心肌酶学组合检查的临床意义ppt课件

心肌酶学组合检查的临床意义 1 有关心肌酶 很多 CK MB对诊断心肌炎 究竟有多大价值 诊断心肌炎 是否CK MB不如CTn 如何看待除CK MB外 其他各项心肌酶升高的意义 年龄因素对心肌酶检查结果有何影响 血清CK极其升高 见于哪些情况 何谓特发性高CK血症 心肌损害标志物研究有哪些新进展 2 CK MB是肌酸激酶 CK 同工酶之一主要来源于心肌 其次骨骼肌 小肠 膈肌通常所测CK MB是血清活力单位 正常 CK的6 急性心肌受损3 6h升高 高峰出现早 消失快CK MBMass CK MB质量 4 0ng ml为阳性 比活力单位稳定 特异性高 敏感性低 1 CK MB对诊断心肌炎 究竟有多大价值 概念 3 血清CK MB升高 急性心肌梗死心肌炎心肌缺血 缺氧心包炎心脏介入 电除颤 安装起搏器心脏外科手术 常见疾病 4 血清CK与CK MB为早期诊断的敏感指标检测时间窗 急性心肌梗死 acutemyocardialinfarction AMI 峰值时间与预后相关 高峰越晚 预后越差 儿科AMI见于暴发性心肌炎 川崎病冠脉梗塞 发病3 8h即升高10 36h达峰值3 4d恢复正常 5 急性心肌炎 发病1 2d开始升高3 10d达高峰2 3w恢复正常 CK MBCK MB CK 监测更有临床意义 CK MB CK 10 有诊断价值 6 Example 1 1994年 Niemine报告68例经心肌活检 EMB 证实的心肌炎患儿CK MB升高 48例 70 正常 20 30 假阴性最常见原因 采血不在 窗口期 7 Example 2 山东省立医院 112例病毒性心肌炎患儿CK CK MB 治疗前 50例 44 6 67例 67 0 治疗后 9 8 0 15 13 4 CK MB升高是心肌炎诊断的重要条件 但并非必要条件 8 山东省立医院 25例暴发型心肌炎 近10年收治 男18例 女7例 发病年龄3月 12岁其中半数在院外或门诊误诊初诊24h内突变 25例呈急性心衰 其中13例心源性休克 9例阿斯综合征心电图 急性心梗样改变10例 度AVB8例 室速和室颤各2例 心房静止1例心肌酶 CK MB 20例 87 正常3例 13 未来得及检验而死亡2例 有1例不仅CK MB高达正常3倍 且CK LDH HBDH也显著增高 1000U L 9 暴发性病毒性心肌炎6岁女孩 发热 呕吐1天突然死于心律失常 室颤 心肌酶检测 10 2001 李蓉萍 浙江诸暨市医院 3月 12岁呼吸道感染患儿130例上呼吸道感染90支气管炎27肺炎13 CK MB 25 U L 72例 55 4 CK MB 2558例 44 6 同时有心肌炎症状 且cTnI阳性仅3例 假阳性率94 8 55 58 CK MB敏感性高 特异性差 11 多种肌病50 各类心肌病30 肺炎10 25 新生儿窒息10 20 重症上感5 10 临床统计 CK MB升高并非心肌炎所独有 CK MB 12 是心肌收缩和舒张过程中的一种调节蛋白cTn有3种亚单位 cTnT cTnI cTnC 组成cTnT是与原肌球蛋白结合亚单位cTnI是肌原纤维ATP酶的抑制性亚单位cTnC是钙离子结合亚单位心肌受损时 cTnT和cTnI易透过细胞膜释放入血 其升高倍数可达30 40倍起病2 4h开始升高 持续时间长 2 3w 2 诊断心肌炎 CK MB不如CTn 心肌肌钙蛋白 CardiacTropnin cTn 13 2005 Soongswang报告 临床诊断心肌炎 有30例cTnT增高经心内膜心肌活检 确诊VMC24例cTnI诊断符合率80 假阳性率20 若设cTnT诊断VMC的阈值为0 05ng ml则其敏感性可达71 特异性86 cTnI持续升高者临床好转慢 病程长 有判断预后价值 Example 1 14 Smith检测215例 cTn评价心肌损伤具有高特异性是检测心肌损伤的首选血清标志物 cTn均不高 无假阳性者 慢性肾衰急性骨骼肌损伤马拉松赛后 Example 2 15 2006 夏蕾 潍坊妇幼保健院 小儿急性感染性疾病261例阳性CK MBcTnICK MB cTnI总样本218 83 5 102 39 1 59 22 6 呼吸道91 34 8 54 20 7 33 12 6 消化道127 48 6 48 18 4 26 9 9 呼吸道151消化道110 CK MB敏感性高 