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诊断病理学的基本问题,1,诊断病理学的本质是诊断与鉴别诊断，是什么疾病但不是什么疾病的问题,2,基本问题,是炎症性疾病还是肿瘤性疾病？（何种细胞增生，炎性修复性增生还是肿瘤性增生） 炎症性疾病中上皮是否存在或存在何种程度不典型增生？ 肿瘤性疾病是良性肿瘤还是恶性肿瘤？,3,正常组织的识别 重要参考，判读病变与正常组织的关系 是炎症性疾病还是肿瘤性疾病 混杂增生病变时考虑炎症性疾病 单一增生病变时考虑肿瘤性疾病,4,5,诊断病理中多见慢性炎症性疾病 混杂形态，下述三种成分不同程度的增生 慢性炎细胞浸润 间质成分增生 实质成分增生,6,慢性炎细胞浸润 淋巴细胞和浆细胞 组织细胞（巨噬细胞） 散在（癌细胞？） 成片（癌细胞？） 成结节（肉芽肿）（癌细胞巢？）,7,胞浆透明的组织细胞,8,间质成分增生 活化的纤维母细胞（癌细胞？）增生 静止的纤维母细胞和胶原 血管内皮细胞（癌细胞？）和血管增生,9,实质成分增生 上皮组织（鳞状上皮和腺上皮） 上皮成分可从普通增生到不典型增生到原位癌（体现炎症性疾病和肿瘤性疾病的关系）,10,癌？,11,不典型增生 结构异型（如增生程度，极性） 细胞异型（细胞核大小、核浆比、核染色质、核仁）,12,13,肿瘤性疾病 单一成分增生、缺乏炎症相关成分 克隆性增生,14,15,良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 浸润性生长 浸润脉管、神经 浸润正常组织 促结缔组织增生（幼稚纤维母细胞、粘液间质） 异型 结构异型 细胞异型 原位癌与浸润癌 是否突破基底膜？,16,17,18,胆囊和肝外胆管疾病病理,19,胆囊和肝外胆管的形态与功能 胆囊和肝外胆管疾病 结石和炎症 良性上皮性肿瘤（腺瘤） 不典型增生 恶性上皮性肿瘤（癌）,20,解剖学 左、右肝管 肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管 （胰管） Vater壶腹 十二指肠大乳头,21,解剖学 胆囊窝内 10cm4cm 40-60ml 底、体、颈 功能 储存胆汁 浓缩胆汁,22,组织学 粘膜层（上皮和固有层） 肌层 外膜层,23,粘膜有折叠 高柱状上皮,24,左右肝管（1cm）、肝总管（2cm）、 胆囊管（2cm） 、胆总管（5cm）、 Vater壶腹，十二指肠乳头解剖学和组织学特点 粘膜层：柱状上皮、杯状细胞 肌层：结缔组织和平滑肌不同程度混杂，内有腺体（误诊为癌） 外膜层功能：胆汁通路,25,26,癌？ 无异型性,27,Vater壶腹，十二指肠乳头,28,29,胆石症,胆固醇性（混合性） 胆固醇过饱和 中年，女性多见于男性，肥胖 黄白色（随碳酸钙、胆红素钙增加而变色）,30,31,胆色素性 胆道感染 胆红素钙盐 黑色或棕色,32,临床特征 相当部分无症状 右上腹疼痛（伴胆囊炎） 结石并发症（积脓、积水、穿孔、瘘管） 胆管内结石（胆管炎，胰腺炎）,33,胆固醇沉积症,黄白色条纹（草莓胆囊）,34,泡沫细胞,35,胆固醇性息肉,单发或多发，有蒂，1cm,36,血管结缔组织蒂，绒毛，泡沫细胞,37,急性胆囊炎,急性结石性胆囊炎 急性无结石性胆囊炎 少见，与败血症等有关,38,发病机制 