住院病历书写规范.ppt

住院病历书写规范 授课者杜萍嘉 住院病历 姓名 职业 性别 工作单位 年龄 住址 婚姻 供史者 注明与患者关系 出生地 入院日期 民族 记录日期 一般项目 姓名 性别 年龄 填写实足年龄或出生年 月 不可以 儿 成 代替 婚姻 出生地 写明省 市 县 民族 职业 工作单位 住址 供史者 注明与患者关系 入院日期 急危重症患者应注明时 分 记录日期 主诉 患者就诊最主要的原因 包括症状 部位及其持续时间 主诉多于一项者 则按发生的先后次序列出 并记录每个症状的持续时间 主诉要简明精练 主诉不超过20字 包括标点符号在内 除特殊情况外 一般不宜用诊断或检查结果代替症状 现病史 围绕主诉进行描写 主要内容应包括 起病情况 患病时间 发病缓急 前驱症状 可能的病因和诱因 主要症状的特点 应包括主要症状的部位 性质 持续时间及程度 病情的发展与演变 包括起病后病情是持续性还是间歇性发作 是进行性加重还是逐渐好转 缓解或加重的因素等 现病史 伴随症状 各种伴随症状出现的时间 特点及其演变过程 各伴随症状之间 特别是与主要症状之间的相互关系 记载与鉴别诊断有关的阴性资料 治疗经过 何时 何处就诊 作过何种检查 诊断何病 经过何种治疗 药物剂量及效果 现病史 一般情况 目前的食欲 大小便 精神 体力 睡眠等情况 凡与现病直接有关的病史 虽年代久远亦应包括在内 若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时 现病史可分段叙述或综合记录 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故 应详细客观记录 不得主观臆断 既往史 预防接种及传染病史 药物及其过敏史 手术 外伤史及输血史 过去健康状况及疾病的系统回顾 呼吸系统 慢性咳嗽 咳痰 呼吸困难 咯血 低热 盗汗与肺结核患者密切接触史等 个人史 出生地及居留地 有无日本血吸虫病疫水接触史 是否到过其他地方病或传染病流行地区及其接触情况 生活习惯及嗜好 有无嗜好 烟 酒 常用药品 麻醉毒品 及其用量和年限 职业和工作条件 有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 冶游史 有无婚外性行为 有否患过下疳 淋病 梅毒史等 婚姻史 结婚年龄 配偶健康状况 性生活情况等 个人史 月经 生育史 若是产科病历应描述 初潮年龄行经期天数 月经周期天数末次月经时间 或闭经年龄 月经量 颜色 有无血块 痛经 白带等情况 生育情况按下列顺序写明 足月分娩数 早产数 流产或人流数 存活数 计划生育措施 如果是儿科病历需写 出生史 喂养史 生长发育 预防接种史 家族史 父母 兄弟 姐妹及子女的健康情况 有否患有与患者同样的疾病 如已死亡 应记录死亡原因及年龄 家族中有无结核 肝炎 性病等传染性疾病 有无家族性遗传性疾病 如糖尿病 血友病等 体格检查 体温 脉搏 次 分 呼吸 次 分血压 mmHg kPa 一般情况 发育 正常 异常 营养 良好 中等 不良 肥胖 神志 清晰 淡漠 模糊 昏睡 谵妄 昏迷 体位 自主 被动 强迫 面容与表情 安静 忧虑 烦躁 痛苦 急 慢性病容或特殊面容 检查能否合作 皮肤 粘膜 颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 温度 湿度 弹性 有无水肿 皮疹 瘀点 紫癜 皮下结节 肿块 蜘蛛痣 肝掌 溃疡和瘢痕 毛发的生长及分布 淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大 部位 大小 数目 硬度 活动度或粘连情况 局部皮肤有无红肿 波动 压痛 瘘管 瘢痕等 头部及其器官 头颅 大小 形状 有无肿块 压痛 瘢痕 头发 量 色泽 分布 眼 眉毛 脱落 稀疏 睫毛 倒睫 眼睑 水肿 运动 下垂 眼球 凸出 凹陷 运动 斜视 震颤 结膜 充血 水肿 苍白 出血 滤泡 巩膜 黄染 角膜 云翳 白斑 软化 溃疡 瘢痕 反射 色素环 瞳孔 大小 形态 对称或不对称 对光反射及调节与调节反射 耳 有无畸形 分泌物 乳突压痛 听力 头部及其器官 鼻 有无畸形 鼻翼扇动 分泌物 出血 阻塞 有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等 