心脏外科瓣膜病ppt课件

心脏瓣膜病 1 心瓣膜疾病是一组重要的心血管疾病 近年来 心瓣膜疾病的诊断与治疗取得了重大进步 ACC和AHA于2006年8月发表 心瓣膜疾病治疗指南 2006年修订版 该指南涵盖了心瓣膜疾病的诊断与治疗的各个方面 反映了该领域的最新进展 是指导瓣膜疾病临床实践的一个纲领性文件 2 心脏杂音 心脏杂音的分类1收缩期杂音 a全收缩期杂音b收缩中期杂音 收缩射血期 c收缩早期杂音d收缩中晚期杂音2舒张期杂音 a舒张早期高调杂音b舒张中期杂音c收缩前期杂音3连续性杂音 3 影响杂音的因素 1 Valsava法 大部分心脏杂音的强度和时长会减低 但有两种例外 肥厚型心肌病 HCM 和二尖瓣脱垂 MVP 2 呼吸 吸气增强右侧杂音 呼气时左侧杂音增强3 运动 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄 二尖瓣返流 主动脉瓣返流 室间隔缺损杂音会更响亮4 位置变化 站立时杂音常减弱 但HCM MVP例外 快蹲时除HCM MVP外 大部分杂音变响5 室早或房颤 源于正常或狭窄的半月瓣的杂音在室早后的一个心动周期或房颤的长间期会增强6 药物因素 吸入亚硝酸戊酯后的最初较低血压状态中 MR VSD AR杂音减低 AS杂音较响 4 超声心动图检查 超声心动检查强适应症1 舒张期心脏杂音 连续性心脏杂音 全收缩期心脏杂音 收缩晚期心脏杂音 与喷射性喀喇音有关的心脏杂音或心脏杂音放射到颈或背部的无症状患者 2 有心力衰竭 心肌缺血 梗死 晕厥 血栓栓塞 感染性心内膜炎症状或体征或器质性心脏病其它临床表现的心脏杂音患者 3 3级收缩中期心脏杂音的无症状患者 5 超声心动检查的目的 确定原发性损害的原因和程度 确定血流动力学状态 明确合并存在的疾病 发现继发性损害 评估心腔的大小和功能 建立将来用来比较的参考点 再次评估介入干预后的患者特殊心瓣膜损害 6 特殊类型瓣膜病 二尖瓣狭窄 轻度中度重度平均梯度 mmHg 10肺动脉收缩压 mmHg 50瓣口面积 cm2 1 51 0 1 5 1 0 7 二尖瓣狭窄超声心动图检查的强适应症 1 诊断为二尖瓣狭窄的患者 评估其血流动力学的严重程度 评估压力阶差 二尖瓣面积和肺动脉压力 评估伴发的瓣膜损害 评估瓣膜形态 以决定是否适合行经皮二尖瓣球囊成形术 2 已知二尖瓣狭窄 有症状和体征患者的再评估 3 二尖瓣狭窄患者 当静息多普勒超声心动证据 临床证据 症状和体征不一致时 应行运动负荷超声心动图检查 评估平均压力阶差和肺动脉压力 4 二尖瓣狭窄患者 应行经食道超声心动图检查 评估是否存在左心房血栓 对考虑进行经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术的患者 进一步评估二尖瓣返流的严重程度 5 当经胸超声心动图检查不能够提供二尖瓣狭窄患者充分的临床数据时 应行经食道超声心动图检查 评估二尖瓣形态和血流动力学情况 8 抗凝治疗 1 二尖瓣狭窄和心房颤动 阵发性 持续性或永久性 患者 2 二尖瓣狭窄患者 以前有过栓塞事件 甚至是窦性心律 3 二尖瓣狭窄患者伴有左心房血栓 9 有创血流动力学评估的适应症 1 无创检查结果未得出结论或无创检查结果与临床检查对评估二尖瓣狭窄程度有分歧时 应当做心导管检查评估血流动力学 从而评估二尖瓣狭窄的严重程度 2 多普勒平均压力阶差和瓣膜面积测定结果不一致的二尖瓣狭窄患者 