心血管疾病指南实施概要ppt课件

急性心力衰竭的诊断和治疗 肾内科周玟2010 6 10 2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南 1 推荐类别和证据水平的分级 推荐类别 类 已证实和 或 一致认为某诊疗措施有益 有用和有效 类 关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点 a类指有关证据和 或 观点倾向于有用和 或 有效 b类指有关证据和 或 观点尚不能充分说明有用和有效 类 已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效 在有些病例中可能有害 不推荐使用 证据水平的分级 A级 证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析 B级 证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究 C级 专家共识和 或 证据来自小型研究 定义 急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征 它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病 心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全 心脏节律异常 或前 后负荷失常 急性心力衰竭可以表现为急性起病 先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭 或慢性心力衰竭急性失代偿 临床分类 国际上尚无统一的急性心衰临床分类 根据病因 诱因 血流动力学与临床特征作出的分类便于理解 也有利于诊断和治疗 急性左心衰竭 1 慢性心衰急性失代偿 2 急性冠状动脉综合征 3 高血压急症 4 急性心瓣膜功能障碍 5 急性重症心肌炎和围生期心肌病 6 严重心律失常急性右心衰竭非心原性急性心衰 1 高心排血量综合征 2 严重肾脏疾病 心肾综合征 3 严重肺动脉高压 4 大面积肺栓塞等 急性左心衰临床表现 基础心血管疾病的病史和表现早期表现 原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15 20次 分 可能是左心功能降低的最早期征兆 急性肺水肿心原性休克 1 持续低血压 SBP110次 分 尿量显著减少 20ml h 甚至无尿 意识障碍 3 血流动力学障碍 PCWP 18mmHg CI 36 7ml s m2 2 2L min m2 4 低氧血症和代谢性酸中毒 急性左心衰竭严重程度分级 Killip分级 主要用于急性心肌梗死患者 级 尚无明显的心力衰竭 级 有左心衰竭 肺部啰音 50 肺野 级 肺部啰音的范围 50 肺野 急性肺水肿 级 心源性休克 Forrester分级 多用于心脏监护室 重症监护室及有血流动力学监测条件的场合 根据外周低灌注 心脏指数降低 2 2L min 和肺毛细血管压升高 18mmHg 分级 临床严重程度分级 用于一般的门诊和住院患者 级 A组 皮肤干 温暖 级 B组 皮肤湿 温暖 级 L组 皮肤干冷 和 级 C组 皮肤湿冷 急性右心衰竭临床表现 辅助检查 心电图胸部X线检查超声心动图动脉血气分析常规实验室检查 包括血常规和血生化检查 如电解质 肝功能 血糖 白蛋白及高敏C反应蛋白 hs CRP 心衰标志物 B型利钠肽 BNP 及其N末端B型利钠肽原 NT proBNP 心肌坏死标志物 1 心肌肌钙蛋白T或I CTnT或CTnI 2 肌酸磷酸激酶同工酶 CK MB 3 肌红蛋白 治疗目标 临床症状 呼吸困难和 或乏力 减轻临床体征减少体重减轻尿量增多组织摄氧量增多实验室检查血清电解质正常BUN和 或肌酐 s 胆红素 血浆BNP 血糖正常 血流动力学肺毛细血管楔压 18mmHg心输出量和 或每搏输出量 结局重症监护室治疗时间缩短住院时间减少再次住院间隔时间延长死亡率下降耐受度治疗措施撤换发生率低副作用减少 急性心力衰竭 最终诊断 诊断步骤 确定治疗 紧急复苏 病人痛苦或疼痛 动脉血氧饱和度 95 正常心率和节律 平均动脉压 70mmHg 足够的前负荷 足够的心输出量 逆转代谢性酸中毒 SvO2 65 器官灌注充足的表现 若为濒死的BLS ALS 止痛镇静 增加FiO2确定CPAPIPPV 起搏 抗心律失常治疗 血管扩张剂 若容量负荷过重则利尿 补充液体 应用正性肌力药或进一步处理后负荷 重新判断 Y N N Y Y N Y N N Y N Y 需要性介入性检查如PAC 评价 血液动力学监测指导治疗 NTG 硝酸甘油Levosimendan 左西孟旦 钙离子增敏剂PDEI 磷酸二酯酶抑制剂 如米力农等 一般治疗 体位 半卧位或端坐位 双腿下垂 四肢交换加压吸氧 使患者SaO2 95 伴COPD者 90 做好救治的准备工作出入量管理 肺淤血 体循环淤血及水肿明显者严格限制饮水量和静脉输液速度 对无明显低血容量因素 大出血 严重脱水 大汗淋漓等 者的液体量 1500ml d 出入量负平衡约500ml d 淤血 水肿明显消退后 逐渐过渡到出入水量平衡 吗啡 a类 C级 在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人 早期应用吗啡用法为2 5 5 