口腔 气味 有无张口呼吸 唇 畸形 颜色 疱疹 皲裂 溃疡 色素沉着 牙 龋齿 缺牙 义牙 残根 注明位置右 左 斑釉牙 牙龈 色泽 肿胀 溃疡 溢脓 出血 铅线 舌 形态 舌质 舌苔 溃疡 运动 震颤 偏斜 颊粘膜 发疹 出血点 溃疡 色素沉着 咽 色泽 分泌物 反射 悬雍垂位置 扁桃体 大小 充血 分泌物 假膜 喉 发音清晰 嘶哑 喘鸣 失音 颈部 对称 强直 有无颈静脉怒张 肝颈静脉回流征 颈动脉异常搏动 气管位置 甲状腺 大小 硬度 压痛 结节 震颤 血管杂音 胸部 胸廓 对称 畸形 有无局部隆起或塌陷 压痛 呼吸 频率 节律 深度 乳房 大小 乳头 有无红肿 压痛和肿块 胸壁有无静脉曲张 皮下气肿等 胸部 肺 视诊 呼吸运动 两侧对比 呼吸类型 有无肋间隙增宽或变窄 触诊 呼吸活动度 语颤 两侧对比 有无胸膜摩擦感 皮下捻发感等 叩诊 叩诊音 清音 过清音 浊音 实音 鼓音及其部位 肺下界及肺下界移动度 听诊 呼吸音 性质 强弱 异常呼吸音及其部位 有无干 湿啰音和胸膜摩擦音 语音传导 增强 减弱 消失 等 胸部 心 视诊 心前区隆起 心尖搏动或心脏波动位置 范围和强度 触诊 心尖搏动的性质及位置 有无震颤 部位 期间 和摩擦感 叩诊 心脏左 右浊音界用左 右第二 三 四 五肋间距正中线的距离 cm 表示 须注明左锁骨中线距前正中线的距离 cm 胸部 听诊 心率 心律 心音的强弱 P2和A2强度的比较 有无心音分裂 额外心音 杂音 部位 性质 收缩期或舒张期或连续性 强度 传导方向以及运动 体位和呼吸的关系 收缩期杂音强度用六级分法 如描述3级收缩期杂音 应写作 3 6级收缩期杂音 舒张期杂音分为轻 中 重三度 和心包摩擦音等 桡动脉 脉搏频率 节律 规则 不规则 脉搏短绌 有无奇脉和交替脉等 搏动强度 动脉壁弹性 紧张度 周围血管征 有无毛细血管搏动 射枪音 水冲脉和动脉异常搏动 腹部 腹围 腹水或腹部包块等疾病时测量 视诊 形状 对称 平坦 膨隆 凹陷 呼吸运动 胃肠蠕动波 有无皮疹 色素 条纹 瘢痕 腹壁静脉曲张 及其血流方向 疝和局部隆起 器官或包块 的部位 大小 轮廓 腹部体毛 触诊 腹壁紧张度 有无压痛 反跳痛 液波震颤 肿块 部位 大小 形状 硬度 压痛 移动度 表面情况 搏动 肝脏 大小 右叶以右锁骨中线肋下缘 左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示 质地 度 软 度 韧 度 硬 表面 光滑度 边缘 有无结节 压痛和搏动等 胆囊 大小 形态 有无压痛 Murphy征 脾脏 大小 质地 表面 边缘 移动度 有无压痛 摩擦感 脾脏明显肿大时以三线测量法表示 肾脏 大小 形状 硬度 移动度 有无压痛膀胱 膨胀 肾及输尿管压痛点 叩诊肝上界在第几肋间 肝浊音界 缩小 消失 肝区叩击痛 有无移动性浊音 高度鼓音 肾区叩击痛等 听诊肠鸣音 正常 增强 减弱 消失 金属音 有无振水音和血管杂音 肛门 直肠 视病情需要检查 有无痔疮 肛裂 脱肛 肛瘘 直肠指诊 括约肌紧张度 有无狭窄 肿块 触痛 指套染血 前列腺大小 硬度 有无结节及压痛等 外生殖器 根据病情需要作相应检查 男性 包皮 阴囊 睾丸 附睾 精索 有无发育畸形 溃疡 鞘膜积液 泌尿外科专科重点描述 女性 参见妇科检查 检查时必须有女医护人员在场 必要时请妇科医生检查 脊柱 活动度 有无畸形 侧凸 前凸 后凸 压痛和叩击痛等 四肢 有无畸形 杵状指 趾 静脉曲张 骨折及关节红肿 疼痛 压痛 积液 脱臼 强直 畸形 水肿 肌肉萎缩 肌张力变化或肢体瘫痪等 神经反射 生理反射 浅反射 角膜反射 腹壁反射 提睾反射 深反射 肱二头肌 肱三头肌及膝腱 跟腱反射 病理反射 巴彬斯奇征 奥本汉姆征 戈登征 查多克征 霍夫曼征 脑膜刺激征 颈项强直 克尼格征 布鲁金斯基征 必要时做运动 感觉等及神经系统其他特殊检查 专科情况 外科 耳鼻咽喉科 眼科 妇产科 口腔科 介入放射科 神经精神等专科需写 外科情况 妇科检查 等 主要记录与本专科有关的体征 前面体格检查中的相应项目不必重复书写 只写 见 科情况 实验室及器械检查 记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期 包括患者入院后24小时内应完成的检查结果 如血 尿 