BNP对急性肺栓塞诊断与鉴别诊断的意义ppt课件

D-二聚体、血气分析及BNP对 急性肺栓塞诊断与鉴别诊断的意义,1,概述,肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是由于肺动脉或其分支被栓子阻塞而引起的严重并发症。最常见类型为肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE）。血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。 如肺组织产生严重的血供障碍，可发生坏死，即称为肺梗死(pulmonary infarction)。 急性肺栓塞为内科急症之一，病情凶险。慢性肺栓塞早期常无明显的临床表现，但经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压。,2,概述,急性肺血栓栓塞症( acute pulmonary thromboembolism，APTE)已成为我国常见心血管疾病，在美国也是公认三大致死性心血管疾病之一。但临床实践中仍存在误诊、漏诊或者诊断不及时等情况,3,概述,在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,但近年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上升趋势,应引起临床医生的高度警惕。,4,病理生理学改变,发生部位：常为多发及双侧性，下肺多于上肺，特别好发于右肺下叶，约85 病理变化：肺动脉主要分支受阻肺动脉扩张 右心室急剧扩大，静脉回流受阻右心衰竭内皮样细胞被覆于栓子表面，23周后牢固贴于动脉壁，血管重建肺梗死的组织学特征为肺泡出血和肺泡壁坏死，邻近肺组织水肿和不张。痊愈后肺梗死区域内有瘢痕形成,5,病理生理学改变,呼吸生理的变化 生理死腔增大，通气受限，肺泡表面活性物质减少，通气血流比值失调低氧血症血液动力学改变 肺血管床减少肺毛细血管血流阻力增加阻力 肺动脉高压，急性右心衰竭心输出量骤然降低、心率加快、血压下降等。平均肺动脉压一般为25-30mmHg神经体液介质的变化 新鲜血栓血小板脱颗粒释放各种血管活性物质 刺激肺内神经受体和气道的受体呼吸困难、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等,6,临床表现,“典型”症状：呼吸困难、胸痛和咯血，称为肺梗死三联征 呼吸困难发生率高达60% , 为劳力性呼吸困难，应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间，以胸憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别 胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致,少数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。,7,临床表现,咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有肺梗死。 其他症状有咳嗽,多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐,由胸痛或低氧血症所致。 当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现为晕厥,可为肺梗死的首发症状。 应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死三联征的患者不足20%。,8,诊断金标准,选择性肺动脉造影(conventional pulmonary angiography, CPA）是目前诊断肺栓塞最可靠的方法，对大血管内的栓子显示较好；若辅以局部放大显像，则对0.5mm的小动脉内栓子也能看到；如用电子血管造影，则可动态观察栓子活动及造影剂充盈情况,9,诊断金标准,肺动脉造影有引起心律失常、心脏穿孔、发热等副作用，故应对通气灌注显像不能确诊且拟行栓子摘除术者考虑进行 肺动脉压 80mmHg时忌用本项检查。近年来数字减影血管造影操作技术简便，造影剂浓度较低，可显示1mm的栓子及小于2mm的血管，对某些肺栓塞的病人可代替肺动脉造影,10,诊断,任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考虑急性肺栓塞由于栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。因此,下肢深静脉血栓形成对诊断肺栓塞有重要意义。而颈静脉充盈和异常搏动也具有诊断和鉴别诊断意义。,11,诊断程序,出现下述情况应高度重视 原有疾病突然加重，呼吸困难，伴有下肢静脉炎者 大手术后、创伤后出现呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥 不能解释的呼吸困难、休克等 进入下述诊断程序：,12,肺栓塞临床可能性測评表（PTP）,13,D-dimer BGA BNP ECG EXR,14,D-二聚体、血气分析及BNP的临床意义,15,D-二聚体,什么是DDimer？ D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白单体经活化因子交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。 D-Dimer来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。,16,D-二聚体生成示意图,内源凝血 外源凝血 FXIII凝血酶FXIIIa 纤维蛋白原 纤维蛋白的单体 交联的纤维蛋白FPA、FPB纤溶酶纤维蛋白原降解产物 交联的纤维蛋白降解产物(FgDPs) (FbDPs),17,血液凝固的终产物:纤维蛋白凝块,Coagulation,Thrombin,|2FPA |2FPB,Fibrin monomers,Fibrinogen,D,E,D,Fibrin Polymer (soluble),Fibrin clot (not soluble),XIIIa,18,纤维蛋白溶解的终产物:D-Dimers,Fibrin clot (not soluble),Plasmin,Fibrinolysis,E,D-Dimer,19,D-二聚体,何种情况下D-Dimer会升高？ 只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-Dimer就会升高。 急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强（敏感性为9095%，特异性为32.5% ）,应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500 ng/ml ,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。