0mg缓慢IV 亦可IH或IM 伴CO2潴留者则不宜应用 伴明显和持续低血压 休克 意识障碍 COPD等患者禁忌使用 老年患者慎用或减量 支气管解痉剂 a类 C级 氨茶碱0 125 0 25g静推 10min 4 6h后可重复一次 或以0 25 0 5mg kg h静滴 亦可应用二羟丙茶碱0 25 0 5g静滴 速度为25 50mg h 不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者 b类 C级 不可用于伴心动过速或心律失常的患者 利尿剂 类 B级 指征 适用于急性心衰伴肺循环和 或 体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 应采用静脉利尿制剂 首选呋塞米 先静脉注射20 40mg 继以静脉滴注5 40mg h 其总剂量在起初6h不超过80mg 起初24h不超过200mg 应用利尿剂效果不佳 加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过重的急性心衰患者 应加用噻嗪类和 或 醛固酮受体拮抗剂 氢氯噻嗪25 50mgBID 或螺内酯20 40mg d 利尿剂 持续滴注呋塞米或托拉塞米达到靶剂量比单独大剂量应用更有效 利尿剂 袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺 多巴胺或硝酸盐同样能达到治疗效果 且比单纯增加利尿剂剂量更有效 并产生较少的副作用 b类 C级 注意事项 1 伴低血压 SBP 90mmHg 严重低钾血症或酸中毒者不宜应用 且对利尿剂反应甚差 2 大剂量 较长时间的应用可发生低血容量和低钾 低钠血症 且增加其他药物如ACEI ARB或血管扩张剂引起低血压的可能性 3 应用过程中应检测尿量 并根据尿量和症状的改善状况调整剂量 血管扩张剂 Nesiritide 重组人BNP rhBNP 禁忌症 1 收缩压 90mmHg 或持续低血压并伴症状尤其有肾功能不全的患者 2 严重阻塞性心瓣膜疾病患者 主动脉瓣狭窄 有可能出现显著的低血压 二尖瓣狭窄患者也不宜应用 有可能造成CO明显降低 3 梗阻性肥厚型心肌病 血管扩张剂 血管紧张素转化酶 ACE 抑制剂 该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议 急性心衰的急性期 病情尚未稳定的患者不宜应用 b类 C级 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用 a类 C级 但须避免静脉应用 口服起始剂量宜小 在急性期病情稳定后48h后逐渐加用 类 A级 疗程至少6周 不能耐受ACEI者可以应用ARB 钙离子拮抗剂 急性心衰的治疗中并不建议应用钙离子拮抗剂地尔硫卓 维拉帕米和短效二氢吡啶类应禁用 正性肌力药 a类 C级 适用于低心排血量综合征 如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者 血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效 注意事项 1 血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用 而当器官灌注恢复和 或 循环淤血减轻时则应尽快停用 2 强调用药个体化 正性肌力药的剂量 负荷量滴注频率 多巴酚丁胺 a类 C级 否100 250ug min 多巴胺 a类 C级 否250 500ug min 使用 受体阻滞剂者不推荐 米力农 b类 C级 25 50 g kg 10min0 25 0 5 g kg min 氨力农 b类 C级 0 50 0 75mg kg0 25 0 5 g kg min Levosimendan12 24 g kg min 10min0 1 g kg min 酌情减半或加倍 a类 B级 SBP 100mmHg者 直接用维持量 毛花甙C a类 C级 0 2 0 4mg2 4h后重复 酌情适当增加剂量 抗凝 急性冠脉综合征伴或不伴心衰都应抗凝 同样适用于房颤时有很少的证据支持在急性心衰时使用普通肝素或LMWH一个大规模的安慰剂对照试验表明 在病重或住院患者中包括大量的心衰患者 皮下注射伊诺肝素40mg 并无临床改善 但减少静脉血栓形成没有大规模的对照试验对比LMWH和普通肝素 5000IU 每日两次或三次 在急性心衰中必须仔细检测凝血系统 因为经常伴有肝功能不全肌酐清除低于30ml min为使用LMWH的禁忌症 或在使用LMWH时严密监测抗 a因子的水平 总结 急性心衰的病人需立即进行诊断 评估 治疗及频繁的复苏措施以改善症状和生存率最初的诊断性评估应包括临床检查 由病史 心电图 胸片 血清BNP NT 前BNP和其他实验室检查支持 所有的病人都应尽快行心脏超声检查 除非近期已检查且结果可靠 最初的临床评估包括评估前 后负荷及其他并发症 合并症 急性冠脉综合征是急性心衰的常见原因 常需要行冠脉造影最初的评估之后 应开通静脉通路 查体 检查心电图和SPO2 需要时应进行动脉插管 总结 急性心衰的最初治疗包括吸氧或CPAP 使SPO2达94 96 硝酸盐或硝普钠使血管扩张利尿剂如呋塞米或其他袢利尿剂 静注 若需要可持续静点 吗啡缓解躯体和心理紧张如果临床表现为前负荷依赖性及低充盈压 应静脉补液 