粪常规和其他有关实验室检查 X线 心电图 超声波 肺功能 内窥镜 CT 血管造影 放射性核素等检查 如系在其他医院所做的检查 应注明该医院名称及检查日期 摘要 简明扼要综述病史要点 体格检查 实验室及器械检查的重要阳性和阴性发现 提示诊断和鉴别诊断的依据 用字不超过300字为宜 诊断 诊断名称应确切 分清主次 顺序排列 主要疾病在前 次要疾病在后 并发病列于有关主病之后 伴发病排列在最后 诊断应尽可能的包括病因诊断 病理解剖部位和功能诊断 对一时难以肯定诊断的疾病 可在病名后加 一时查不清病因 也难以判定在形态和功能方面改变的疾病 可暂以某症状待诊或待查 并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名 如 发热待查 肠结核 初步诊断入院时的诊断一律写 初步诊断 初步诊断写在住院病历或入院记录末页中线右侧 入院诊断住院后主治医师第一次检查患者所确定的诊断为 入院诊断 入院诊断写在初步诊断的下方 并注明日期 如住院病历或入院记录系主治医师书写 则可直接写 入院诊断 而不写 初步诊断 入院诊断与初步诊断相同时 上级医师只需在病历上签名 则初步诊断即被视为入院诊断 不需重复书写入院诊断 修正诊断 包括入院时遗漏的补充诊断 凡以症状待诊的诊断以及初步诊断 入院诊断不完善或不符合 上级医师应用红笔作出 修正诊断 修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧 并注明日期 修正医师签名 住院医师自己修正诊断及签名仍用蓝笔 住院过程中增加新诊断或转入科对转出科原诊断的修正 不宜在住院病历 入院记录上作增补或修正 只在接收记录 出院记录 病案首页上书写 同时与病程记录中写明其依据 诊断 医师签名 日期 年月日 病程记录及其他记录 病程记录应另页书写 如记录纸上印有 病程记录 字样 则不需重复书写 病程记录 字样 首次病程记录应在患者入院后8小时内完成 首次病程记录书写时应记录完整的日期 含年 月 日 和时间 注明到时 分 首次病程记录书写相关内容 归纳病史特点 发病经过 摘要记述和分析疾病特征 此次发病有关的既往疾病和治疗经过 体格检查中有诊断意义的阳性体征 有诊断意义的辅助检查结果 诊断 住院医师书写初步诊断 主治医师书写入院诊断 诊断明确 根据诊疗规范直接书写诊断依据 诊断尚未能确定的 书写鉴别诊断 待查病例 对诊断要有意向性 倾向性 要按主次顺序 书写诊断讨论和诊断分析 列出拟诊依据 治疗 其他记录 上级医师查房录 住院医师每周应有二次上级医师查房 危重病例讨论 告病重 病危的病例原则上应有此讨论 疑难病例讨论 一周以内未确诊 自动出院病例讨论 对因各种原因 如诊断不明确 治疗效果不佳 濒临死亡 经济有困难等 导致的病人家属要求自动出院的病例实行病例讨论 术前讨论 由科主任组织 外科手术审批 由科室上级医师完成 四 检验报告单粘贴 1 按日期顺序呈叠瓦状整齐粘贴 2 输 配血交叉单粘贴在三大常规栏目单中 同意书 授权委托书式样 同意书 授权委托书类型 输血治疗同意书手术同意书特殊治疗同意书特殊检查同意书授权委托书其它类型书写规范 举例说明 输血治疗同意书姓名性别年龄住院号科别输血目的 输血史 有 无 孕产输血成分 临床诊断 输血前检查 ALTU L HBsAg Anti HBs HBeAg Anti HBe Anti HBc Anti HCV Anti HIV1 2 梅毒 输血治疗包括输全血 成分血 是临床治疗的重要措施之一 是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段 但输血存在一定风险 可能发生输血反应及感染经血传播疾病 虽然我院使用的血液 均已按卫生部有关规定进行检测 但由于当前科技水平的限制 输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病 输血可能发生的主要情况如下 1 过敏反应2 发热反应3 感染肝炎 乙肝 丙肝等 4 感染艾滋病 梅毒5 感染疟疾6 巨细胞病毒或EB病毒感染7 输血引起的其他疾病在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后 如同意输血治疗 请在下面签字 受血者 家属 监护人 签字 年月日医师签字 年月日备注 谢谢