药理学影响药效的因素ppt课件

第四章影响药物效应的因素及合理用药原则 1 第一节药物方面的因素一 药物制剂和给药途径 1 药物的剂量和剂型不同剂量或浓度作用强度的差别 巴比妥 乙醇不同剂量因器官选择性表现不同的药理作用 阿托品不同剂型 厂家或批号 都可能引起疗效上的差异 安体舒通微晶胶囊这种现象常用F 生物利用度 来表示 制剂的F不同 药理作用就会产生差别 F与药物颗粒大小 晶型 填充剂的紧密度 赋形剂的差异等有关 2 2 给药途径不同给药途径可影响药物作用性质 如口服硫酸镁为导泻药 外敷硫酸镁可以消肿止痛 注射硫酸镁可以降压和抗惊厥 不同给药途径也可影响药效出现时间的快慢及强度 通常静注 肌注 皮下 口服 这是由于不同给药途径影响药物的吸收份量和速度 一般情况下 口服是最好的给药方法 但第一关卡效应较大的 在消化道不能吸收的 或易被消化液破坏的药物 均可造成口服无效 3 3 给药时间和次数 了解 给药时间决定药物能否发挥作用 一般情况下 饭前服药吸收较好 显效也较快 有刺激性药物宜饭后服用 可减少对胃肠道的刺激作用 催眠药宜在临睡前服用 驱虫药应该空腹或半空腹时服用 泻药在早晨服用方便 昼夜机体对药物的敏感性不同 现在已建立时辰药理学 chronopharmacology 专门研究生物活动的时间节律周期 糖皮质激素清晨分泌最多 午夜最低 具有明显的昼夜节律 茶碱对小鼠的毒性 在夜间0 4点时最小 在白天12 16时最大 同样给大鼠腹腔注射戊巴比妥190mg Kg 14点给药大鼠全部死亡 23 凌晨1点给药则全部存活 用药次数需半衰期而定 对半衰期短的药物 给药次数要相应增加 对半衰期长的药物 给药次数要相应减少 若病人肝 肾功能受损 药物的半衰期延长 给药的时间间隔应该适当调整 以免发生蓄积中毒 4 第一节药物方面的因素二 联合用药及药物相互作用 一 配伍禁忌 5 2 拮抗作用 antagonism 1 药理性拮抗 当一药物与特异性受体结合 阻止激动剂与受体结合 如心得胺拮抗异丙肾上腺素 2 生理性拮抗 两个激动剂分别作用于生理作用相反的二个特异性受体 如组胺作用于H1受体引起过敏性休克 而肾上腺素作用于 受体 使支气管平滑肌松弛 收缩小动脉及毛细血管前括约肌 可迅速改善休克症状 3 生化性拮抗 如肝药酶诱导剂使一些经药酶代谢的药物效应降低 4 化学性拮抗 如鱼精蛋白对抗肝素过量引起的出血等 6 三 影响药动学1 吸收2 血浆蛋白结合率 PPBR 3 生物转化4 肾排泄 7 一 年龄二 性别三 遗传因素四 特异质反应 疾病状态五 心理因素和安慰剂 placebo 六 机体对药物反应的变化 第二节患者方面的因素 8 一 年龄1 儿童 与成人体液和脂肪含量不同 体液总量占体重70 而到1岁时降至57 与成人相近 处于生长发育期 皮质激素对生长 中枢抑制药对智力有影响 血浆蛋白含量低 对药物结合少 进入组织的药量增多 肝功能发育不完善 对经肝消除的药物敏感 如灰婴综合症 血脑屏障发育不完善 对吗啡特别敏感 易致呼吸中枢抑制 肾功能发育不完善 对某些药物排泄缓慢 t1 2较成人长 可见小儿不是小型的成人 其除了需将成人剂量折算成小儿剂量外 还必须注意小儿的生理特点 既要考虑到小儿与成人对药物的反应有量的差别 又要考虑到有质的不同 9 2 老人 老年人对药物的反应成年人不同 不仅是体重的差别 生理功能渐衰退 如胃排空延长 肠蠕动减慢 口服药物吸收减慢 老人体内总水分降低 肌肉组织减少 如按体重用药 血药浓度较高 作用较强 老年人血浆蛋白下降 血中游离型药物浓度升高 药效加强 老年人肝药酶活性降低 肾排泄功能下降 故药物消除减慢 药效增加 故老年人的用药剂量一般应为成年人的3 4 10 二 性别女性除了体重较轻 用量较少外 妇女的脂肪占体重的百分率高于男子 而体液总量占体重的百分率低于男子 这些都影响药物的分布 女性有其生理特点 故应注意 如孕期要注意避免使用药物 特别是易致畸胎与流产的药物 如四环素在抗感染中使用广泛 如在妊娠前三个月使用 可使胎儿发育缺损 形成缺肢少指 又如临产前不能用吗啡 以避免胎儿出生后呼吸抑制 哺乳期间也要注意某些药物可从乳汁排出影响婴幼儿 女性病人应用雄性激素或同化激素较易发生第二性征的改变 11 五 个体差异病人对药物作用的量的差异和质的不同 