运营影响。要关注正常工作的中断、关键物资供应的中断、外部服务的中断、职员的减员、病人到达的受阻、不能履约的情况、不能遵守规定的情况、可能的法律纠纷、公共声誉和形象的损失、医院财政负担的增加等。 五、应急准备。要注意应急预案是否完善、是否经常开展应急演练、是否对工作人员进行了必要的培训、应急物资的情况、应急支援的情况等。 六、内部响应。在评级内部反应的能力时，要考虑到做出有效反应所需要的时间、目前的物资种类和数量能否满足需要、工作人员掌握相关技能的情况、对事件严重程度和持续时间的预计、有无后备机制、上一级应急预案的要求等。七、外部响应。在评价外部支持时，要考虑国家和本地的应急反应能力、有关机构签订相互援助协议的情况、与其他同类医院协调的情况、社区志愿者的情况、与物资供应机构签订的应急供应计划或合同的情况等。具体操作方法(举例)： 一、医院灾害易损性分析成立项目组：医院院长为组长，分管副院长为副组长，医疗、医技、院感、后勤、服务保障等部门负责人及祥光专家为成员的灾害易损性分析项目组。2、 制定灾害脆弱分析调查表：纵列为发生危险事件；横列为可能性和严重性。三、灾害相关风险计算方法:是可能性与严重性之和。四、灾害相关风险评分标准:见灾害脆弱性分析调查表五、医院组织灾害易损性分析项目组成员讨论确定各类危险事件，并对事件风险进行打分。 结果判断标准:0-30%为低风险；30%-60%为中风险；60%-100%为高风险。根据打分情况明确各类危害风险等级确定重点管理项目。灾害脆弱性分析调查表（举例）危险事件可能性严重性（损失防范）相对风险发生概率人员伤害财产损失运营影响应急准备内部相应外部响应评分标准0=无/或不适应1=低2=中3=高0=无/或不适应1=低2=中3=高0=无/或不适应1=低2=中3=高0=无/或不适应1=低2=中3=高0=无/或不适应1=低2=中3=高0=无/或不适应1=低2=中3=高0=无/或不适应1=低2=中3=高0100%自然灾害破坏性地震极端温度洪水小计危险品危害放射性暴露化学品泄漏炸弹威胁小计技术危险电力故障信息系统瘫痪医疗气体中断小计合计注：本调查表中危险事件的分类及事件只是举例，医院须结合本院具体情况讨论决定【B】符合“C”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。（院办、医务科、护理部、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科）【A】符合“B”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。（院办、医务科、护理部、院感办、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科）1.4.3.2编制各类应急预案（）院办负总责【C】1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。（各职能科室）2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。（各职能科室）3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。（各职能科室）C.1.各专项应急预案和操作流程，有流程图；2.医院总应急预案，部门应急预案及其流程图；3.节假日及夜间应急预案（可并入总应急预案或部门应急预案）；4.总应急预案中要有组织架构图。B.医院应急预案手册。A.应急预案版次。【释义参考 】编制医院应急预案手册：一般认为应当包括但不局限于医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案、根据灾害脆弱性分析结果制定的各种专项预案，以及节假日及夜间应急相关工作预案等。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。（院办）【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。（各职能科室）1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。院办负总责【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。（各职能科室）2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。（全院各科室）3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。（院办及相关科室）C.1.应急培训与考核计划；培训考核记录；2.防灾训练记录；3.突发事件演练记录（要有图片资料）。B.1.培训考核记录；2.考核记录；3.联合演练记录；4.传染病爆发应急演练。A.考核资料、现场提问。【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。（各职能科室）2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。（全院各科室）3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。（院办）4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。（医务科、护理部、院感办、门诊部、预防保健科）【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。（院办）1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。总务科负总责【C】1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。C.1.医院停电总体预案和主要部门（例如手术室、ICU、急诊科、信息科、医技科室等）应急预案；4.现场提问。B.1.电路维护与负荷试验记录；2.见应急预案；3.常规维护记录。A.1.排班表，交接班记录；2.相关部门停电应急处理记录（总务科、停电科室停电记录时间、处理要一致）；3.监管记录。【B】符合“C”，并1.对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 2.对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3.定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。【A】符合“B”，并1.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。2.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。1.4.5.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。总务科、采购科负总责，院办监管【C】1.有应急物资和设备的储备计划。总务科、设备科、2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。总务科、设备科、3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。总务科、设备科C.1. 有应急物资和设备的储备计划；2. 有应急物资和设备的管理制度、审批程序；3. 有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。B.1.维护记录、自查记录；3.主管部门监管记录。A.供应协议。