治疗其他脏器并发症急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应行心导管治疗和造影 以进一步行包括手术在内的介入治疗适当使用 受体阻滞剂和其他药物治疗 CPAP 持续气道正压通气 总结 对最初治疗无反应的病人 应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗 这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂 或心源性休克时使用正性肌力药急性心衰的治疗目的是纠正组织缺氧 增加心输出量 肾灌注 钠排出和尿量 亦需要其他治疗如静脉应用氨茶碱或 2受体激动剂以使气管扩张 应给予难治性心衰或终末期心衰病人进一步支持治疗主动脉内球囊反搏人工机械通气或作为暂时措施和心脏移植 桥梁 的循环辅助装置 急性心衰伴收缩功能不全 吸氧 CPAP呋塞米 血管扩张剂临床评估 可致机械治疗 SBP 100mmHg SBP85 100mmHg SBP 85mmHg 血管扩张剂 NTG 硝普纳 BNP 血管扩张剂和 或正性肌力药 多巴酚丁胺 PDEI或levosimendan 容量负荷 正性肌力药和 或多巴胺 5 g kg min和 或去甲肾上腺素 无反应 再次确认机械治疗正性肌力药 反应良好 口服呋塞米 ACEI Levosimendan 左西孟旦 钙离子增敏剂 慢性心力衰竭治疗建议 2007年中国慢性心力衰诊断治疗指南 29 临床评估 一 心脏病性质及程度判断收缩期心力衰竭的临床表现为 1 左心室增大 左心室收缩末期容量增加及LVEF 40 2 有基础心脏病的病史 症状及体征 3 有或无呼吸困难 乏力和液体潴留 水肿 等症状 1 根据病史及体格检查 提供各种心脏病的病因线索2 二维超声心动图 2DE 及多普勒超声检查3 核素心室造影及核素心肌灌注显像4 X线胸片5 心电图6 冠状动脉造影7 心肌活检 30 临床评估 二 心功能不全的程度判断1 NYHA心功能分级2 6min步行试验 根据USCarvedilol研究设定的标准 6分钟步行距离 150m为重度心衰 150 450m为中重度心衰 450m为轻度心衰 可作为参考 三 液体潴留及其严重程度判断 四 其他生理功能评价1 有创性血流动力学检查 2 血浆脑钠肽 BNP 测定 3 心脏不同步 31 心力衰竭一般治疗 一 去除或缓解基本病因二 去除诱发因素三 改善生活方式 降低新的心脏损害的危险性四 密切观察病情演变及定期随访五 心肌能量药物的应用问题辅酶Q10 肌苷 1 6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等不推荐应用六 注意避免应用的药物非甾体类抗炎药和COX 2抑制剂 皮质激素 类抗心律失常药物 大多数CCB 包括地尔硫卓 维拉帕米 短效二氢吡啶类制剂 32 心力衰竭的药物治疗 肯定为标准治疗的药物一 利尿剂二 ACE抑制剂三 受体阻滞剂四 洋地黄制剂 其他药物一 醛固酮拮抗剂二 AngII受体阻滞剂三 钙拮抗剂四 环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用 33 利尿剂 类 A级 1 所有心力衰竭患者 有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者 均应给予利尿剂 NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂 2 一般应与ACE抑制剂和 受体阻滞剂联合应用 3 氯噻嗪适用于轻度液体潴留 肾功能正常的心力衰竭患者 如有显著液体潴留 特别当有肾功能损害时 宜选用襻利尿剂如呋噻米 4 利尿剂通常从小剂量开始 氢氯噻嗪25mg d 呋噻米20mg d 逐渐加量 氯噻嗪100mg d已达最大效应 呋噻米剂量不受限制 5 一旦病情控制 肺部罗音消失 水肿消退 体重稳定 即可以最小有效量长期维持 一般需无限期使用 在长期维持期间 仍应根据液体潴留情况随时调整剂量 6 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标 34 ACEI I类 A级 1 所有的慢性收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂 包括无症状性心力衰竭 LVEF225 2 mol L 3mg d1 3 高血钾症 5 5mmol L 4 低血压 收缩压 90mmHg 低血压患者需经其他处理 待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂 5 左室流出道梗阻 如主动脉瓣狭窄 梗阻性肥厚型心肌病等3 ACEI一般与利尿剂合用 如无液体潴留亦可单独应用 一般不需补充钾盐 ACEI与 受体阻滞剂合用有协同作用 ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用 对CHD患者利大于弊 35 ARB ARB可用于慢性心衰所有阶段的患者 对于不能耐受ACEI者 可替代ACEI作为一线治疗 以降低死亡率和并发症发生率 对于常规治疗 包括ACEI 后心衰症状持续存在 且LVEF低下者 可考虑加用ARB ARB的各种药物均可考虑使用 其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确 