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美国ATS, IDSA联合发布的HAP, VAP, HCAP治疗指南,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,指南中几种不同肺炎的定义,医疗保健相关性肺炎( HCAP）包括以下肺炎患者：最近90d内曾入住急性病医院2d以上者； 在护理院或长期护理机构中生活者；最近30d内接受过静脉抗生素 治疗、化学治疗或伤口处理者；在医院或门诊接受血液透析治疗者,呼吸机相关性肺炎( VAP）患者经气管插管48-72h后发生的肺炎。某些HAP患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义内，但其处理与VAP相似,医院获得性肺炎（ HAP） 入院时未处于潜伏期而入院48h后发生的肺炎，患者在入院时不用气管插管,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,流行病学发病情况（一）,与社区获得性肺炎相比，HAP和VAP有较高可能为寄殖菌和多重耐药（MDR）病原菌感染 肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素 早发HAP和VAP：入院4d内发生，多由对抗菌药较敏感的细菌引起,患者预后较好 晚发HAP和VAP：入院5d后发生，多由MDR病原菌引起，患者病死率高 发病前90d内曾住院，可能性为MDR病原菌感染，其处理与晚发病例相同,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,流行病学发病情况（二）,入住ICU及接受器官移植者， MDR病原菌中明显增加 必须重视当地监测资料 感染MDR病原菌的危险因素有：发病前90d内曾用抗菌药物治疗，近期住院5d，所在社区或病房中耐药菌发生率高，存在发生HCAP的危险因素，免疫缺陷患者或接受免疫抑制剂治疗等,HAP的病死率约30%70% 以下因素可增加病死率：菌血症，尤其是由铜绿假单胞菌或不动杆菌属细菌引起的菌血症，合并其他内科疾病，及不适当的抗菌药物治疗以及MDR病原菌,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,流行病学病原学,多数为细菌感染，混合感染亦较常见 常见的致病菌 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等革兰阴性杆菌；以及金葡菌等革兰阳性球菌，其中多为甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 厌氧菌较为少见 免疫功能正常者真菌或病毒引起的HAP和VAP少见,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,流行病学病原学,铜绿假单胞菌是引起HAP/VAP最常见的MDR革兰阴性菌 对许多抗菌药物具有固有的抗药性这种耐药性由多种外排泵介导 在美国，铜绿假单胞菌对哌拉西林、头孢他啶、头孢吡肟、其他氧亚氨基-内酰胺类、亚胺培南、美罗培南、氨基糖苷类或氟喹诺酮类的耐药性正在上升 外膜孔蛋白（OprD）表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，但不对其他内酰胺类产生耐药 一些铜绿假单胞菌的MDR株仅对多粘菌素B敏感,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,发病机制,病原菌的主要来源 医疗设备或周围环境 胃和鼻窦可成为医院感染病原菌的潜在贮存库,HAP主要传播途径 患者与医务人员之间或患者之间的接触,发病的主要影响因素 患者基础疾病的严重程度，外科手术史、抗菌药物的使用及其他医疗措施，有创呼吸设施的应用等,细菌进入下呼吸道的途径 主要途径：口咽部病原菌直接吸入或呼吸道分泌物从气管插管水囊旁下漏 较为少见的途径：病原菌吸入或直接进入下呼吸道，感染静脉导管所致的血源感染，肠道细菌转移定植,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,危险因素及其预防（一）,插管与机械通气 应尽可能避免插管及反复插管 防止水囊周围的病原菌漏入下呼吸道 采用声门下分泌物持续吸引 及时清除呼吸机循环中污染的冷凝剂 改进镇静剂的使用方法、加速脱机,误吸、体位与肠内营养 患者采取半卧位（3045）可减少误吸 肠内营养优于肠外营养,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,危险因素及其预防（二）,口服抗生素 不推荐常规使用常规口服抗生素（选择性消化道去污染） 预防性全身应用抗生素能减少HAP的发生，但MDR病原菌感染的可能性增高,应激性出血的预防、输血及高血糖 硫糖铝能减少HAP的发生，但消化道大出血的发生率稍高 输注红细胞及其他人血制品应严格掌握指征 使血糖维持在80110mg/dL能减少ICU患者发生医院血流感染的概率、肺炎发病率及病死率，缩短其通气治疗时间和入住ICU时间,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,诊断,无公认的“金标准” 临床诊断 