儿童及成人支气管哮喘指南ppt课件

1,儿童及成人支气管哮喘、难治性哮喘指南与专家共识,2,3,一、定义及临床表型,三、诊断与临床评估,四、常用药物简介,五、哮喘的治疗,内容,二、病因及发病机制,4,（一）定义,哮喘,是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,为采用包括吸人性激素和长效2 受体激动剂两种或更多种的控制药物， 规范治疗至少6 个月仍不能达到良好控制的哮喘。其核心是强调“难治性”。,哮喘,5,激素依赖性/ 抵抗性哮喘,持续的气流受限气流受限的可逆性差对激素治疗反应差，表现出不同程度的激素抵抗，需要长期依赖大剂量吸入激素，甚至是口服激素,致死性哮喘,尽管这类患者在使用“适当”的治疗方法，但仍会发生致命或濒死的哮喘发作,临床表型,脆性哮喘,型：尽管大剂量吸入激素治疗， PEF仍然呈大幅度的波动和反复哮喘发作,型：是在哮喘控制良好的情况下，突然发生致死性的哮喘发作,（二）难治性哮喘的临床表型,6,多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失,早期一过性喘息,主要表现为与急性呼吸道病毒感染（2岁与HRV相关）相关的反复喘息，无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍有症状,早期起病的持续性喘息,这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征,迟发性喘息/哮喘,（三）5岁以下儿童喘息的临床表型,7,一、定义及临床表型,三、诊断与临床评估,四、常用药物简介,五、哮喘的治疗,内容,二、病因及发病机制,8,宿主因素 遗传因素 特应性 气道高反应性 性别 人种/种族,促发因素 感染 气候改变 环境污染 精神因素 运动 药物 月经、妊娠等生理因素 围生期胎儿的环境,变应原 尘螨 职业性变应原 药物及食物添加剂,（一）导致哮喘发生的病因,9,（二）哮喘的发病机制,发病机制 : 免疫-炎症机制、神经机制、气道高反应性及其相互作用与哮喘发病密切相关。,10,抗原,激活T细胞,产生白介素,激活B淋巴细胞,特异性IgE,结合,嗜酸细胞 肥大细胞 IgE抗体,哮喘,合成释放介质,结合,1、免疫-炎症机制,11,2、气道高反应性 （airway hyperresponsiveness, AHR）,气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。 AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征。 出现AHR并非都是支气管哮喘,12,多种炎症介质 炎性细胞 细胞因子,气道上皮及上皮 下神精末梢损害,变应原刺激,基因调控,神经因素,气道高反应,13,被认为是哮喘发病的重要环节。 支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有-肾上腺素能神经的反应性增加。,3、神经机制,14,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,哮喘发病机制示意图,15,一、定义及临床表型,三、诊断与临床评估,四、常用药物简介,五、哮喘的治疗,内容,二、病因及发病机制,16,2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关,（一）诊断标准,3、上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解,诊断标准,4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽,5、临床表现不典型者，应至少具备以下1 项试验(+)： (1) 支气管激发试验或运动激发试验(+) ； (2) 成人：支气管舒张试验(+) ：FEV1 增加12%，且FEV1 增加绝对值 200 ml；儿童：支气管舒张试验(+) ：吸入2受体激动剂15秒FEV1增加12%；抗哮喘治疗治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后， FEV1 增加12%；(3) 呼气流量峰值(PEF) 日变异率 20%,符合1 4 条或4、5 条者，可以诊断为哮喘,17,（二）难治性哮喘的诊断标准,(1)符合我国哮喘防治指南中哮喘的诊断标准,(3)按照我国哮喘防治指南，采用第4 级治疗方案，即两种或两种以上控制性药物规范治疗和管理6 个月以上，尚不能达到理想控制,符合以上3 条标准的患者, 可诊断为难治性哮喘,18,多于每月1次的频繁发作性喘息,非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽,喘息症状持续至3岁以后,（三）5岁以下儿童喘息的评估,活动诱发的咳嗽或喘息,高度提示哮喘的诊断,19,(1)有食物变应原致敏的依据 (2)外周血嗜酸性粒细胞4 (3)与感冒无关的喘息,主要危险因素,次要危险因素,(1)父母有哮喘病史 (2)经医生诊断为特应性皮炎 (3)有吸入变应原致敏的依据,哮喘预测指数：在过去1年喘息4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。 如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。