36 受体阻滞剂 类 A级 1 适应征 所有慢性收缩性心力衰竭 NYHA心功能 级患者 LVEF 40 病情稳定者 均必须应用 受体阻滞剂 除非有禁忌证或不能耐受 注意 受体阻滞剂不能应用于 抢救 急性心力衰竭患者 包括难治性心力衰竭需静脉给药者 NYHA心功能 级心力衰竭患者 需待病情稳定 4d内未静脉用药 已无液体潴留并体重恒定 后 在严密监护下由专科医师指导应用 应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用 受体阻滞剂 2 禁忌征 A 支气管痉挛性疾病 B 心动过缓 心率 60次 min C 度及以上房室传导阻滞 除非已安装起搏器 D 有明显液体潴留 需大量利尿者 暂时不能应用 37 地高辛 a类 A级 1 适用于已在应用ACEI或ARB 受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者 重症患者可同时应用以上药物 也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者 2 不主张早期应用 不推荐应用于NYHA心功能l级患者 3 需采用维持量疗法 0 25mg d 70岁以上 肾功能减退者宜用0 125mg一日或隔日一次 地高辛安全 耐受性良好 不良反应主要见于大剂量时 但大剂量对治疗心力衰竭并不需要 4 注意 AMI后患者 特别是有进行性心肌缺血者 应慎用或不用 不能用于窦房阻滞 度或高度房室阻滞患者 与能抑制窦房结或房室结功能的药物 如胺碘酮 受体阻滞剂 用时 必须谨慎 38 醛固酮拮抗剂 类 B级 适用于中 重度心衰 NYHA 或 级患者 AMI后并发心衰 且LVEF 40 的患者亦可用 应用方法 螺内酯起始量10mg d 最大剂量为20mg d 酌情亦可隔日给予 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常 入选患者的血肌酐浓度应在176 8 女 221 0 男 mol L 2 0 2 5mg dl 以下 血钾低于5 0mmol L 一旦开始应用 应立即加用袢利尿剂 停用钾盐 ACEI减量 39 钙拮抗剂 类 C级 由于缺乏钙拮抗剂治疗心力衰竭疗效的证据 该类药物不宜应用 心衰患者并发高血压或心绞痛而需要应用CCB时 可选择氨氯地平或非洛地平 具有负性肌力作用的CCB如维拉帕米和地尔硫卓 对MI后伴LVEF下降 无症状的心衰患者可能有害 不宜应用 40 正性肌力药物的静脉应用 类 A级 环腺苷酸 cAMP 依赖性正性肌力药包括 1 肾上腺素能激动剂 如多巴酚丁胺 2 磷酸二酯酶抑制剂 如米力农 1 不主张对慢性心力衰竭患者长期 间歇静脉滴注此类正性肌力药 对心脏移植前的终末期心力衰竭 心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭 以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3 5d 2 推荐剂量 多巴酚丁胺 100 250 g min 多巴胺 250 500 g min 米力农 负荷量2 5 3mg 维持量20 40 g min 41 抗凝和抗血小板药物 心衰伴有CHD或MI后 糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证者必须应用阿司匹林 类 C级 剂量 75 150mg d 类 B级 心衰伴AF者应长期应用华法林抗凝治疗 并调整剂量使INR在2 3之间 类 A级 有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者 推荐抗血小板治疗 b类 C级 窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗 但明确有心室内血栓 或超声心动图显示左心室收缩功能明显降低 心室内血栓不能除外时 可考虑抗凝治疗 a类 C级 不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗 除非为急性冠脉综合征患者 类 A级 单纯性扩张型心肌病不需要阿司匹林治疗 大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰加重 42 舒张性心衰 诊断 有典型心衰的症状和体征 LVEF正常 45 左心腔大小正常 超声心动图有左室舒张功能异常的证据 超声心动图检查无心瓣膜疾病 并可排除心包疾病 肥厚型心肌病 限制性 浸润性 心肌病等 治疗要点 1 积极控制血压 130mmHg 80mmHg 类 A级 2 控制AF心率和心律3 利尿剂 不宜过度 以免前负荷过度降低而致低BP 类 C级 4 血运重建治疗 a类 C级 5 逆转左室肥厚 改善舒张功能 ACEI ARB 受体阻滞剂等 b类 C级 维拉帕米有益于肥厚型心肌病 6 地高辛不推荐应用于舒张性心衰 b类 C级 7 如同时有收缩性心衰 则以治疗后者为主 43 心力衰竭并心律失常治疗 1 室性心律失常 受体阻滞剂用于心衰可降低心脏性猝死率 类 A级 单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常 a类 C级 抗心律失常药物仅适用于严重 症状性VT 胺碘酮可作为首选药物 b类 B级 无症状 非持续性室性心律失常 