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1,TCD发泡实验在神经系统疾病中 应用的病例分享,2,男患，19岁，头痛、头部不适两个月，门诊 做头MRI检查，发现多发点状异常信号,3, 当时考虑不除外脑囊虫，到农大给予抗囊 虫治疗，用药两个月后，复查头MRI, 医生 觉得不像脑囊虫，故到我院就诊 TCD+发泡实验,4,描述：Valsava动作后3秒，可见2030个微栓子信号出现 诊断：发泡实验阳性，支持右向左分流,5,经胸骨超声心动图,6,经食道超声心动图,7,详细询问病史，有先兆的偏头痛, 头痛部位不恒定，有时左侧痛，有时右侧，伴恶 心呕吐。发作前眼前有水波纹、闪光点，大约痛 数小时1天后缓解。寒冷、打篮球后发作。从 13-14岁开始发作，每年2-3次 两个月前因头痛做头MRI检查，发现头部多发点,状异常信号, 诊断：考虑是反常性栓塞和典型偏头痛发作,8,1 什么是先天性卵圆孔未闭(PFO)？ 2 PFO引起头痛、卒中的原理是什么？ 3 mpTCD是诊断脑血管疾病的，为什么能诊 断PFO-发泡实验的原理是什么？ 4 患者为什么不直接做心脏超声检查诊断心脏 的疾病？-TCD与TTE、TEE的敏感性、特 异性？,9,什么是PFO, 出生前，卵圆孔作为一个生理通道使血液从右心房流 入左心房，维持胎儿血液循环 卵圆孔一般在生后第1年内闭合，若大于3岁的幼儿卵 圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭 成年人中约有2025的卵圆孔不完全闭合，留下 很小的裂隙，称卵圆孔未闭（Patent Foramen Ovale， PFO） 原发隔与继发隔未能正常自然粘连融合，在两者间残 存的裂隙样异常通道，类似一功能性瓣膜，当右房压 高于左房压时左侧薄弱的原发隔被推开，即出现右向 左分流,10,11,PFO与头痛, Anzola 等通过TCD 注射超声造影剂发现，有先兆 的偏头痛患者（113 例）中48%存在PFO 有先兆偏头痛病人存在PFO的机会是非偏头痛病人 的3倍 卵圆孔未闭导致偏头痛的发病机制： 1. 深呼吸、咳嗽时等状况下未闭合的卵圆孔开放，静脉系统微小血栓经卵圆孔进入体循环引起脑部栓塞 2. 某些可能引起偏头痛症状并通常应于肺循环代谢降解的神经体液物质，未经降解直接由未闭合的卵圆孔进入体循环,12,PFO与卒中, 45岁以下的卒中病人有31%原因不明、45-70岁的卒中原因不明的占23%、70岁以上占 21%。 不明原因的卒中病人存在大PFO的机率为与 非卒中人群的12倍 机制：反常性栓塞是潜在的体循环和肺循环的交通，也就是说肺循环的物质可以不经过肺，就可以进入体循环,13,PFO检测方法, 经胸骨超声 经食道超声 心腔内超声 TCD 核磁,14,TCD诊断PFO的原理, TCD是可以诊断PFO和其他右向左分流的技术 从肘静脉注射激活的盐水，并且用TCD进行颅内栓子检 测，将会出现如下情况： 1.如果不存在肺循环到体循环的直接通路，那么TCD 将在规定时间内（1020秒）探测不到栓子 2. 如果存在上述通路，通过TCD的栓子检测可以看到栓子信号 3. 由于在Valsava动作中，右房压力升高，未闭的卵圆孔可以扩张达到最大，可以提高阳性率 4. 一般认为，在TCD的检测中栓子出现越多，则PFO 越大,15,16,17,TCD检查时右向左分流分级,计数安静状态下或/和Valsalva 动作后20s 内的一过 性高信号（HITS），分为6级： grade 0=0 embolic tracks (ETs), grade I=110 ETs, grade II=1130 ETs, grade III=31100 ETs, grade IV=101300 ETs, grade V 300 ETs 小分流（I、II）,较大分流（III- V ）,18,国外近期的一项TCD与TEE对比研究, 国外最近对100个病例进行了研究，将多通道的 TCD联合多媒体分析技术的检查仪（PMD100 System）和经胸超声(TTE)、经食道超声（TEE） 诊断PFO进行对照研究，还与常规的单通道TCD 进行比较 结果如下：,从而证实，该系统对PFO的诊断准确率最高,19,分析TCD诊断阳性率高的原因, TEE是目前诊断PFO和其他右向左分流的最公认 的方法。目前，临床医生把TEE当作是金标准 然而： 1. 检查过程不舒服 2. TEE检查时，患者咽部插管，难于完成 Valsava动作 3. TEE还要求检查者是一个熟练的专家 所以PMD100系统可检查出其他检查可能漏掉的 PFO,20,2010年新发表的PFO文献, TCD与心腔内超声对比研究，也得出心腔 内超声对34%的患者评估过低的结论 JACC Cardiovasc Imaging. 2010 Apr;3(4):343-8 如果经cTCD监测的颅内栓子特征符合“9的 原则”（微栓子数目多余9个并且首个微栓子出现的潜伏时间少于9秒），那么这个经 cTCD诊断的PFO可被cTEE确诊,Journal of the Neurological Sciences 293 (2010) 106109,看一个发泡实验诊 断的典型病例,21,女性，27岁，头痛, 头痛15年，近日加重就诊 头痛位置不固定，有时左侧，有时右侧， 之前眼前有闪光，20分钟左右闪光散开，在 闪光对侧头痛发作，大约一天左右缓解。 伴恶心呕吐。从12岁左右开始，最初每年2 3次，近年增多，最近一个月发作了45 次。,22,正常呼吸时8秒可见微栓子信号出现1020个 VALSAVA动作后1秒可见微栓子信号出现: 雨帘状 发泡试验阳性-支持先天性卵圆孔未闭（永久型）,23,24,经食道超声心动图,PFO诊断明确后，该如何治疗呢？,25,如何治疗PFO, 避免激发动作：增加胸腔压力的动作-咳嗽、大哭、唱歌 、排便困难时、潜水、寒冷、剧烈运动 目前卵圆孔未闭的治疗 抗血小板、抗凝、经皮封堵术、外科手术治疗 对PFO是否应关闭或用药物治疗,医学界存在争论 目前认为PFO合并脑卒中的患者存在高危因素(较大的右向 左分流、静息时右向左分流、复发性脑卒中、合并房间隔 瘤等)时,应闭合PFO,26,27,TCD发泡实验的适应症,1. 卒中、TIA、无症状脑梗死的患者，并且 无明显头、颈动脉疾病，无易形成栓塞的 心律失常 2. 偏头痛特别是有先兆偏头痛患者 3. 不明原因的晕厥患者 4. 减压病患者、潜水员或航天员上岗前检查。,28,PFO的结语,偏头痛和缺血性卒中因为存在共同的发病 机制，因此对偏头痛患者一定要注意PFO的 检查 TCD对PFO的检查敏感，价格便宜，应作为 PFO筛查的首选手段,
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