结石梗阻，溶血卵磷脂的产生 可以合并细菌感染 临床特征 发作性右上腹痛（胆绞痛） 胆囊切除（标本10%左右）,39,壁厚（充血，水肿）,40,明显的渗出为特征浆膜渗出 粘膜坏死脱落，出血 壁厚，充血水肿，可见大量中性粒细胞壁坏死（坏疽） （穿孔、胆囊周围脓肿、胆囊肠瘘）,41,42,43,坏疽,44,慢性胆囊炎,发病机制 结石的慢性刺激 临床特征 反复右上腹痛，可急性发作 胆囊切除（大部分标本）,45,胆囊壁厚（纤维化）和胆囊缩小,46,瓷器胆囊,47,纤维化和单个核细胞浸润,48,49,上皮增生与幽门腺化生或肠上皮化生（杯状细胞和潘氏细胞） R-A窦（误认为癌）、腺肌瘤、黄色瘤样胆囊炎上皮增生至不典型增生至原位癌,50,51,52,53,黄色肉芽肿性胆囊炎，大量慢性炎细胞、泡沫状组织细胞和纤维母细胞,54,其他类型的胆囊炎 滤泡性胆囊炎 弥漫淋巴浆细胞性胆囊炎 嗜酸性胆囊炎 软斑（组织细胞胞浆内可见M-G小体）,55,胆囊和肝外胆管非肿瘤性息肉,炎症相关性息肉（腺体和纤维组织增生） 增生/化生性息肉（实质腺体增生） 肉芽组织性息肉（间质增生） 纤维性息肉（间质增生且老化） 淋巴性息肉（明显淋巴细胞浸润） 混合性息肉腺体无或低级别不典型增生,56,胆囊和肝外胆管良性上皮性肿瘤,腺瘤（管状、乳头状或管状乳头状） 幽门腺型（多见，胆囊） 肠型（胆管） 胆囊型（罕见） 息肉状，有蒂或无蒂按定义，至少存在低级别不典型增生 部分视为癌前病变（可恶变）（高级别不典型增生）,57,58,59,囊腺瘤 肝内和胆囊或肝外胆管内发生 （与胰腺黏液性囊腺瘤相似） 多囊，粘液上皮和卵巢型间质 乳头状瘤病 胆管内多发（肝内，肝外，胆囊，胆道） 常伴不典型增生，可合并原位癌 复发，恶变常见,60,上皮内瘤变,多数胆囊癌历经肠化生、不典型增生、原位癌、浸润癌的过程显微镜下诊断 扁平（多见）和乳头状（轴心短） 核改变包括假复层、缺乏极性、大、高染色 可延伸至R-A窦（可误认为浸润癌）区分炎性修复性增生（多形）,61,62,胆囊癌,发病学 胆石 慢性胆囊炎尤其瓷器胆囊 临床特征 女性多见 50岁 右上腹痛（与胆囊炎相似）和厌食,63,大体 底体颈 息肉状 弥漫浸润（有时与胆囊炎难于区别，易遗漏）,64,65,高分化腺癌 腺管形成良好、腺体内细胞异型性大小不一（同一腺管内核相差四倍大小） 促结缔组织反应（细胞性间质同心圆围绕肿瘤性腺体）和神经侵犯常见 中低分化腺癌,66,注意异型性,67,注意间质反应,68,注意间质反应,69,神经侵犯,70,其它类型 乳头状腺癌 肠型腺癌 黏液腺癌和印戒细胞癌 透明细胞癌 鳞癌 腺鳞癌 囊腺癌 未分化癌（梭形和巨细胞、含破骨巨细胞、小细胞、结节） 小细胞癌 淋巴上皮样癌 癌肉瘤 混合性癌,71,肝外胆管癌,发病学 溃疡性结肠炎和硬化性胆管炎 华枝睾吸虫感染 先天畸形（胰胆管连接异常） 临床特征 男女发生率相当 60岁以上 90%出现黄疸上1/3（肝门部）最多见，远端次之,72,大体 结节状或硬化多见，伴壁内浸润 也可为息肉状或表浅生长 镜下 胆囊癌相似 神经侵犯多见,73,74,75,76,壶腹部癌,胆总管和主胰管汇合十二指肠之处 壶腹内型、壶腹周型、混合型 组织学与肝外胆管发生相似,77,78,79,80,
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