电子病案探讨的课题.ppt

电子病历结构化问题探讨 第一部分医疗信息交换的标准化第二部分结构化电子病历的实现 非典引起的对医疗卫生信息化建设的反思 美国红十字会 AmericanRedCross 国际部高级技术顾问马克 格拉保尔斯基 MarkGrabowsky 曾经很不客气地断言 非典的爆发显示出中国的卫生信息收集和报告机制还没有到位 他说 SARS危机教给中国和世界一个重要的经验 那就是在这个更加全球化的时代 需要更好的疾病监督机制 这一机制应该不仅包括收集和报道公共医疗卫生信息 而且要正确地分析这些信息 这是我们早期发现和干涉疾病 传染病 尤其是未知传染病大规模爆发的唯一有效途径 北京大学光华管理学院董小英所说 医院业务流程无标准 共享数据无标准等原因造成公共卫生系统低水平重复开发 难以移植推广 数据难以共享 正是由于这些顽疾 中央和地方财政共投资了2 36亿元 在2000年6月就已经建成 国家卫生信息网卫生防疫信息系统 国家卫生信息网网络管理中心 和 国家卫生信息网卫生部局域网 但结果仍是形同虚设 一场没有准备的战争 凸显六大硬伤 硬伤之一 信息交换与共享严重滞后信息交换问题的关键 是有没有数据基础硬伤之二 不规范 无标准成为障碍信息表达的时候应该采用什么样的标准 信息表达的标准 信息交换的标准 流程的标准 硬伤之三 缺乏应急系统应急系统 应对公众突发事件 首先是建立一套政府各职能部门快速响应 协同作战的流程和机制 并不断地充实和演练 以一套完整的计算机和通讯系统 提供完整的依据 信息资源的统一性 完整性 以及具有开放的 规范的信息交换标准 硬伤之四 医院信息系统建设跟不上发展医院HIS重点在医院管理信息化 而不是病人信息收集 医院信息系统的建设太自由 太不规范 缺乏规则硬伤之五 缺少合格的CIO政策不落实 人才留不住 硬伤之六 难寻好用的系统信息系统的稳定性 可靠性 可管理性业务导向的资源平台摈弃原来的竖直型建设方式 采用水平化的建设方式 就是有人做标准化的服务器 有人在上面做操作系统开发 有人做特殊应用系统 对医院管理方案的咨询 对整个医院管理流程的改造 电子病历在信息化方面存在的问题 在很多人眼里 所谓的电子病历就是将纸质的病历信息输入电脑中 其实电子病历并不仅仅是将患者的纸质病历简单输入到电脑 这一步仅仅做到了病历的电子化 真正的电子病历是将就诊患者的所有基本情况 整个医疗过程 以及其他有关医疗信息 包括病史 各种检验检查和影像资料等建立一个数字化的电子病历系统 利用这个系统就可能实现共享 计算 统计 循征医学 帮助医生决策 做研究和医疗 电子病历最终要提供两种服务 个人卫生和公共卫生 对个人来讲 医生根据个人的所有资料帮他解决健康问题 对群体来说 是指跟踪整个社会人群的健康变化 政府或者公共卫生部门可以据此采取措施 电子病历要发挥作用 就需要实现广泛的互联互通 互联互通的范围越大 其发挥的效果就越大 只有这样 患者无论在哪家医院看病 其病历都可以通用 医院也才可以广泛地获得医疗信息 实现信息共享 方便医生医疗和研究 现实情况中 由于各医院的各方面标准不尽统一 每个医院都是一个信息孤岛 标准化问题是医院信息化建设实行中最大的难题 医疗信息化的目的就是要达到信息的整合 实现共享 但是如果每个医疗单位都有自己的一套标准 那么肯定达不到共享的效果 此外 标准问题还存在于医院流程上的标准统一 如果要将医院工作电子化整合成电子信息 那么流程的确需要规范 第一部分医学信息交换的标准化 一 信息标准化的定义 狭义 指信息表达上的标准化 在一定范围内人们能共同使用的对某类 某些 某个客体抽象的描述与表达 医学信息的标准化 指信息标准化在医学领域的具体应用 广义 指对整个信息的处理 信息传递与通讯 数据流程 信息处理技术与方法 信息处理设备等 第一节标准化概述 标准的概念对重复性事物和概念所作的统一规定 它以科学 技术和实践经验的综合成果为基础 经有关方面协商一致 由主管机构批准 以特定形式发布 作为共同遵守的准则和依据 标准的基本特性标准对象的特定性 广义和狭义标准制定工具的科学性标准本质特征是统一性标准应用的时效性标准执行的法规性 信息标准 信息标准的概念狭义 信息表达的标准广义 信息处理全过程应遵守的标准 信息采集 传递与通信 数据流程 信息处理的技术与方法 信息处理设备的标准等 第二节标准的分级 分类和编号 标准的分级国家标准行业标准地方标准企业标准国家标准化指导性技术文件国际标准地区标准 标准的分类 技术标准管理标准工作标准 第三节国外医学信息标准化进展 国际医学信息标准化组织TC215分八个工作组欧洲标准委员会世界卫生组织 国际标准化组织 ISO 