有指征做心导管血流动力学评估 包括左心室造影术 评估二尖瓣返流的严重程度 10 经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术的强适应症 1 有症状 心功能NYHA分级II III或IV级 的中 重度二尖瓣狭窄 和瓣膜形态适合经皮二尖瓣球囊成形术 没有左心房血栓或中 重度二尖瓣返流的患者 2 无症状的中 重度二尖瓣狭窄 二尖瓣形态适合经皮二尖瓣球囊成形术 肺动脉高压 静息肺动脉收缩压 50mmHg或运动时 60mmHg 没有左心房血栓或中 重度二尖瓣返流的患者 11 二尖瓣狭窄外科手术的强适应症 1 有症状 NYHA功能分级III IV级 的中度 重度二尖瓣狭窄患者 下述情况有指征施行二尖瓣外科手术 尽可能施行修复术 没有施行经皮二尖瓣球囊成形术的能力 尽管抗凝但是仍有左心房血栓 或伴随中 重度二尖瓣返流 禁忌施行经皮二尖瓣球囊成形术 有一定手术风险的患者 瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊成形术时 2 中 重度二尖瓣返流的有症状中 重度二尖瓣狭窄 的患者 应当施行二尖瓣置换手术 除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术 12 二尖瓣返流 轻度中度重度多普勒静脉宽度0 69返流分数 59返流瓣口面积 cm2 49 13 经胸超声心动图检查的适应症 1 怀疑二尖瓣返流的患者 评估左心室大小和功能 右心室和左心房面积 肺动脉压和二尖瓣返流的严重程度 2 为了解二尖瓣返流的具体状况 3 没有症状的中 重度二尖瓣返流患者 有指征每半年1次或每年1次做经胸超声心动图检查 监测左心室功能 通过射血分数和舒张末期内径 的情况 4 二尖瓣返流患者症状或体征改变时 评估二尖瓣瓣环情况和左心室功能 5 二尖瓣置换术后或二尖瓣修复术后 评估左心室大小和功能 二尖瓣血流动力学 14 经食道超声心动图检查的适应症 1 评估瓣膜修复术可行性和指导修复术的患者 建立一个评估严重二尖瓣狭窄的解剖基础 2 经胸超声心动图检查不能提供二尖瓣返流严重程度 二尖瓣返流的基本情况和 或 左心室功能状态诊断性信息的患者 15 心导管检查的适应症 1 无创检查不能确定二尖瓣返流严重程度 左心室功能或判断是否需要外科治疗时 有指征做左心室造影和血流动力学测定 2 无创评估显示肺动脉高压与严重二尖瓣返流成都不成比例时 有指征行血流动力学检查 3 对于判定严重二尖瓣返流程度 临床表现与无创结果不符时 有指征行左心室造影和血流动力学测定 4 冠状动脉疾病高危患者 施行二尖瓣修复术或二尖瓣替换术前 有指征行冠状动脉造影术 16 二尖瓣手术的强适应症 1 有症状的急性严重二尖瓣返流患者 2 慢性严重二尖瓣返流 和心功能NYHA分级II III或IV级 没有严重的左心室功能不全的患者 严重左心室功能不全定义为射血分数55mm的患者 3 没有症状的慢性严重二尖瓣返流 轻 中度左心室功能不全 射血分数0 30 0 60和 或 收缩期末期内径 40mm的患者 4 需要外科手术的大多数严重慢性二尖瓣返流 患者 建议进行二尖瓣修复术而不是二尖瓣置换术 患者应当到有二尖瓣修复经验的外科中心手术 17 二尖瓣脱垂 无症状患者的评估与处理对没有症状而有二尖瓣脱垂体征的患者 有指征做超声心动图检查 诊断二尖瓣脱垂 评估二尖瓣返流 瓣叶形态和左心室代偿 18 