心肾综合征ppt课件

心肾综合征的定义类型及病生理基础 1 心肾综合征CardiorenalSyndrome CRS 1951年由Ledoux于提出 起初主要是指心脏衰竭导致肾脏损害的病变 2004年 月美国国立卫生研究院国家心肺和血液研究所召开专家会议 首次提出心肾综合征的定义 又称狭义CRS 即充血性心力衰竭并发肾功能恶化且使心力衰竭治疗受限的情况 2005年 Bongartz将此概念扩展 这是一种病理生理状态 在这种状态下 并存的心肾功能损害能够加速心 肾器官衰竭的进展 显著增高疾病发病率及死亡率 2007年 世界肾脏学会议上 意大利肾病学家Ronco等重新审视了心肾交互关系 提出目前已被多数人认可的CRS定义 即心肾功能在病理生理上的紊乱 其中一个器官的急性 慢性病变可以导致另一器官的急性 慢性病变 该定义突出了心肾之间的双向复杂的相互影响和作用 2 心肾综合征CardiorenalSyndrome CRS 2008年 意大利 急性透析质量倡议机构 ADQI AcuteDialysisQualityInitiative 提出一个心脏和肾脏的病理生理状态 在此状态下 一个器官的急性或慢性功能损害 能引起另一个器官的急性或慢性功能损害 2010年 KDIGO ADQI发表专家共识 明确地将CRS定义为 心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害的临床综合征 3 心肾综合征的分型 Ronco Ronco等根据心肾发病的急慢和先后将CRS分为5个亚型急性心肾综合征 CRS1型 慢性心肾综合征 CRS2型 急性肾心综合征 CRS3型 慢性肾心综合征 CRS4型 继发性心肾综合征 CRS5型 4 心 肾均为富血管器官心 肾均受交感及副交感神经支配心 肾都具有内分泌功能心脏 利钠肽肾脏 肾素 心脏肾脏紧密联系的病理生理 共同调节及维持血压 血管张力 排钠利尿 细胞外液溶积 外周组织灌注及氧合 5 急性心肾综合征 CRS1型 型CRS 系指心功能突然恶化引起的急性肾损害 此型患者最常见 急性心衰的4种类型 肺水肿 急性失代偿性心衰 心源性休克 右心衰 6 急性心肾综合征 CRS1型 发病机制 早在1931年 Winton等提出 充血性肾脏病 血容量增多和深静脉压急性增加 假说 1988年 充血性肾脏病 被Firth证实作为急性CRS原因之一 虽然它的确切机制还不清楚 但静脉压增高可导致液体外渗 间质水肿和肾脏 充血 类似于肝淤血 肠道淤血 从而导致肾小管功能不全 入球小动脉收缩和可逆性氮质血症等 另外 内脏水肿或腹水可导致腹内压升高和腹部器官功能不全 主要的机制 假说 是肾脏低灌注或肾脏淤血造成 肾脏低灌注导致肾动脉灌注减少 引起肾小球滤过率降低 利尿剂的使用也可导致血容量减少 由于肾脏低灌注 肾素 血管紧张素系统 被激活 导致血管剧烈收缩和炎症因子释放 促进急性肾损伤和肾前性急性肾小管坏死的发生发展 但这不能完全解释急性心力衰竭以及右心力衰竭患者急性肾损伤的发生 7 充血性心力衰竭的患者治疗的药物也可导致肾功能损害 当患者使用螺内酯联合 受体阻断剂 血管紧张素转化酶抑制剂 等药物时 肾功能损伤风险增加 而且住院心力衰竭患者使用钙通道阻断剂肾功能恶化发生率明显升高 肾功能恶化原因可能与血管扩张和负性肌力导致血压下降和心输出量减少有关 也可能与患者本身心力衰竭较重有关 经皮冠状动脉介入术或心脏外科手术也可损伤肾功能 目前究竟是造影剂肾病 还是操作本身等导致血清肌酐升高仍不太清楚 急性心肾综合征 CRS1型 发病机制 8 急性心肾综合征 CRS1型 心肾之间的病理生理相互作用 9 心功能急剧恶化导致急性肾脏损伤 AKI 主要病理生理机制是 1 肾脏低灌注 急性心衰时心输出量减少导致肾血流灌注不足 肾小球滤过率降低 肾脏缺血 缺氧导致肾单位的坏死和凋亡 心源性休克时肾灌注不足 导致肾前性少尿 引起急性肾脏损伤 2 肾静脉充血 急性心功能不全时 周围静脉压增高 肾静脉充血从而 肾间质压力升高 肾小管功能不全 入球小动脉收缩 导致进一步肾小球滤过率降低 3 内脏淤血水肿致腹内压增高 4 充血性心衰患者的治疗药物也可导致 肾功能受损 如使用利尿剂可使血容量减少 患者联合使用螺内酯 B受体阻滞剂 血管紧张素转化酶抑制剂等药物时 肾功能损伤风险增加 