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1,胆囊隆起性病变的超声诊断,需说明,胆囊隆起性病变专指超声所显示的胆囊壁增厚或隆起的软组织病变一 定义:为胆囊内附壁性良性或恶性小的赘生性或肿瘤样病变.二 分类小塚负雄按胆囊隆起性病变的病理组织特点分五类:1.胆固醇息肉 2.炎性息肉 3.增生 4.腺瘤 5.腺癌,2,Chistensen从病理组织学分类,除恶性的腺癌外,分为两类,3,三 各类特征,(一)胆固醇沉着症 1.病理及临床: 由于胆固醇代谢的局部紊乱,造成胆汁中胆固醇含量增高,而沉积于胆囊粘膜固有层的巨噬细胞内,逐渐形成了向粘膜表面突出的黄色小结节,故称之胆固醇沉着症. 分弥漫型和限制型两种,以后者多见,呈息肉样改变,故又称胆固醇息肉,为最常见的胆囊瘤样病变. 临床表现与慢性胆囊炎及胆囊结石相似.,4,声像图特征:,(1)弥漫型:又称草莓样胆囊,胆囊壁弥漫性增厚,回声显著增强,不均匀,伴有囊壁的多发彗星尾征,此型少见. (2)局限型(息肉样) a.一般为多发,以胆囊体多见. b.体积小,最大直径多小于10mm. c.形态多呈颗粒状,有蒂或基底较窄. d.内部呈强回声或中等回声,后方无声影. 附:炎性息肉声像图与其内部回声相同,唯其内部回声稍低,且常合并有慢性胆囊炎的征象,多为单发.,5,(二)胆囊腺肌增生症,1.病理与临床: 本症为胆囊壁的一种非炎性也非肿瘤性的良性病变. 病理表现为囊壁增厚,可达正常的35倍,囊腔缩小,粘膜上皮增生,罗阿氏窦增多和肌层增厚. 根据病变范围不同分为三型:广泛型,节段型和局限型.其中以局限型较多见,常发生于胆囊底部,呈肿块样增厚. 本病好发于女性(成年),症状不明显,可有饭后右上腹不适.,6,2.声像图特征:,a.胆囊壁增厚,可呈以上三型 b.增厚的壁内有小透声区. c.其内因合并有胆固醇结晶或小结石而引起的强回声斑点及.慧星尾征为本病重要特征. d.局限型以底部为多见.,7,(三)腺瘤,1.病理及临床: 病理上分为单纯性腺瘤和乳头状腺瘤,体积较小,呈圆形或乳头状,偶有蒂,有恶变倾向,一般认为为癌前病变. 临床上大多无症状,但常伴有慢性胆囊炎,结石.可出现右上腹不适,厌油腻等症状. 2.声像图特征: (1)形态呈乳头状或分叶状,有蒂或基底较宽. (2)内部多为强回声,但无声影. (3)体积稍大,最大d10mm. (4)单发或多发,常为单发性,胆囊底部多见.,8,(四)腺癌(小结节型),1.临床及病理(见下篇胆囊癌) 2.声像图特征: (1)形态呈圆球形或不规则突起型,基底宽或该处胆囊壁模糊,中断. (2)内部多呈不均匀的混合回声. (3)体积较大,一般大于20mm. (4)多呈单发性,以颈体部多见. (5)常合并有胆囊结石回声. 与其他非隆起性病变的鉴别主要有: (1)胆囊结石(2)干涸的胆汁,胆泥球(3)胆囊壁折叠的回声(4)伪回声等.,9,胆囊内隆起性病变的鉴别,10,*胆囊息肉病变与结石的超声鉴别要点是什么?,11,*第四届胆道外科学会提出了PLG恶变的四项指标,1.单发病变 2.直径超过10mm 3.基底宽而无蒂者 4.增长趋势者以上四项指标也应成为PLG的手术指征 摘自 曲欣等 胆囊隆起样病变64例分析,中国实用外科杂志,1997;17(4):238,12,胆囊癌的超声诊断,原发性胆囊癌是一种恶性程度较高的肿瘤,由于早期缺乏特异症状和体积,诊断往往被延误,超声能直接显示胆囊壁的增厚,囊腔肿块以及肝脏和淋巴结转移灶,显著地提高了胆囊癌的临床诊断水平. 一,病理: 胆囊癌大多数为腺癌,偶见鳞癌,前者占约7090%,后者仅占10%左右. 