二尖瓣脱垂 有症状患者的评估与处理1 有过短暂脑缺血发作的二尖瓣脱垂有症状患者 建议阿斯匹林治疗 75 325mg 日 2 二尖瓣脱垂伴心房颤动的患者 建议华法林治疗用于年龄 65岁的患者或高血压 二尖瓣返流杂音或有心力衰竭病史的患者 3 二尖瓣脱垂伴心房颤动 年龄 65岁 没有二尖瓣返流或心力衰竭病史的患者 建议阿斯匹林治疗 75 325mg 日 4 二尖瓣脱垂伴有卒中病史的患者 建议华法林治疗用于二尖瓣返流 心房颤动或左心房血栓的患者 19 主动脉瓣狭窄 轻度中度重度喷射速度 m s 4 0平均梯度 mmHg 40瓣口面积 cm2 1 51 0 1 5 1 0 20 超声心动图检查 成像 频谱和彩色多普勒 的强适应症 1 诊断和评估主动脉瓣狭窄的严重程度 2 评估主动脉瓣狭窄患者左心室室壁厚度 大小和功能 3 再次评估主动脉瓣狭窄诊断明确并且症状或体征发生变化的患者 4 评估主动脉瓣狭窄患者妊娠期间血流动力学的严重程度和左心室功能 5 应用经胸超声心动图检查再次评估无症状患者 严重主动脉瓣狭窄每年一次 中度主动脉瓣狭窄1 2年一次 轻度主动脉瓣狭窄每3 5年一次 21 心导管检查的强适应症 1 有冠状动脉疾病危险的主动脉瓣狭窄患者 主动脉瓣置换术前行冠状动脉造影术 2 有症状患者无创性检查结果不肯定或无创性检查与临床结果判断主动脉瓣狭窄严重程度不符时 采用心导管检查测量血流动力学评估主动脉瓣狭窄的严重程度 3 主动脉瓣狭窄患者考虑做肺自体移植 Ross手术 并且无创性检查不能发现冠状动脉起源时 主动脉瓣置换术前做冠状动脉造影术 22 评估低血流 低压差主动脉瓣狭窄的相对适应症 1 多巴酚丁胺负荷超声心动图检查可以评估低血流 低压力主动脉瓣狭窄和左心室功能不全患者 2 心导管检查采用滴注多巴酚丁胺方法测量血流动力学 有助于评估低血流 低压力主动脉瓣狭窄和左心室功能不全患者 23 主动脉瓣置换术的的强适应症 1 有症状严重主动脉瓣狭窄患者 2 严重主动脉瓣狭窄患者行外科冠状动脉搭桥术时 3 严重主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣等瓣叶外科手术外科手术时 4 严重主动脉瓣狭窄患者并且左心室收缩功能不全 射血分数 0 50 时 24 主动脉瓣球囊瓣膜成形术的相对适应症 1 血流动力学不稳定的主动脉瓣狭窄成人患者主动脉瓣置换术高危时 可以施行主动脉球囊瓣膜成形术 作为后继施行外科手术的桥梁 2 主动脉瓣狭窄成人患者由于严重合并性疾病不能施行主动脉瓣置换术时 可以施行主动脉球囊瓣膜成形术作姑息治疗 25 主动脉瓣返流 轻度中度重度多普勒静脉宽度0 6返流分数 59返流瓣口面积 cm2 49 26 诊断与最初评估的强适应症 1 超声心动图检查应当用于证实有否急性或慢性主动脉瓣返流及其严重程度 2 超声心动图检查应当用于证实诊断与评估慢性主动脉瓣返流 包括瓣膜形态和主动脉根部大小及形态 的原因 应当用于评估左心室肥厚 大小 即容积 和收缩功能 3 超声心动图检查应当用于主动脉根部扩大的患者 评估返流和主动脉扩大的严重程度 4 超声心动图检查应当用于无症状严重主动脉瓣返流患者定期再次评估左心室大小和功能 5 核素血管显像或磁共振成像应当用于主动脉瓣返流患者初次和序列评估静息状态下左心室容积和功能以及超声心动图检查异常者 6 超声心动图检查应当用于新发症状或症状变化患者再次评估轻度 中度或严重主动脉瓣返流 27 药物治疗的强适应症 