胸片提示新出现的或渐进性渗出灶，结合三条临床表现（体温38C，WBC增多或减少，脓痰）中的二条，是开始抗菌药物经验治疗的指征 病原学诊断 下呼吸道分泌物定量培养有助于明确肺炎诊断及病原菌 疑似VAP者均应采取下呼吸道标本进行培养，并除外肺外感染，才能进行抗菌药物治疗 如高度怀疑肺炎，无论下呼吸道标本涂片是否发现细菌，需要积极抗菌治疗 延迟初始抗菌治疗可增加HAP的病死率，因此不能为了明确诊断而延误治疗,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,治疗原则,立即采集下呼吸道标本进行培养和显微镜检 开始抗菌药物经验治疗 根据患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素和当地微生物学数据资料,第2、3d,培养结果,治疗后的反应,观 察,在4872h内病情有所改善,在4872h内病情无改善,培养阳性者应针对培养结果，在可能的情况下改用窄谱抗菌药物,治疗57d后再次评价；如培养阴性者可考虑停用抗菌药物,培养阳性：调整抗菌药物并积极寻找原因,培养阴性：通过相关检查寻找原因,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,初始抗菌药物经验治疗,延迟初始适当抗菌药物治疗将增加HAP的病死率 不适当治疗（病原菌对所用药物不敏感） 增加病死率和延长住院时间的主要危险因素 造成细菌耐药 初始经验治疗的决定因素 患者是否存在MDR病原菌感染的危险因素 应使用广谱抗菌药物治疗者 晚发HAP/VAP/HCAP 有MDR病原菌感染危险因素者 无MDR病原菌感染的危险因素 使用窄谱抗菌药物,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,无MDR感染危险因素、早发的不同严重程度的HAP、VAP及HCAP的初始经验治疗,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,有MDR感染危险因素、晚发的不同严重程度的HAP、VAP及HCAP的初始经验治疗,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,给药方案,需要给药方案正确（口服、静脉或吸入给药），以保证抗菌药在感染部位有足够的浓度 原则上所有患者开始治疗时都应静脉给药 某些临床反应佳、胃肠功能正常的患者可转为口服给药 雾化吸入抗菌药对HAP治疗的疗效不可靠 可作为对全身应用抗菌药治疗无效的MRD革兰阴性菌感染HAP的辅助治疗之一,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,单药治疗或联合用药,疑似或确诊为革兰阴性菌HAP需要联合治疗 在铜绿假单胞菌HAP的治疗中尤其如此 采用单药治疗，应按照推荐的最佳剂量使用,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,疗程,通常，在抗菌药使用的最初6d，各项临床指标均能取得明显改善；但如延长疗程至14d以上往往出现新的寄殖菌 VAP患者接受适当经验治疗8d与14d的疗效相似 如病原菌为铜绿假单胞菌或不动杆菌属菌则短程治疗的复燃率较高 已接受适当初始治疗、无非发酵革兰阴性杆菌感染证据、且无并发症的HAP、VAP或HCAP，若治疗效果良好者推荐短程治疗（7d）,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,经验治疗无效的常见原因,表现类似肺炎的非感染性疾病（如肺不张、肺栓赛、肺出血或肿瘤等） 未知病原或耐药病原菌 不足量的抗菌药物治疗 并发肺外感染，脓胸、肺脓肿等并发症,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,要点,HCAP患者需要针对MDR病原体的治疗 所有患者在抗菌药物治疗前均应收集下呼吸道分泌物作培养，但不应延误危重患者的初始治疗 半定量或定量培养的结果对HAP的诊治均有价值 下呼吸道分泌物可以通过支气管镜或非支气管镜的方法获得 在过去72h内没有更换过抗菌药物的患者如果下呼吸道标本培养阴性则可以停用抗菌药物 早期适当足量的广谱抗菌药物治疗可优化抗菌药物疗效 经验性治疗方案应包括与患者近期所用药物不同的药物,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,要点,在治疗HAP时，对于特殊病原菌可采用联合治疗，如在应用内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎时，可短期（5d）联合氨基糖苷类抗生素治疗 利奈唑胺可作为万古霉素的替代药物，初步资料表明利奈唑胺治疗MRSA引起的HAP、 VAP效果更佳 碳青霉烯类耐药的不动杆菌VAP可用多粘菌素E治疗 雾化吸入抗菌药物作为辅助治疗对由MDR病原菌引起的VAP有一定价值 一旦取得下呼吸道病原菌培养结果并已出现临床治疗效果，应考虑调整用药 已接受适当初始治疗，无非发酵革兰阴性杆菌感染证据，且无并发症的HAP、VAP或HCAP，若有良好治疗效果者推荐短程治疗（78d）,Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,
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