扩血管药物治疗 可引起低血压 加重 肾功能损伤 5 使用造影剂进行冠状动脉介入治疗可导致造影剂肾病 肾脏损伤 心脏手术治疗时 低温 心脏停跳 减少肾脏灌注可致急性肾功能损伤 急性心肾综合征 CRS1型 病理生理 10 系指慢性心功能异常 如慢性充血性心力衰竭 引起的进行性慢性肾脏病 文献报道约25 的慢性充血性心力衰竭患者可能发生此型心肾综合征 冠心病 高血压病 瓣膜性心脏病和心肌病是常见的慢性心脏病 慢性心肾综合征 CRS2型 11 1 慢性心衰时心输出量下降引起肾灌注不足 2 肾素一血管紧张素一醛固酮系统 renin angiotensin aldosteronesystem RAAS 的作用 3 一氧化氮 氧自由基 nitricoxide reactiveoxygenspecies NO ROS 失衡 4 炎症反应影响 5 贫血 6 医源性因素 慢性心肾综合征 CRS2型 发病机制 12 13 13 心肾综合征 CRS 发病机制 型CRS 系指肾功能突然恶化 如急性肾小管坏死 急迸性肾小球肾炎等 引起的急性心功能损害 如心力衰竭 节律紊乱 心肌缺血 近代由于急性肾衰竭治疗措施的增进 此型已较少见 14 心肾综合征 型 1 急性肾损伤时液体超负荷可引起肺水肿2 高血钾可引起心律失常和心脏停搏3 氮质血症的心脏抑制因子累积可抑制心肌收缩力 也可导致心包炎4 酸中毒可导致肺血管收缩和右心衰竭 对心肌还有负性肌力作用5 肾缺血可激活炎性通路 加重心肌细胞凋亡 诱导心力衰竭6 双侧肾动脉狭窄是CRS 型中的特殊类型 易发生急性或失代偿性心衰 其机制是肾素 血管紧张素 醛固酮系统的过度激活 15 16 急性肾心综合征 CRS3型 心肾之间病理生理相互作用 16 慢性肾心综合征 CRS4型 型CRS 系指慢性肾脏病 如慢性肾小球肾炎等 引起的心功能减退 心室肥厚 心室舒张功能不全和 或 心血管不良事件危险增加 此型患者也很常见 文献报道 慢性肾脏病患者心脏病的病死率高于无慢性肾脏病者10 20倍 而且在慢性肾脏病的较早阶段 如第2 3期 心血管病的风险即已增加 17 慢性肾心综合征 CRS4型 病理生理 1 肾小球滤过率降低 水钠潴留 血容量增加 诱发或加重心功能不全 2 严重肾功能不全时促红细胞生成素 erythropoietin EPO 绝对或相对不足产生贫血 贫血使心率代偿性加快 心肌收缩力加强 引起心室重构 3 RAAS持续性激活 肾功能衰竭时 神经激素及交感神经系统 sympatheticnervoussystem SNS 两者间的不协调也能激活RAAS AngII产生增加 从而激活还原型辅酶 NADPH 氧化酶 促进活性氧族 ROS 的产生 最终导致患者心 肾结构及功能的严重损害 18 4 慢性肾功能不全时炎症激活 促进ROS合成 激活RAAS 加速心功能不全的发生 5 SNS过度激活 SNS过度激活可诱发心肌细胞凋亡 局灶性心肌坏死及释放儿茶酚胺使心脏肥大 同时 SNS长期过度激活导致B肾上腺素受体不敏感 又可引起压力感受器反射失调 心律稳定性降低及心律失常的易感性增加 6 高甲状旁腺素 胰岛素抵抗 氧化应激和钙磷代谢异常等因素导致血管钙化 使大血管顺应性下降 造成向心性心肌肥厚和冠心病 周围血管病变和脑血管疾病 慢性肾心综合征 CRS4型 病理生理 19 20 心肾综合症 型 系统性疾病引起的心脏及肾脏功能损害 诱发疾病包括 败血症 糖尿病 淀粉样变 红斑狼疮 类癌样变糖尿病时 高血糖 糖基化终产物 炎症反应和氧化应激导致血流动力学和代谢异常 诱导一系列生长因子 如TGF VEGF等 参与糖尿病肾病 蛋白尿和肾纤维化的发展 此外 内皮细胞功能不全可同步导致糖尿病患者肾脏和心血管病变发生发展 21 继发性心肾综合征 CRS5型 病理生理 1 缺氧 内毒素直接损害心肌 影响心肌收缩力 同时引起肾脏损害 2 交感神经系统和RAAS系统激活使心室重构 肾小球硬化 肾小管间质纤维化 3 各种原因致血管收缩 心脏负荷加重 肾灌注减少 22 图继发性心肾综合征 5型CRS 心肾之间的病理生理相互作用 Ronco JAmCollCardiol2008 52 1527 23 1 RAAS激活2 NO ROS平衡3 炎症反应4 感神经的过度激活5 其他 医源性 心脏肾脏紧密联系的病理生理 24 谢谢 25