驾驶员错误和缺乏训练造成飞机坠毁.doc

驾驶员错误和缺乏训练造成飞机坠毁1994年12月13日，美国亚美利加鹰航空公司一架超喷气流31飞机，在向罗利一达勒姆国际机场进近时坠毁在距机场5.6公里处，飞机断成两截，机上共有20人，其中正副驾驶员和13名旅客死亡，5名旅客幸免于难。美国国家运输安全委员会（NTSB）的调查结论是驾驶员错误和缺乏训练造成了超喷气流31飞机坠毁。机长错误地以为一台发动机故障是造成飞机坠毁的根本原因，机长随后没有按照规定的单发进近程序进近，进场失败和改出失速状态失败也是造成飞机坠毁的因素。执行3379航班飞行任务的超喷气流31飞机，开始向罗利一达勒姆国际机场5L跑道进近时的速度是155海里/小时。为了降低进近速度，机长把两台发动机的操纵手柄都收到了空中慢车位置或最小功率位置。当副驾驶把两个螺旋桨手柄都推到小桨距位置，即：100%rpm位置时，左发动机点火信号灯暂时照亮。调查人员确定，信号灯是被TPE33112发动机的负转矩传感系统导致的暂短负转距状态触发而照亮的。当两个螺旋桨手柄前推时，转矩降到负转矩传感系统灵敏阈以下，这样信号灯就被触发而照亮。左发动机点火信号灯暂时照亮之后，由于机长错误地以为左发动机已经发生故障而作出了错误的反应。副驾驶对空中慢车状态下点火信号灯照亮也不知所措。实际上左发动机运转正常。国家运输安全委员会说，驾驶舱录音机录下的声音经过声谱分析后证明，飞机撞地之前，两台发动机的螺旋桨都在或接近97%100%rpm。国家运输安全委员会认定，在对超喷气流31飞机驾驶员进行训练时，亚美利加鹰航空公司没有就发动机操纵手柄处于空中慢车位置时怎样识别发动机故障进行充分训练。亚美利加鹰航空公司只是基本上教给驾驶员怎样把点火信号灯和发动机故障联系起来，但是没有按照飞机制造厂商的要求向驾驶员教授在一台发动机工作情况下，进场失败后怎样推两台发动机的操纵手柄。在对点火指示灯仍然感到迷惑不解的情况下，机长决定实施一台发动机进场失败程序并要求使用最大功率，正副驾驶员都没有读或完成单发进场失败检查单。在襟翼保持20度的情况下，当超喷气流31飞机开始进入平飞时空速迅速降低，而且飞机还向左偏离仪表着陆航向信标台。在飞机空速下降到大约119海里/小时时，两个失速报警喇叭中的一个喇叭开始发出警告。当飞机空速继续下降时，副驾驶催促机长说压机头，压机头，压机头，但遗憾的是机长没有压机头。当飞机推动控制时，副驾驶说：耽误维持控制飞行就失去了避免发生事故的机会。在飞机的空速下降到大约111海里/小时时，两个失速报警喇叭都发出警告，而且飞机的失速预警振杆器也开始报警。数据分析表明，当时超喷气流31飞机略高于下滑道，并开始迅速下降高度。在飞机撞树之前，飞机继续向左转，同时下降到略低于下滑道的高度。飞机飞行数据记录器记录的数据表明，飞机撞地前的下降率超过1万英尺/分钟。超喷气流31飞机的机长迈克尔希利斯共计飞行3499小时，其中作为亚美利加鹰航空公司驾驶员已飞行1350小时，在超喷气流31飞机上已飞行457小时。副驾驶马修赛勒也已飞行了3452小时，其中在超喷气流31飞机上已飞行677小时。美国国家运输安全委员会在完成这起超喷气流31飞机附毁事故调查之后，向美国联帮航空局提出以下两点建议：1）鼓励大航空公司和地区航空公司对驾驶员进行怎样识别在降低速度时出现的发动机故障和出现发动机故障时应采取什么措施的训练。2）重新审查联邦航空局对亚美利加鹰航空公司和地区航空公司的监察职能。第 3 页 共 3 页