和IEC IEC InternationalElectrotechnicalCommission 国际电子技术委员会标准 是指获得一致同意的 并由公认权威机构认可的文件 这个权威机构负责为公共和常用事物的活动及结果制定和提供规则 指导原则 其宗旨是使该环境达到最佳有序度 标准化 是指针对现存或潜在的问题 为公共的和常用的事物做出某些规定的活动 旨在使该环境达到最佳有序度 因此标准化是为了所有有关方面的利益 特别是为了最佳经济效果 在所有有关方面的协助下进行有序活动 制定实施各项规则的过程 二 标准化的发展趋势 国际标准化标准化权威不断提高 ISO标准被100多国家采纳 国际标准化日趋全面 完善 ICD 10我国的标准化工作计算机与信息处理标准体系表软件标准 软件测试文件说明 软件开发流程规范 软件产品文件编制说明 软件工程名词术语等 三 医学信息的标准化 医学信息的特点 种类繁多面广量大 更新快量化困难自然语言标准化的困难医学信息标准化的基础信息的分类和编码医学术语和医学专业词汇汇编医学信息硬件和软件的标准化软件产品的标准化生产和管理软件工程的标准化软件开发环境的标准化 国际著名医学信息标准 国际疾病分类代码 简称ICD ICD InternationalClassificationofDisease 是根据疾病的某些特性 按照规则将疾病分门别类并用编码的方法来表示的系统 ICD1893年出版第一版 1975年出版ICD 9及其后的修订版ICD 9 CM 1994年出版ICD 10 国际社区医疗分类 世界全科医生 家庭医生学会 WONCA 不接受ICD分类 而采用自己的ICPC ICPC是两轴系统 第一轴是以字母编码的机体各系统 器官和系统 解剖部位 另一个轴是二位数字的医学组分编码 组分编码含7个编码集 如 肺炎 编码为R81 R表呼吸道 81表诊断组分 除三位码外 可扩充第四位码更细分或区分同义词 ICPC早期来源于WONCA的ICHPPC 2 Defind 并根据ICD 9和ICD 10作过修改 ICPC可用于根据SOAP Subjective Objective Assessment Plan 准则 S表主观信息 如主诉 O表客观信息 如化验 实验结果 A表评价 如诊断 P表计划 如治疗 药物等 的结构化病人就诊编码 ICPC也可用于病情的进程编码 系统医学命名法 SNOMED SystematizedNomenclatureofHumanandVeterinaryMedicine 人类与兽类医学系统术语 是美国病理学会 CAP 发展的 描述病理检验结果的医学系统化术语 SOMED已在40多个国家得到应用 SNOMED对电子病历系统的术语的标准化起着极为重要的意义 美国病理学会开始与信息标准组织HL7和放射学学会 国家电子制造商协会合作共同发展SNOMED SNOMED支持疾病的多方面编码 是一个术语系统 国际版 SNOMED3 0以上 有11轴 模块 每一模块为一个完整的等级分类系统 每一种疾病诊断包含局部解剖学代码 形态学代码 微生物学代码和功能代码 确切定义一种诊断需要4种代码复合 如诊断代码D 13510 链球性肺炎 等价于T 2800 解剖代码 肺部 M 4000 形态学代码 炎症 L 25116 微生物学代码 链球菌 SNOMED的11个轴 通过使用复合和并列代码以及连接词如 与 或 由 引起 等代码 SNOMED可组合医学概念形成更复杂的概念 几乎所有ICD中的所有术语都可由疾病和诊断 D 代码 模块合并而成 用SNOMED术语系统书写诊断报告很有前途 但用它形成复杂概念和复杂实体的规则尚待开发 因为各种代码的自由组合 会出现无意义的代码 而要让计算机检测代码是否有意义 几乎是不可能的 在SNOMED中的诊断可能包含X射线物相照片的编码 形态特征代码 活的生物体代码和一些功能代码 当明确的定义了这四种代码以后 就相当于定义了一个标准的诊断代码 例如 疾病代码是 DE 14810肺结核 D 14800 例如 可以按照肺 T 28000 肉芽瘤 M 44000 分支杆菌肺结核 L 21801 发烧 F 03003 SNOMEDRT SystematizedNomenclatureofHumanandVeterinaryMedicinereferenceTerminology 是为了满足医学信息处理的广泛要求 在原SNOMED3 5版的基础上加入新的设计理念 于2000年面世的新产品 统一医学语言系统 UMLS 通用过程术语 CPT4 诊断相关分组 DRGS 国家药品编码 NDC 电子数据交换标准 X12N 北美护理诊断协会码 HL7医学信息交换标准 