,20,D-二聚体,在急诊，可进行血清D-Dimer生化测定，也可应用美国Shortness of Breath Panel 来测定CK-MB CK-MBMyoglobin MYOTroponin I TNIB-type natriuretic peptide BNPD-dimer DDIM 由此判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性；诊断是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。,21,血气分析,动脉血气分析是诊断APTE的筛选性指标。应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2增大及呼吸性碱中毒。Oshima Y等研究发现，对85名骨科手术患者在术前及术后检测血气分析及D-二聚体，而通气灌注显像结果证实，术后出现低氧血症或术后氧分压显著降低的10名患者均发生了APTE，与既往报道的其他手术后APTE的发生率相当。,Oshima Y, Tachibana S, Hirota Y, et al. Usefulness of arterial blood gas analysis and D-dimer measurement in the assessment of pulmonary embolism after orthopedic surgery. J Orthop Sci. 2006 Mar;11(2):140-5.,22,血气分析,因为动脉血氧分压随年龄的增长而下降，所以血氧分压的正常预计值应按照以下公式计算PaO2(mm Hg)=106-0.14年龄(岁),23,血气分析,值得注意的是，血气分析的检测指标不具有特异性，据统计，约20确诊为APTE的患者血气分析结果正常。,24,BNP,B型利钠肽（B-type Natriuretic Peptide，BNP）是属于利钠肽（Natriuretic Peptide，NP）家族中的一员。 BNP的基因存在于1号染色体短臂的末端，它包括3个外显子和2个内显子。通过mRNA被转录为由108个氨基酸组成的BNP前体（pro-BNP），pro-BNP与ANP共存于心肌细胞的一些分泌颗粒中。当心肌受到牵张或室壁压力增大时，心肌细胞内储存的Pro-BNP即被释放出来，并很快分解为无活性的由76个氨基酸组成的氨基末端（NT-proBNP）及有内分泌活性的由32个氨基酸组成的BNP,25,H2N-,H2N-,-COOH,-COOH,-COOH,proBNP(BNP原, 1-108aa),裂 解,BNP (77-108aa),NT-proBNP(1-76aa),P,L,G,S,P,G,S,A,S,Y,T,L,R,A,P,R,S,P,K,M,V,Q,G,S,G,C,F,C,R,K,M,D,R,I,S,S,S,S,G,L,C,C,K,V,L,R,R,H,P,L,G,S,P,G,S,A,S,Y,T,L,R,A,P,R,S,P,K,M,V,Q,G,S,G,C,F,C,R,K,M,D,R,I,S,S,S,S,G,L,C,C,K,V,L,R,R,H,H2N-,1,10,70,76,80,90,100,108,1,10,70,76,26,BNP,BNP的合成及分泌主要在心室的心肌细胞，其功能多样，包括利尿，利钠，扩张血管及抑制肾素-血管紧张素醛固酮系统，抑制促肾上腺皮质激素（ACTH）的释放及交感神经的过度反应，参与调节血压、血容量及盐平衡；最近有研究显示BNP还可抑制心肌纤维化、血管平滑肌细胞增生以及抗冠状动脉痉挛等作用。 BNP在健康人静脉血中的浓度很低且波动小。这是因为BNP的调控主要在转录水平，使BNP的血浆浓度很少受到姿势、盐负荷改变、快步行走的影响。只有在相对较长时间的刺激下，经过mRNA的表达增加，才导致BNP的合成及分泌增加。因此，BNP与家族另一成员ANP相比，更少受到外界因素的影响。,27,BNP,研究显示，血浆BNP水平与心室负荷的大小密切相关。一项由1586名患者参与，在美国、法国和挪威7家医院进行的多中心、前瞻性BNP（Breathing Not Properly）研究中，医师无需依赖超声心动图和胸片等检查，仅根据BNP检测结果（100pg/ml）就可以正确诊断83.4的心衰患者，而根据传统的NHANES（National Health and Nutrition and Examination Survey）和弗雷明汉标准，正确诊断率仅分别为67和73。BNP若结合临床指标如气短、踝关节浮肿或其他实验室检查结果，正确诊断率可上升至90以上。 BNP检查也具有极高的阴性预测价值，在该项研究中，仅根据验血结果（BNP50pg/ml），医师即能够正确排除96的非心衰患者。,Maisel AS, Clopton P, Krishnaswamy P, et al. Impact of age, race, and sex on the ability of B-type natriuretic peptide to aid in the emergency diagnosis of heart failure: results from the Breathing Not Properly (BNP) multinational study. Am Heart J. 2004 Jun;147(6):1078-84.,28,BNP,调查显示，不仅血液动力学异常的APTE患者具有较高的死亡率，那些血液动力学稳定但右室功能不良的APTE患者的死亡率亦很高。 一项对1035名心脏超声确诊右室功能不良的APTE患者的调查显示，其30天死亡率达39%。,Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ. Prognostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mmHg or higher. Arch Intern Med 2005(165):17771781,29,BNP,鉴于急诊诊疗时心脏超声的滞后性，血液BNP检验遂成为重要的APTE快速诊断及排除诊断指标。 而Tulevski等的研究也显示，调查所涉及的无症状APTE患者中，约29%的BNP水平增高；更有一半以上的患者在后继治疗中发现BNP持续偏高，最终确诊慢性肺栓塞。,Tulevski II, ten Wolde M, van Veldhuisen DJ, et al. Combined utility of brain natriuretic peptide and cardiac troponin T may improve rapid triage and risk stratification in normotensive patients with pulmonary embolism. Int J Cardiol. 2007 Mar 20;116(2):161-6.,30,BNP,不过BNP对APTE的特异性并非很高，很多患者的BNP升高是由于左室衰竭的结果，因此不应将BNP单独应用于APTE的诊断流程之中。,31,APTE的诊断与排除方法还包括肺功能、通气灌注显像、胸片、胸部CT等，以及详细的病史询问、体格检查等。 即使如此，仍旧会有相当一部分的患者被漏诊，因此临床医师需要对此具有相当高的敏感性。如果怀疑存在APTE，宜尽快予以检查及处理。,32,THANKS,33,