1 高敏性与耐受性 这是量的差异 高敏性是指个体对药物特别敏感 等量药物可引起和一般人性质相似但强度更激烈的作用或毒性 这可能是由于遗传因素或疾病原因 也可能是其它药物的影响 耐受性是指机体对药物的反应性降低 可耐受较大剂量而不产生作用或毒性 如戊巴比妥钠的麻醉剂量为5 19mg Kg 少数人用5mg Kg就可产生麻醉作用 少数病人需用到19mg Kg才产生麻醉 产生个体差异的主要原因是病人对药物的吸收 分布 生物转化和排泄的差异 相同剂量的药物可能在不同个体中产生不同的有效血药浓度 作用强度和持续时间 因而必须注意剂量的个体化 12 三 营养状态营养不良病人对药物作用敏感 因 体重较轻 血浆蛋白下降 故游离型药物浓度增高 肝药酶活性降低 脂肪组织减少 储存药量较少 故对药物毒性反应的耐受性较差 四 精神状态病人的精神状态与药物疗效有密切关系 如使用不含活性药物的安慰剂 对许多慢性疾病 如高血压 胃酸过多 心绞痛 神经官能症等 能取得接近或超过30 50 的疗效 提示精神状态对药物疗效的显著影响 但安慰剂的疗效是不恒定的 在一个时间和一种条件下有效 在另一种条件和另一个时间可以无效 安慰剂的用途 一是作为药物临床评价的对照 二是在某些必要的条件下 作为一种心理治疗措施 这对某些轻度精神病症可以暂时有效 13 五 个体差异2 变态反应 这是一种特殊类型的过敏反应 hypersensitivereaction 属于性质不同的个体差异 只有个别病人才产生的一种特殊反应 通常是由于免疫反应异常引起的 如个别病人 用几个微克的青霉素G 14 六 病理状态1 遗传因素引起的病态 在影响个体差异的各种因素中 遗传因素是起决定性作用的 例如双香豆素1 2的个体差异可达10倍之多 但在同卵双生子之间则不存在这种差异 遗传因素引起的病态有 1 药物代谢酶异常 许多药物经肝脏乙酰化而灭活 但乙酰化速度可分为快乙酰化型及慢乙酰化型两种 快乙酰化者口服一次异烟肼剂量后 血药浓度仅1 g ml t1 2为45 100min 而慢乙酰化者血药浓度达4 5 g ml t1 2可达2 4 5h 故慢型者长期口服异烟肼易患多发性外周神经炎 15 2 与药物代谢无关的酶异常 如葡萄糖 6 磷酸脱氢酶 G 6 PD 缺陷是人类最常见的遗传缺陷 不同地区发病率不同 长江以北少见 长江流域约3 3 广东约8 6 美国黑人和菲律宾人则高达13 G 6 PD缺乏者进食治疗量伯氨喹 奎宁 阿司匹林 醋氨酚 磺胺等易致溶血性贫血 蚕豆病 蚕豆病的基本原因是G 6 PD酸缺陷 G 6 PD为性联不完全显性遗传 故男性发病显著高于女性 由于蚕豆中含有蚕豆嘧啶 蚕豆嘧啶核苷 多巴 多巴核苷等具有氧化作用物质 可使G 6 PD缺陷患者中的红细胞GSH降低引发溶血 此病分布于广东 广西 湖南 湖北 贵州 四川一带 16 六 病理状态2 病人本身的病态病人的机能状态可影响药物的作用 如强心甙可治疗慢性心衰 使心肌收缩力加强 心率减慢 但对正常心肌无明显作用 解热镇痛药只对发热病人有退热作用 对正常体温无影响 肝功能严重受损时 在肝脏解毒的药物由于代谢速率减慢而作用加强 如氯霉素 甲糖宁等 在肝脏活化的药物则作用减弱 如强的松 可的松 肾功能不全时 使由肾脏排泄的药物排出减慢 半衰期延长 如庆大霉素t1 2由正常人2 3h延长至24h 可引起积蓄中毒 应减少药物用量或延长给药间隔时间 17 六 机体对药物反应的变化致敏反应耐受性 在连续用药一段时间后 药效逐渐减弱 需加大药物剂量才能出现药效 这称为耐受性 tolerance 这种耐受性在停药一段时间后 机体又可恢复原有的敏感性 如亚硝酸异戊酯 快速耐受 如在短期内连续用药数次后 立即产生耐受性 称为快速耐受性 tachyphylaxis 如麻黄碱和加压素极易产生快速耐受性 麻醉药品药物依赖性和药物滥用 少数药物连续应用一段时间后 病人会对药物产生病态的依赖性 可分为习惯性和成瘾性 习惯性 habituation 是指精神上对药物产生依赖性 中断给药时会出现主观不适感觉 如喝酒和吸烟可产生习惯性 成瘾性 addiction 是指精神上和机体上都对药物产生依赖性 中断给药时会出现戒断症状 abstinancesyndrome 受体数量或敏感性的变化 上调 下调 18