包括频发室早 非持续VT 不建议常规或预防性使用除 受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗 包括胺碘酮 类 A级 类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常 增加死亡率 应避免使用 类 B级 胺碘酮可用于安装ICD患者以减少器械放电 a类 C级 44 心力衰竭并心律失常治疗 2 AF 心衰伴AF患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确 b类 C级 因而 目前治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症 类 C级 受体阻滞剂 洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴AF患者心室率控制 如 受体阻滞剂禁忌或不能耐受 可用胺碘酮 类 A级 应用洋地黄控制心室率也是合理的 a类 A级 胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗 不建议使用其他抗心律失常药物 类 C级 如有条件也可用多非力特 a类 B级 心衰伴阵发或持续性AF 或曾有血栓栓塞史患者 应予华法林抗凝治疗 类 A级 45 心力衰竭治疗建议概要 不同心功能分级 NYHA分级 心力衰竭患者的治疗 I级 控制危险因素 ACE抑制剂 级 ACE抑制剂 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛用或不用 级 ACE抑制剂 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛 级 ACE抑制剂 利尿剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 病情稳定者 谨慎应用 受体阻滞剂 46 心力衰竭患者治疗流程图 47 心力衰竭治疗建议概要 根据心衰发生发展的过程 分为四个阶段 阶段A 前心衰阶段 控制危险因素和积极治疗原发病 ACEI ARB阶段B 前临床心衰阶段 ACEI ARB 受体阻滞剂阶段C 临床心衰阶段 利尿剂 ACEI ARB 受体阻滞剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 硝酸酯类用或不用阶段D 难治性终末期心衰阶段 以上所有治疗 心脏移植 左室辅助装置 血液透析 处理重要的并发症 48 稳定型心绞痛的药物治疗 49 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 2007 3 16 中国 慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 50 慢性稳定性心绞痛概念 心绞痛 AP 是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛 颌部 肩部 背部或手臂的不适感为特征的临床综合征 是冠心病的最常见表现 慢性稳定性心绞痛 CSAP 心绞痛发作性质 部位 持续时间 诱发因素和缓解方式等在数周内无显著变化 重复负荷试验中出现 51 CSAP严重度分级 级 日常体力活动 如散步 登梯等 不会引起心绞痛 但在情绪紧张 工作节奏加快或行走时间延长时可发生心绞痛 级 日常活动轻度受限 心绞痛发生于快步行走 登梯 爬坡 餐后活动 以通常的速度和状态登越二层或以上楼梯时 级 日常体力活动明显受限 以通常的速度登越一层楼梯时 级 任何体力活动均可引起心绞痛 休息时亦可能出现心绞痛 加拿大心血管协会 CCS 的心绞痛分级法 1976年 52 SAP药物治疗 目的 预防心肌梗死和猝死 改善预后减轻症状和缺血发作 改善生活质量在选择治疗药物时 应首先考虑改善预后积极处理危险因素 中华心血管病杂志2007 35 3 193 206 53 治疗SAP药物分类 改善预后 阿司匹林 氯吡格雷 受体阻滞剂调脂治疗血管紧张素转换酶抑制剂 改善症状 受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂 中华心血管病杂志2007 35 3 193 206 54 改善预后的药物治疗建议 类 无用药禁忌 如胃肠道活动性出血 阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史 者口服阿司匹林 证据水平A 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗 LDL C的目标值 2 60mmol L 100mg dl 证据水平A 所有合并糖尿病 心力衰竭 左心室收缩功能不全 高血压 心肌梗死后左室功能不全的患者 使用ACEI 证据水平A 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用 受体阻滞剂 证据水平A 中华心血管病杂志2007 35 3 193 206 55 改善预后的药物治疗建议 a类 有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI 证据水平B 对于不能使用阿司匹林的患者 如阿司匹林过敏者 使用氯吡格雷作为替代治疗 证据水平B 