困难救助申请表.doc

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.附件1：困难救助申请表填表时间：年月日姓名民族性别政治面貌出生日期身份证号健康状况健康疾病残疾病种或残疾类别身份在岗下岗离退休病退病休内退村民居民农民工困难类别低保线上享受低保家庭地址联系电话工作单位单位性质婚姻状况已婚未婚离异丧偶是否医保是否家庭成员情况姓名性别关系身份证号工作单位或就读学校健康状况月收入（元）经济状况本人月平均收入（元）：家庭年度总收入（元）：家庭年人均收入（元）：致困原因（最多选三项）本人大病供养直系亲属大病意外灾害子女上学残疾收入低无法维持基本生活下岗失业其他申请原因申请人签名：年月日说明： 1、所有栏目如实填写，选择请在里打，请勿缺漏；编号由各区总工会统一填写。2、填写疾病或残疾，须在后面填写病种或残疾类别；健康则不填写。3、单位性质：国有、集体、外资、私营、个体等。4、申请原因要写明何时患何病住院、住院期间治疗情况、医疗费用和个人支付费用以及家庭在哪些方面存在困难。精选word范本！

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