,20,排除其他原因引起的慢性咳嗽,个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性,支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测12周)20,咳嗽持续4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主,抗哮喘药物诊断性治疗有效,临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效,诊断依据,1,2,3,4,5,6,14项为诊断基本条件,（三）儿童咳嗽变异性哮喘(CVA) 的诊断,21,突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重,每周（儿童：近3个月）均不同频度和( 或) 不同程度地出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状,经过治疗或未经治疗症状、体征消失, 肺功能恢复到急性发作前水平, 并维持3 个月以上,急性发作期,慢性 持续期,临床缓解期,（四）哮喘分期,哮喘分期,22,主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断,用于评估已规范治疗的哮喘患者是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整，以达到并维持哮喘控制,急性发作起病缓急和病情轻重不一病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗,病情严重程度分级,控制水平分级,急性发作时的分级,哮喘分级,（五）哮喘分级,23,表1 成人哮喘严重程度分级,24,表2 儿童哮喘严重程度分级（5岁）,25,表3 儿童哮喘严重程度分级（5岁）,26,表4 哮喘控制水平分级,27,表5 哮喘急性发作严重度分级,28,表5 哮喘急性发作严重度分级（续）,29,1肺功能检测：测定气道反应性和PEF 日内变异率有助于确诊哮喘,2过敏状态检测：变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定,3、气道无创炎症指标检测：痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮水平等,（六）相关诊断试验,30,一、定义及临床表型,三、诊断与临床评估,四、常用药物简介,五、哮喘的治疗,内容,二、病因及发病机制,31,哮喘常用药物,吸入糖皮质激素（ICS）：二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松白三烯调节剂：LTRA长效2-受体激动剂（LABA）沙美特罗、福莫特罗 缓释茶碱 ：茶碱、氨茶碱抗过敏：色苷酸钠、酮替芬抗IgE抗体,速效吸入2-受体激动剂(SABA)：沙丁胺醇、特布他林 全身型糖皮质激素：甲泼尼龙、氢化可的松 长效吸入抗胆碱药物(LAMA)：噻托溴铵 短效抗胆碱能药物（SAMA）：异丙托溴铵 短效茶碱,控制药物,缓解药物,32,（一）长期控制药物,ICS是哮喘长期控制的首选药物。 优势： 局部抗炎作用强：通过吸入过程给药，直接作用于呼吸道 全身不良反应小：进入消化道和呼吸道进入血液循环的大部分被肝脏灭活；长期研究未显示低剂量吸入激素治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑垂体肾上腺轴有明显的抑制作用 注意： 吸烟可降低激素的效果，故吸烟患者需戒烟并予较高剂量的的吸入激素。 可出现声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染等不良反应。预防措施：吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸人剂等。,1、吸入激素 （Inhaled corticosteriod, ICS）,33,表6 常用ICS的估计等效剂量,34,2、白三烯调节剂,分类：LTRA(孟鲁司特、扎鲁司特)和5-脂氧化酶抑制剂 作用机制：抑制气道平滑肌中的白三烯活性，并预防和抑制白三烯导致的致炎和致喘作用 特点 除吸入激素外唯一可单用的长效控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗药物 适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘及伴过敏性鼻炎的患者 中重度哮喘：与ICS联用可减少ICS用量并提高其疗效 耐受性好，副作用少，服用方便 用量（孟鲁司特钠片）： 25岁，4mg，每日1次 614岁，5mg，每日1次 15岁，10mg，每日1次,35,3、长效2受体激动剂(Long-acting beta(2)-agonists, LABA),作用机制：兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离Ca2+减少，从而舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等，缓解哮喘症状 。 分类：,36,LABA特点： 分子结构中有较长侧链，舒张支气管作用可维持12h以上 与ICS合用具有协同抗炎平喘作用，获得相当于加倍ICS剂量时的疗效，减少大剂量ICS的不良反应（舒利迭、信必可） 适用于中重度哮喘；不可单独用药 对于5岁以下儿童安全性和有效性资料有限,37,作用机制：茶碱类药物的作用机制为抑制磷酸二酯酶，而舒张支气管平滑肌的作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用；低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。 缓释茶碱： 口服控(缓)释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持1224 h，尤适用于夜间哮喘症状的控制 不适用于哮喘持续状态或急性支气管痉挛发作的患者 过敏的患者，活动性消化溃疡和未经控制的惊厥性疾病患者禁用,4、（缓释）茶碱,38,6抗IgE抗体 应用于血清IgE水平增高的哮喘患者，但由于价格昂贵，缺乏远期疗效及安全性，使其临床应用受到限制。 