有明确冠状动脉疾病的极高危患者 年心血管死亡率 2 接受强化他汀类药物治疗 LDL C的目标值 2 07mmol L 80mg dl 证据水平A b类 糖尿病或代谢综合征合并低HDL C和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗 证据水平B 中华心血管病杂志2007 35 3 193 206 56 改善症状的药物 受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂 中华心血管病杂志2007 35 3 193 206 57 受体阻滞剂 只要无禁忌证 受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物使用 受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量 选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血当不能耐受 受体阻滞剂或 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时 可使用钙拮抗剂 长效硝酸酯类等 中华心血管病杂志2007 35 3 193 206 58 硝酸酯类药物 舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药 也可在运动前数分钟使用 以减少或避免心绞痛发作 长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗 而适宜用于慢性长期治疗 严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛不宜用硝酸酯制剂 中华心血管病杂志2007 35 3 193 206 59 当不能耐受 受体阻滞剂或 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时 可使用钙阻滞剂作为减轻症状的药物 B 当 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时 联合使用长效二氢吡啶类钙阻滞剂或长效硝酸酯 B 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙阻滞剂作为初始治疗药物 B 钙拮抗剂 中华心血管病杂志2007 35 3 193 206 60 SAP的介入治疗 低危SAP患者 理想的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI一样有效相对高危患者和多支血管病变的SAP PCI在改善症状方面的优势更为显著 对生存率获益作用尚不明确对药物不能控制的中重度心绞痛患者 PCI获益大于风险对药物不能满意控制症状的轻中度心绞痛患者 PCI获益大于风险 61 不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断及治疗 2007中国UA NSTEMI诊断与治疗指南 62 急性冠脉综合征 ACS 冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定 继而斑块破裂导致血栓形成 由此而引起的一系列临床表现 血清心脏标记酶阳性 63 ACS的诊断依据 病史 是正确诊断ACS的基础 体检 对ACS的鉴别帮助不大 心电图 是ACS极具有价值的诊断方法 生化指标 心肌损伤标志物 CK MB TnT TnI Mb等 炎症反应标志物 CRP等 64 ACS诊断 65 ACS患者的评估与处理流程 66 UA NSTEMI治疗原则 治疗目的 即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果 即死亡或心肌梗死或再梗死 最重要 动态评估ACS的危险度 5个高危标准 48小时内反复心绞痛 MI后心绞痛 持续时间 20min ST段压低 1mm Tn 处理方案评价 高危者PCI肯定有益 低危者无明显益处 两者均应内科积极治疗 67 UA NSTEMI治疗原则 一般处理 卧床休息1 3d 吸氧 持续心电监护 动态观察ECG 心肌酶变化 建立静脉通道 止痛 根据病情安排病人的活动量 强化治疗 抗缺血治疗抗血小板 抗凝治疗根据危险度分层进行有创治疗 68 UA NSTEMI抗缺血治疗 改善心肌缺血药物 硝酸盐制剂 受体阻滞剂中长效钙拮抗剂抗血小板 抗凝药物 阿司匹林二磷酸腺苷 ADP 受体拮抗剂 氯吡格雷 噻氯匹定血小板GPIIb IIIa受体拮抗剂 阿昔单抗 依替巴肽 替罗非班普通肝素 低分子肝素 69 抗缺血治疗 I类 1 静息性胸痛正在发作的患者 床旁心电监测以发现缺血和心律失常 C 2 舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注 以迅速缓解缺血及相关症状 C 3 有发绀或呼吸困难的患者吸氧 动脉血氢饱和度 SaO2 应 90 C 4 硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时 静脉注射硫酸吗啡 C 5 如果有进行性胸痛且无禁忌征 口服 受体阻滞剂 必要时静注 B 6 频发性心肌缺血并且 受体阻滞剂为禁忌时 