HL7产生于1987年 是一个专门规范医疗机构用于临床信息 财务信息和管理信息电子信息交换的标准 HL7定义了有关病人登记 入院 出院和转院 保险 付费和付款人 医嘱和实验室检验结果 图像研究 护理和医师观察资料 食嘱 药房医嘱 补充医嘱和主文件的数据传送的标准化处理 HL7同时正在发展对预约安排 问题列表 临床试验注册 病人入院 声音口述 高级命令和生理信号的处理 HL7正在用新的面向对象技术发展原始类型处理 目前版本是3 0版 1 HL7委员会及发展史HL7 HealthLevel7 作为一个机构 成立于1987年 从1994年起是美国国家标准局 ANSI 授权的标准开发组织 SDO 之一 是从事医疗服务信息传输协议及标准研究和开发的非盈利组织 HL7现有会员2200多 其中团体会员超过1500个 代表世界上主要国家和包括医疗方面90 的信息系统供应商 参与HL7技术合作与推广的国家和地区除美国外 还有澳大利亚 加拿大 中国 芬兰 德国 日本 荷兰 新西兰 英国 印度 阿根廷 南非 瑞典 韩国 台湾等 HL7委员会的目的是开发和研制医院数据信息传输协议及标准 优化临床及其管理数据信息程序 降低医院信息系统互连的成本 提高医院信息系统之间数据信息共享的程度 HL7委员会目前 截至2002年12月为止 设立了21个技术委员会技术指导 构建回溯体系 临床上下文对象工作组 CCOW 临床诊断支持 控制 查询 教育 财务管理 国际会员接纳 营销 病历记录 信息管理 建模和方法学 医嘱 观察资料 病人管理 病人护理 人员管理 处理步骤改善 出版 临床研究信息管理 工作安排和后勤 结构化文档 术语15个特殊兴趣委员会 SpecialInterestGroups SIGs 阿登语法 附件 临床指导方针 临床基因 社会基本健康服务 兼容性 电子病历 EHR 政府计划 图像集成 Java 实验室自动化和测试 药物治疗 安全和责任 模板 XMLHL7的委员会并不是固定不变的 特别是SIGs是可以由会员自由申请成立的 HL7发展史 2 HL7标准的目标与特点HL7作为标准它是开放系统互联 OSI 七层协议第七层 应用层 的协议 是作为规范各医疗机构之间 医疗机构与病人 医疗事业行政单位 保险单位以及其它单位之间各种不同信息系统之间进行医疗数据传递的标准 作为信息交换标准 HL7自1987年发布V1 0版后相继发布了v2 0v2 1v2 2v2 3v2 3 1 2000年发布了v2 4版 现已用XML开发了v3 0版 但HL7v2 4版本仍是目前ANSI正式发布的版本 ISO OSI网络体系结构模型 1物理Physical 2链路DataLink 3网络Network 4传输Transport 5会话Session 6表示Presentation 7应用Application HL7 HL7与网络体系结构及协议的关系 HL7的范围 Adomain specific commonprotocolfortheexchangeofhealthcareinformation 目标 1 HL7标准应该支持各种技术环境下的数据交换 同时也应支持各种编程语言和操作系统 以及支持各种通讯环境 2 同时支持单数据流和多数据流两种通讯方式 3 最大限度的兼容性 预留了供不同使用者使用的特殊的表 编码定义 和消息段 如 HL7的Z segments 4 标准必须具有可扩展性 以支持新的要求 这包括协议本身的扩展及与现有系统和新系统的兼容 5 标准应该是在充分参考现有的产品通讯协议基础上 被广泛接受的工业标准 6 HL7的长期目标就是制定一种用于医疗机构电子数据交换的标准或协议 HL7的特点 完整性 对基本的医嘱 财务 检验信息都有了规范的描述 而且做得非常详细 如病人的饮食忌讳 宗教信仰等按照相应的ISO标准描述 可实现性 选择OSI第七层做标准 保证其可实现性 兼容和扩展性 包括对中药计量单位的支持 安全性 由于HL7的开发和兼容性导致安全性很难保障 尽管支持数字签名 但主要还是要靠网络底层协议保证 DICOM数字化影像通信标准 此标准由美国放射学学会 国家电子制造商协会 ACR NEMA 发展而成 它为诊断和治疗图像定义了信息格式和通信标准 数字医学影象传送 显示与存储的标准 DICOM被大多数放射图片的存储和通信系统开发商支持 它同时又被整合到欧洲EDICOM 医学图像通信 标准和日本网络医学通信标准中 日本图像贮存和运载光盘系统支持DICOM医学内容 DICOM产生于1985年 当前已修订为第三版并正式命名为DICOM3 DICOM3已被全世界的医学影像设备制造商和医学信息开发商的广泛接收