7抗过敏药物 如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬、色苷酸钠等对哮喘的治疗作用有限，但对伴有具有变应性鼻炎和湿疹等明显特应症体质者，可以有助于哮喘的控制。 8变应原特异性免疫治疗(SIT) 对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免接触变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗。,其他,39,（二）缓解药物,1、短效2受体激动剂(Short-acting beta(2)-agonists, SABA),吸入给药： 包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液 目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂，是缓解哮喘急性症状的首选药物 。 应按需使用，不宜长期单一使用，可导致受体下调；也不宜过量使用，会加重不良反应。,40,口服给药： 常用的有沙丁胺醇、特布他林片等，用于轻、中度持续发作的 患者，尤其是无法吸人的年幼儿童。,静脉给药： 适用于对持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者 应特别注意心血管系统不良反应,41,2、全身型糖皮质激素,(1) (2) (3) (4),口服给药适用于中度发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗；严重急性哮喘发作时，可予静脉给药。 一般使用半衰期较短的激素，地塞米松不宜作为首选药物（长效、抑制、起效慢）。 全身用糖皮质激素如连续使用10d以上者，不宜骤然停药，应减量维持，以免复发。 不良反应较多，对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者，全身给予激素治疗时应慎重并应密切随访。,42,全身用激素的用法用量,43,包括：异丙托溴铵(SAMA)、噻托溴铵(LAMA) 作用机制：阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管 作用特点： 作用比2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少 与2-受体激动剂联合应用具有协同、互补作用 对有吸烟史的老年哮喘患者、夜间哮喘及痰多患儿较为适宜，但对妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺肥大的患者应慎用,4、吸入抗胆碱药物,44,4、短效茶碱,作用特点： 茶碱的“治疗窗”窄， 毒性反应相对较大，一般不作为首选用药，适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘 有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速 影响茶碱代谢的因素多，如发热性疾病、妊娠，抗结核治疗可以降低茶碱的血药浓度；而喹诺酮类、大环内酯类等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，增加茶碱的毒性作用,45,短效茶碱的用法用量,46,临床常用抗哮喘药物,47,一、定义及临床表型,三、诊断与临床评估,四、常用药物简介,五、哮喘的治疗,内容,二、病因及发病机制,48,预防哮喘急性发作,预防哮喘导致的死亡,避免因哮喘药物治疗导致的不良反应,达到并维持症状的控制,使肺功能水平尽量接近正常,维持正常活动，包括运动能力,治疗目标,1,2,3,4,5,6,（一）哮喘的治疗目标,49,(1) 急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗,(2) 慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理,注重药物治疗和非药物治疗相结合,哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则,（二）防治原则,50,(1) 根据年龄分为5岁以下、5岁以上儿童及成人哮喘的长期治疗方案 (2) 长期治疗方案分为5级，从第2-5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案 (3)每13个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。 (4)哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。 (5) 根据病情按需使用缓解药物：SABA或SABA+LAMA(SAMA),（三）长期治疗方案,51,成人哮喘长期治疗方案,52,减量方案,控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案： (1) 单独使用中至高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50%； (2) 单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药； (3) 联合吸入激素和LABA的患者，将吸入激素剂量减少约50%，仍继续使用LABA联合治疗。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。 若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。