严重主动脉瓣返流患者伴有症状或左心室功能不全 由于心脏或非心脏因素不主张施行外科手术治疗时 有指征长期应用血管扩张剂治疗 28 心导管检查适应症的强适应症 1 动脉瓣返流患者 在无创性检查不能做出结论或与临床表现不吻合时 有指征行主动脉根部血管造影和测量左心室压力等心导管检查 评估返流严重程度 左心室功能或主动脉根部大小 2 有冠状动脉疾病危险的患者 在主动脉瓣置换术前有冠状动脉造影术指征 29 主动脉瓣置换术或主动脉修复的强适应症 1 无论左心室收缩功能状况如何 有症状严重主动脉瓣返流患者 2 慢性严重主动脉瓣返流和静息左心室收缩功能不全 射血分数0 50 的无症状患者 3 慢性严重主动脉瓣返流患者做外科冠状动脉搭桥术或主动脉等心脏瓣膜手术时 30 人工心脏瓣膜患者的处理 31 抗血栓治疗 1 凡主动脉瓣以机械瓣和美敦力Hall瓣置换的患者 如无危险因素 应口服华法林 使INR达2 0 3 0 若有危险因素 应口服华法林 使INR达2 5 3 5 2 凡主动脉瓣以Starr Edwards瓣或其它机械瓣 除美敦力Hall瓣外 置换的患者 若无危险因素 应口服华法林 使INR达2 5 3 5 3 二尖瓣以任何机械瓣置换后 均应口服华法林 使INR达2 5 3 5 4 主动脉瓣和二尖瓣以生物瓣置换后 无危险因素者 应每日口服阿斯匹林75 100mg 32 抗血栓治疗 5 有危险因素的主动脉瓣生物瓣置换术患者 应口服华法林 使INR达2 0 3 0 6 有危险因素的二尖瓣生物瓣置换术患者 应口服华法林 使INR达2 5 3 5 7 二尖瓣或主动脉瓣置换术后不能耐受华法林治疗的患者 应口服阿斯匹林75 325mg 日 8 另外所有置换心脏机械瓣和生物瓣的有危险因素患者 建议除治疗量华法林外 口服阿斯匹林75 100mg 日 33 人工心脏瓣膜患者的处理 因非心脏外科手术 有创操作或牙科手术需要中断法华林治疗的机械瓣患者的过渡治疗1 血栓风险低的患者指无危险因素的主动脉瓣机械瓣置换术者 建议术前48 72h停用华法林 使INR 1 5 术后24h内从新开始使用 通常不需使用肝素 2 有血栓高危因素的患者指有危险因素的二尖瓣或主动脉瓣机械瓣置换术的患者 应当在INR 2 0后开始静脉使用普通肝素 典型的是在术前48h 在术前4 6h停用 术后出血情况稳定后尽早恢复使用 直至INR恢复到华法林治疗水平 34 人工心脏瓣膜的血栓形成 1 拟诊人工瓣膜血栓形成的患者 建议使用经胸超声心动图检查和多普勒超声心动图检查 评估血流动力学严重程度 2 拟诊瓣膜血栓形成的患者 建议使用经食道超声心动图检查和 或 X线透视检查 评估瓣膜活动度和血栓负荷 35 有并发症患者的随访 瓣膜手术后左心室收缩功能不全的患者 应当接受收缩性心力衰竭正规的内科治疗 即使左心室功能有所改善 也应当继续内科治疗 36 心脏瓣膜病患者的冠状动脉疾病评估与治疗 冠状动脉疾病的诊断1 有胸痛发作的其它缺血的客观证据 左心室收缩功能降低 冠状动脉疾病病史或冠状动脉疾病危险因素 包括年龄 的患者 接受瓣膜手术 包括感染性心内膜炎 或二尖瓣球囊成形术之前 有指征行冠状动脉造影术检查 二尖瓣球囊瓣膜成形术的患者 根据冠状动脉疾病危险因素不需要单纯进行冠状动脉造影术检查 2 轻 中度心脏瓣膜病患者合并进行性加重的心绞痛 CCS35岁并且存在冠状动脉疾病危险因素的绝经前女性患者和绝经后女性患者 在瓣膜手术前应当进行冠状动脉造影术检查 37