腺癌又可分为浸润型(硬化型),粘液型(胶质癌)乳头状腺癌三种 胆囊癌形态不一,多数为浸润性的硬性癌,胆囊壁明显增厚或厚薄不均,高低不平.亦可浸润临近组织. 乳头状癌较少见,可能从乳头状瘤或息肉恶变而来,癌肿突入胆囊腔;影响胆囊排空,可单发或多发,到后期,胆囊腔消失,完全为巨大的肿瘤所取代.胆囊癌常直接侵犯肝脏,肝门受侵或有转移淋巴结时,可引起阻塞性黄疸,胆囊管阻塞时可引起胆囊明显增大,壁变薄,引起积液,继发感染引起积脓. 约70%的胆囊癌同时合并胆结石.,13,(二)临床表现,胆囊癌多伴有慢性胆囊炎和胆结石病史,晚期则产生显著症状,右上腹持续性隐病,食欲不振,恶心,呕吐,晚期出现黄疸并持续进行性加深,伴有发热,腹水等. 体征有肝脏肿大,右季肋部可扪及无痛性肿物.,14,三 辅助检查,1.腹腔镜检查和镜下胆囊穿刺造影对诊断有一定帮助. 2.CT检查可显示胆囊肿大,团块和结石影.,15,四,超声检查特征:,(一)胆囊癌声像图根据不同的癌变特点和不同的发展阶段可分为五种类型: I型:小结节型 II型蕈块型 III型后壁型 IV型:混合型 V型 实块型 各型超声特征: I型:小结节型:为胆囊癌的早期表现. 1.病灶一般较小,约12.5cm左右. 2.典型的呈乳头状中等回声,团块自囊壁向囊腔内突起, 3.基底较宽,表面不平整. 4.好发于胆囊颈部. 5.合并多量结石时易漏诊.,16,II型:蕈块型: 1.基底宽而边缘不整齐的 块状肿块突入胆囊腔. 2.呈弱回声或中等回声. 3.常见多发,可连成一片. 4.单发 的病灶以乳头状为基本图像. 5.在肿块周边可见胆泥形成的点状回声. III型:后壁型: 1.胆囊壁呈现不均匀增厚,可以呈局限型或弥漫型. 2.弥漫型往往以颈部,体部增厚更显著,17,3.内壁线多不规则,呈不规则锯齿状改变. 4.早期与慢性胆囊炎所致的囊壁增厚不易区别. IV型:混合型: 1.胆囊壁显示不规则增厚 2.伴有乳头状或蕈块状突起物,突入胆囊腔,即蕈块型和厚壁型的混合表现,此型较多见.,18,V型:实块型: 1.胆囊肿大,正常液性腔消失,呈现为一个弱回声或回声粗糙而不均匀的实性肿块. 2.有的胆囊腔内充满不均质斑点状回声,其内有结石时可见结石的强回声团伴声影. 3.因肿块浸润肝脏,使肝脏和胆囊之间的强回声光带被破坏,准哦南端甚至消失. 4.癌肿侵犯周围组织和肠袢时,则胆囊轮廓显示不清.,19,(二)胆囊癌易侵犯肝脏且较早即有转移征象,超声诊断间接特征有: 1.肝门部胆管阻塞,肝内胆管扩张. 2.肝实质手侵和肝内有转移灶. 3.胆囊颈部和胰头部淋巴结肿大.,20,(三)鉴别诊断: 需与胆囊癌鉴别的病变主要分两类: 1.一类是胆囊壁本身良性病变形成的增厚或隆起性病变,如:慢性胆囊炎,腺肌增生症,良性腺瘤,息肉等.(1)慢性胆囊炎多属均匀性增厚,内壁较规则,厚度不如癌显著,(2)腺肌增生症在壁内显示为小囊状结构为其特征.(3)息肉一般d1cm,21,2.另一类是囊腔内回声性病变形成的肿块伪像:如:无回声或声影不明显的堆积状泥沙样结石,陈旧性的稠厚胆汁团或脓团,凝血块等. 这些异物与胆囊壁有明显分界线,且改变体位可移动,易于作出鉴别. 胆囊癌诊断的假阴性主要发生于癌肿而导致漏诊,22,(四)胆囊癌CDFI表现:,1.胆囊壁和肿块内可探及丰富的高速低阻动脉血流信号,RI多0.40 2.炎症所致的胆囊壁增厚,较稍探及动脉血流信号,并且速度较低. #1.胆囊癌需要哪两类声像图相鉴别? #2.胆囊癌的主要超声类型及声像图表现是什么?,23,
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