,53,短效吸入 2-激动剂,PRN,选用下列一种 (1)中高剂量ICS/LABA +LTRA和(或）缓释茶碱+口服最小剂量的糖皮质皮素 (2)中高剂量ICS/LABA +LTRA和(或)缓释茶碱 12岁可加抗IgE治疗,按需使用SABA,哮喘防治教育、环境控制,第2级,第3级,第4级,第5级,降级 治疗级别 升级,第1级,哮喘防治教育、环境控制,按需使用SABA,一般不需要控制药物,5岁儿童的长期治疗方案,注：任何年龄都不应将LABA作为单药治疗,54,5岁以下儿童的长期治疗方案,短效吸入 2-激动剂,PRN,选用下列一种 (1)高剂量ICS +LTRA+口服最小剂量的糖皮质皮素 (2)高剂量ICS+LABA +口服最小剂量的糖皮质皮素,按需使用SABA,哮喘防治教育、环境控制,第2级,第3级,第4级,第5级,降级 治疗级别 升级,第1级,哮喘防治教育、环境控制,按需使用SABA,一般不需要控制药物,55,对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗。 如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA)。 口服缓释茶碱在5岁以下儿童哮喘长期治疗中具有一定疗效，临床不应完全摒弃该药的使用，但是茶碱的疗效不如低剂量ICS，而不良反应却更显著。 LABA或联合制剂尚未在5岁以下儿童中进行充分的研究。,56,哮喘急性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。 治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。,（四）急性发作期治疗,57,对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，包括： （1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史 （2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊； （3）正在使用或最近刚刚停用口服激素； （4）目前未使用吸入激素； （5）过分依赖速效2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者； （6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂； （7）有对哮喘治疗计划不依从的历史。,58,初始病情评估 病史、体格与辅助检查（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率）、检查结果（PEF或FEV1、血氧饱和度、危重患儿动脉血气分析）,吸入SABA，通常采用雾化途径，每20min吸入一个剂量，共1h 吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%） 若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身糖皮质激素 禁用镇静剂,再次病情评估 必要时再次体检并检测PEF、血氧饱和度等,中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60-80% 体检：中度症状、辅助呼吸肌活动和(儿童: 三凹征） 治疗：氧疗；每60min（儿童: 1-4h) 联合雾化吸入SABA和抗胆碱能药物；考虑使用糖皮质激素；若病情有改善，持续治疗1-3h,严重发作 成人：具有濒于致死性哮喘的高危因素 病史：高危患者 体检：静息时症状严重，“三凹征”；PEF预计值或个人最佳值的60% 初始治疗无改善 治疗：联合雾化吸入SABA和抗胆碱能药物；氧疗；全身使用糖皮质激素；考虑静脉使用茶碱类药物；考虑静脉使用2受体激动剂；考虑静脉使用镁剂,成人：1-2h后再次及评估,哮喘急性发作医院内处理流程图,59,疗效良好 末次治疗后疗效维持60min 体检：正常 PEF70%预计值 没有呼吸窘迫 血氧饱和度90%（儿童95%）,1-2h内疗效不完全 病史：高危患者 查体：轻-中度体征 PEF70%预计值或个人最佳值 血氧饱和度没有改善,1h内疗效差 病史：高危患者 查体：症状严重，嗜睡、意识模糊 PEF45mmHg PaO260mmHg（吸空气时）,（成人）出院标准： PEF预计值或个人最价值的60% 口服或吸入药物维持,住院治疗 雾化吸入SABA、抗胆碱能药物 全身使用糖皮质激素 氧疗 可考虑静脉使用茶碱类药物 监测PEF、氧饱和度、脉搏、血茶碱浓度,入住重症监护病房 （儿童：每1-4h或持续）雾化吸入SABA、抗胆碱能药物 静脉使用糖皮质激素 考虑静脉使用2受体激动剂 考虑静脉使用茶碱类药物 氧疗 必要时进行气管插管和机械通气,回家处理 继续吸入2受体激动剂 必要时口服糖皮质激素 患者教育 正确服用药物；检查活动计划；密切进行医学随访,定期评估,缓解,无改善 （6-12h）,缓解,60,（五）临床缓解期的处理,1坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记2注意有无哮喘发作先兆，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。 3病情缓解后应继续使用长期控制药物。 4每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。 5根据患者具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。 6并存疾病治疗：7080哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。,61,哮喘虽然不能治愈，但可以有效控制,有效的哮喘管理包括教育、肺功能检查、环境因素的控制和药物治疗,推荐进行阶梯治疗，其目的是通过尽可能少的药物达到治疗目标,除轻度哮喘外，抑制气道炎症比单纯治疗急性支气管痉挛对于哮喘控制更加有效,小结,