伤寒论炙甘草汤小议及其在临床上的应用黄仕沛.ppt

炙甘草汤小议及其在临床上的应用广州市越秀区中医院黄仕沛 来源本方出自 伤寒论 第177条 伤寒 脉结代 心动悸 炙甘草汤主之 也见于 金匮要略 虚劳 附方 千金翼方 炙甘草汤一云复脉汤 治虚劳不足 汗出而闷 脉结悸 行动如常 不出百日 危急者十一日死 金匮要略 肺痿 附方 外台 炙甘草汤 治肺痿涎唾多 心中温温液液者 组成甘草四两 炙 生姜三两 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两 阿胶二两 麦门冬半升 麻仁半升 大枣三十枚 上九味 以清酒七升 水八升 先煮八味 取三升 去滓 内胶烊消尽 温服一升 日三服 关于本方的方证及病机 1 心动悸心悸是一种自觉症状 患者感觉到自己的心脏跳动的一种不适现象 仲景书上的 心动悸 与心下悸 气上冲 惊 悸而烦 胸满等都有可能是 悸 或与 悸 有关的不同表述 2 脉结代 脉结代 是间歇脉的并称 伤寒论 178条对结代脉作了很淸楚的注释 脉按之来缓 时一止复来者 名曰结 又脉来动而中止 更来小数 中有还者反动 名曰结 阴也 脉来动而中止 不能自还 因而复动者 名曰代 阴也 得此脉者 必难治 3 关于第177条 伤寒 二字 柯雪帆认为不应怱略本条经文中冠首的 伤寒 二字 4 本方证病机及临床使用指征本方证的病机为阴阳气血倶虚是毫无疑义的 但气血阴阳之虚又应以阴虚血虚为主 炙甘草汤方小议此方可以说桂枝汤的衍化方即桂枝去芍药汤 更加人参 生地黄 麦门冬 阿胶 麻仁 连同淸酒合共十味 经方实验录 曰 本方有七方分阴药 三分阳药 阴药为体 阳药为用 此方动静结合 阴阳兼备 结构严谨 面面俱到 剂量特重 用宏效彰 用得恰当 每收奇效 一 关于本方的主药 1 此方名炙甘草汤 用甘草四两 大多学者认为本方君药应为炙甘草 2 本方用生地黄重达一斤 多有认为本方君药为生地黄者关于生地 麦冬等在本方尚有一个作用是制约桂枝 生姜等辛燥之品 唐容川在 血证论 中说得好 桂枝入心化气 变化而赤 然桂枝辛烈能伤血 故重使生地 麦冬 芝麻以清润之 使桂枝雄烈之气变为柔和 生血而不伤血 3 炙甘草汤是桂枝去芍药汤 化而来 此方离开桂枝则通阳复脉无从说起仲景条文中涉及 悸 或类似 悸 的条文约有二十多处 方剂近二十首 其中十六首用上桂枝而与 脉结代 心动悸 最为近似的是第21条 太阳病下之后 脉促胸满者 桂枝去芍药汤主之 若微寒者 桂枝去芍药加附子汤主之 大多注家认为芍药阴寒酸敛 不利于胸阳的伸展 故21条方证要去芍药 但我以为心悸 胸满 而又与间歇脉并见才是必去芍药的原因胸满很多时是心悸的不同表述 但有些胸满未必就是心悸 很多时仍用芍药的 如柴胡桂枝汤之 心下支结 大柴胡汤之 心下急 郁郁微烦 心下满痛 都不忌芍药 即使心悸如果没有与间歇并见 也未必一定要去芍药 二 本方其他用药特点 1 酒本方以清酒七升 水八升煎煮 是仲景一个特色 酒起到 溶媒作用 有利于地黄 麦冬等有效成分析出 2 麻仁不应以为麻仁只是润燥通便而怱略之 也不应以为不可解而以他药代之 徐灵胎说过 一药有一药之性情功效 3 大枣大枣也是容易被人忽视的一味 此方用三十枚是仲景方中用大枣最重者 三 关于本方剂量 四 关于本方的煎服法本方经典煎服法 上九味 以淸酒七升 水八升 先煮八味取三升 去滓 内胶烊消尽 温服一升 日三服 本方水酒同煎 大多医者认为不用酒 效果稍逊 我临床观察也有同感 故病重者大多加酒 