在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时 可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂 如维拉帕米或地尔硫卓 治疗 B 7 ACEI用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭 高血压患者 以及合并糖尿病的ACS患者 B 70 抗缺血治疗 IIa类 1 没有禁忌证 并且 受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者 口服长效钙拮抗剂 C 2 所有ACS患者使用ACEI B 3 药物加强治疗后仍频发或持续缺血者 或冠状动脉造影之前或之后血液动力学不稳定者 使用主动脉内球囊反搏 IABP 治疗严重缺血 C IIb类 1 非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代 受体阻滞剂 B 2 二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与 受体阻滞剂合用 B III类 不推荐应用 1 使用西地那非24h内使用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物 C 2 没有 受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂 变异性心绞痛除外 A 71 抗血小板与抗凝治疗 I类 1 应当迅速开始抗血小板治疗 首选阿司匹林 一旦出现胸痛的症状 立即给药并持续用药 A 2 阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者 应当使用氯吡格雷 A 3 在不准备行早期PCI的住院患者 入院时除了使用阿司匹林外 应联合使用氯吡格雷9 12个月 B 4 准备行PCI的住院患者 置入裸金属支架者 除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1个月以上 置入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月 C 5 准备行择期冠状动脉旁路移植术 CABG 并且正在使用氯吡格雷的患者 若病情允许 应当停药5 7d B 6 除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外 还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素 LMWH 抗凝 A 7 准备行PCI的患者 除使用阿司匹林和普通肝素外 还可以使用血小板膜糖蛋白 GP IIb IIIa受体拮抗剂 也可以在开始PCI前使用GpIIb IIIa受体拮抗剂 A 72 抗血小板与抗凝治疗 IIa类 1 持续性缺血 肌钙蛋白升高的患者 或者不准备行有创治疗 但有其他高危表现的患者 除了使用阿司匹林和TMWH或普通肝素外 并使用GPIIb IIIa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班 A 2 不准备在24h内行CABG的患者 使用低分子肝素作为UA NSTEMI患者的抗凝药物 A 3 己经使用普通肝素 阿司匹林和氯吡格雷 并且准备行PCI的患者 使用GPIIb IIIa受体拮抗剂 也可只在PCI前使用GPIIb IIIa受体拮抗剂 B IIb类对于没有持续性缺血 并且没有其他高危表现的患者 或不准备做有创治疗的患者 除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外 使用依替巴肽或替罗非班 A III类 不推荐应用 1 没有急性ST段抬高 正后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞的患者 进行静脉溶栓治疗 A 2 不准备行PCI的患者使用阿昔单抗 A 73 早期血脂干预治疗 目前已有较多的证据 PROVEIT AtoZ MIRACL等 显示 在ACS早期给予他汀类药物 可以改善预后 降低终点事件 这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关 因此ACS患者应在24h内检查血脂 在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物 74 冠状动脉血管重建治疗 2007年ESC指南1 顽固或再发心绞痛伴ST动态改变 HF 严重心律失常和血流动力学不稳定的急诊PCI 2 中高危患者推荐早期 72H 经皮冠状动脉腔内成形术 PTCA 冠状动脉内支架术或冠状动脉旁路移植术 CABG 3 非中高危患者不推荐有创检查 但可用诱导缺血的检查 4 造影无显著狭窄病变不推荐PCI进一步评估 75 预防 一级预防 原发预防 未病先防 高危人群 干预高危因素 二级预防 继发预防 已病防变 冠心病患者 防止再发冠脉事件 A Asprin ACEIB B Blocker BloodpressurecontrolC Cholesterollowing CigarettequittingD Diabetescontrol DietE Exericise Education 76 谢谢 77