【B】符合“C”，并1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。（总务科、设备科）2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。（总务科、设备科、药剂科）3.有主管职能部门监管记录。（院办）【A】符合“B”，并与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。（总务科、设备科）五、临床医学教育评审标准评审要点支撑材料自评等级1.5.1教学师资、设备设施符合医学院校教育的要求。1.5.1.1教学师资、设备设施符合医学院校教育要求，承担研究生学历教育，具备研究生学位授权点。科教科负总责 【C】医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求。C.三级医院教学要求。B.教科书（我院人员参与）或省级培训中心或基地的材料。A.1.国家级培训中心或基地的材料；2.独立研究生学历授权。【释义参考】教育部对三级医院的教学要求:依据教育部普通高等学校本科教学工作水平评估方案(试行) (2004年)【B】符合“C”，并具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。【A】符合“B”，并1.为国家级临床专科技术培训中心或基地。2.能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位授权点，并已有毕业学员。1.5.2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。1.5.2.1承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。科教科负总责【C】1.完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学评估。2.有支持教学规划，资金投入和保障制度。3.有专门部门和专职人员负责教学管理工作。4.有相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。 5.有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。C.1.通过教学评估相关文件；2. 有支持教学规划，资金投入和保障制度；3.见科教科职责；4.医院教研室设置文件；5. 有年度培养本科生及以上的专业、数量等相关资料。B.1.监管记录；2.见济医非隶属附院的文件；3.提供独立承担硕士研究生教育相关材料。A.提供相关材料。【B】符合“C”，并1.对所承担的教学工作有质量监控和持续改进，有可追溯的记录。2.为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届本科医学教育工作。3.独立承担硕士研究生教育。【A】符合“B”，并独立承担博士研究生教育。1.5.3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。1.5.3.1承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培养任务。科教科负总责【C】1.有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件及资金支持。（科教科、医务科）2.有专职人员负责培训工作。（科教科）C.培训工作实施方案。B.1.督查记录；2.省级批准文件；3.档案管理资料。A.1.培训材料；2.培训监管与评价记录。【释义参考】县级医院骨干医师培训实施方案:应当参照山东省卫生厅和山东省中医药管理局联合印发的山东省县级医院骨干医师培训项目实施方案（鲁卫医字2010154号）有关要求制定。【B】符合“C”，并1.有主管职能部门和专人负责对培训工作定期督查、督教。（科教科）2.为省级卫生行政部门批准的住院医生规范化培训基地。（科教科）3.有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量及档案管理等相关资料。（科教科）【A】符合“B”，并1.能够承担同级（三级）医院卫生技术人员专业培训任务。（科教科）2.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。（科教科、医务科）1.5.4开展继续医学教育工作情况。1.5.4.1开展继续医学教育工作。科教科负总责【C】1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续医学教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。（人事科、科教科）2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。（人事科、科教科）C.1.医院继续教育管理组织、制度、规划、实施方案；2.见1B.1.管理档案；2.见医院文件；3.提供相关材料；4.省级医学教育相关材料。A.1.提供相关材料；2.省级医学教育相关材料。【B】符合“C”，并1.有完善的继续医学教育学分管理档案。（人事科）2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。（人事科）3.继续医学教育学分完成率90%以上。（人事科）4.每年承担省级继续医学教育项目五个以上。（科教科）【A】符合“B”，并1.继续医学教育学分完成率95%以上。（人事科）2.每年承担国家级继续医学教育项目五个以上。（科教科）1.5.5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。1.5.5.1指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。医务科负责【C】1.有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。2.有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、质量监督。3.有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。C.1.规划、实施方案；2.见1；3.提供相关资料。 B.有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。A.1.受援单位出具适宜技术项目与效果评价；2.监管、分析记录。【释义参考】适宜卫生技术:依据山东省卫生厅科国处发布的一、二、三、四批适宜卫生技术项目【B】符合“C”，并1.选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术人员。2.有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关资料。【A】符合“B”，并1.有推广适宜卫生技术项目及效果评价。2.对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。六、科研及其成果推广评审标准评审要点支撑材料自评等级1.6.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。1.6.1.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。科教科负总责【C】1.有科研工作管理制度2.有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施3.有科研经费支