煎好的药液稠厚香甜 酒精已挥发殆尽 即使不能饮酒者也无妨 案一按 此例患者 一剂起效 连服数月 肌肤胖嫩 肤色白里透红 相信此方能增肥美容 案二 此证脉象散乱 参伍不调 为失神之脉 内经谓 得神者昌 失神者亡 实属险象 姑以复脉汤救之 复脉汤后世称心之阴阳两虚 此例若执其唇舌红焦干裂 必认定真阴亏损吴鞠通设加减复脉汤 于炙甘草汤去人参桂枝 大枣 生姜 再加白芍 变为纯阴无阳之方 无非养阴药之堆砌 试问何能复脉 何以治 心中憺憺大动 此例固有真阴枯竭之一面 更不能忽略心阳不振之一面 心阳不振则心动悸而脉结代 非桂枝无以温壮心阳而复脉 故于方中用大量之地 冬 胶 草 而参 桂仅用十克 不至过于雄烈 于阴血无伤也 正如 血证论 说得好 桂枝入心化气 变化而赤 然桂性辛烈能伤血 故重使生地 麦冬 芝麻以清润 使桂枝雄烈之气变为柔和 服一剂视情况再作进退 次日见其唇焦稍解 方再加十克桂枝 又患者第一天泻五次 第二天泻三次 是地 冬 麻仁润下之性使然 不得已第三天以茯苓易地黄 去麻仁 减麦冬 免地 冬润下又再伤津液 增西洋参 五味子 姑作救津之用 此患者经此一役后 至12月15日 其女儿又来电说她声音嘶哑 我即往视之 听其诉说声音嘶哑外 咽喉又干又痛 察其舌虽非如上次舌干光红 唇干焦开裂 但红而少苔 金匮 火逆上气 咽喉不利 止逆下气者 麦门冬汤主之 即以原方麦冬用60克 两剂声开 前后共进八剂而痊又过一月 2012年1月20日 数天前发热后 忽意识模糊 胡言乱语 烦躁 夜不眠 舌更红而少苔 如剥油猪腰 舌边溃疡 主管西医谓是脑缺氧 疑脑梗塞 此 心中烦 不得卧 乃真阴亏损 壮火复炽 元神不守 即以黄莲阿胶鸡子黄汤 五剂而诸证悉除又三月 2012年月31日 家属又来电说今日突然又语言表达障碍 间有乱语 CT报告说是 脑梗塞 又往视之 见其心中了了但不能表达 儿女亲朋名字均叫不出 写一首唐诗给她读 却认不出字 心情十分焦躁 舌象又是略红少苔 金匮 防已地黄汤 治病如狂状 妄行 独语不休 无寒热 其脉浮 遂仿风引汤法合防己地黄汤 生地用120克 并重用金石介类 三剂 服药后 其女儿来电说已可以讲出子女名字 能与来访者对答如常综观四次战役 均围绕阴虚两字 但用方各异 假如只论阴虚阳虚 用药漫无边际 方不对证 效必不应 诚如徐灵胎说 今则以古圣之法为卑鄙不足道 又不能指出病名 惟以阳虚阴虚肝气肾弱等套语概之 是终属无功的 案三 我在前面提到 心动悸 而又出现 脉结代 炙甘草汤是无可替代之方 大多数情况是如此但此例 脉结代 心动悸 以炙甘草汤不效 改真武汤取效 可见 脉结代 心动悸 虽是阴阳气血俱不足 但仍有偏胜之别方中七分阴药三分阳药 足见以阴虚为主 而此例气短乏力 眩晕汗出 下肢觉冷 舌淡不渴则是偏于阳气不足 故而炙甘草汤投之不应曹颖甫有一医案 下利不止 日二三十行 脉来至止无定数 用附子理中合炙甘草汤去麻仁 可见 方证对应 辨证论治 是使用经方的灵魂 案四 此例 脉结代 心动悸 以炙甘草汤已然有效 但服后怕肥胖 且突出胸口阵痛 故改用桂枝甘草汤以善后 仲景桂枝甘草汤原是桂枝四两 约今55g 60g 顿服 此例原脉结代今仅胸口阵痛 但发无定时 故改日服六次 每次实仅15g 案五 此证实肺叶切除术后 元气大伤 未能代偿 金匮 血痹虚劳病脉证并治 附方 千金翼 炙甘草汤治虚劳不足 汗出而闷 脉结悸 此例虽非 脉结代 心动悸 显见此方是调补气血阴阳的良方 所以唐容川认为 此方为补血之大剂 真补血之第一方 未可轻议加减也