cTnI特异性高 二者协同 可能减少漏诊或误诊 16 CTn为心肌所特有 正常血清检测几乎是零 假阳性少 心肌中CTn远多于CK MB 心肌损伤释放量大 特异性高 以cTn氨基酸序列作为抗原簇 筛选相应抗体 检测特异 有较长的窗口期 不易漏诊 浓度和心肌损伤范围有较好相关性 利于判断病情和预后 CTn与CK MB比较 临床分析 血清cTnI在诊断VMC时灵敏度不高尤其是损伤发生6h内 敏感度较低 17 联合检测方案 目前临床用心肌酶参考值为成人标准 不适于判断儿童心肌酶异常与否儿童诊断最好依据以下三项联合判断CK MB CK 10 HBDH LDH 0 8cTnI阳性 18 3 其他各项心肌酶升高有何意义 心肌酶是存在于心肌细胞内多种酶的总称心肌受损或缺氧 心肌细胞能量代谢障碍 细胞膜结构破坏 细胞通透性增加 胞内酶大量释放 血清心肌酶含量 活性 19 心肌酶 AST CK MB CK LDH HBDH 20 谷草转氨酶 AST 分布广泛 心 肝 肾 胰 脾 肺 红细胞主要在线粒体中 M AST 胞浆中 C AST 仅12 正常血清中能测到的可溶性AST很少急性心梗 6 12h升高 48h达高峰 3 5d恢复正常心肌炎时 可持续升高2 4周因缺乏组织特异性 故单项升高对心肌炎诊断意义不大肝脏损害时 ALT AST 21 乳酸脱氢酶 LDH 分布广泛 主要在肾 其次心肌 骨骼肌 再次肝 脾 胰 肺等脏器骨骼肌损伤 白血病 肝炎 肝硬化 阻塞性黄疸及恶性肿瘤 血清LDH均升高急性心梗 12 24h升高 48 72h高峰 1 2w恢复心肌炎时 7 10d升高 2 3w高峰 1 2m恢复LDH同工酶更有诊断意义 22 LDH是由两个亚单体 H M 组成的四聚体同功酶有五种形式 其分布有明显的组织特异性 LDH1 H4 心肌LDH2 H3M 红细胞LDH3 H2M2 肺 脾LDH4 HM3 胆 肝LDH5 M4 肝 胆 骨骼肌正常情况 L2 L1 L3 L4 L5心肌损害时 L1 L2 严重心衰时 可伴L5 多数恶性肿瘤时 L5 L4 L3均升高 LDH同功酶 23 羟丁酸脱氢酶 HBDH 由肝细胞线粒体合成 在体内分布较广含量依次为 心 肾 胰 肝 脾主要在心肌 可代表L1 L2活力 比LDH更特异升高后在血清中持续时间较长 14d 急性心肌损伤 活力升高 且 HBDH LDH 0 8肝脏疾病时活力亦升高 但 HBDH LDH 0 6 24 LDH1和 HBDH均有很高的心肌特异性内科心肌疾病中 均把该二项指标升高作为心肌病变判定标准之一99年小儿心肌炎诊断标准将这些指标完全排除是否会导致漏诊 研究证实 心肌炎患儿多数CK MB CK 10 HBDH LDH 0 8 并与cTnI阳性关联 LDH1和 HBDH的诊断价值 25 4 年龄因素对心肌酶检查有无影响 临床报告的心肌酶正常参考值多为成人标准小儿正常参考值高于成人年龄越小 心肌酶正常值越高婴儿心肌酶谱值约为成人的2 3倍 26 心肌酶正常值的年龄差异 1 1999 北大三院105名1 6岁入园 入学健康体检AST 32 15 U L LDH 263 113CK 115 82CK MB 19 13 HBDH 246 114 结论 1 6岁小儿心肌酶正常值较成人高 27 2005 解放军总医院检测760名2 15岁儿童2 3y7 9y13 15yAST31 0 2 727 7 6 923 7 7 2CK112 0 51 1103 7 35 563 8 4 8CK MB30 7 10 721 6 6 010 1 5 6 87 9 的儿童CK MB高于成人 年龄越小 心肌酶正常值越高 心肌酶正常值的年龄差异 2 28 正常情况下 CK存在于胞质和线粒体中胞内浓度 胞外浓度 比例为1 10000 1 1000 血清CK水平低且相对稳定 5 血清CK极其升高 见于哪些情况 29 肌酸激酶 CK 存在部位 30 CK的三种同工酶 CK MM 骨骼肌型CK MB 心肌型CK BB 脑型 主要在脑中 也可存在于肺 肠 前列腺等组织 CK MB5 CK BB 0 CK MM95 CK极其异常升高 1000U L 主要见于肌病 31 各种肌病或肌肉损伤 进行性肌营养不良 重症肌无力多发性肌炎横纹肌溶解症肌肉注射损伤挤压综合征或手术后持续肌肉痉挛状态 全身性惊厥 癫痫大发作 32 进行性肌营养不良 性联隐性遗传性肌病全身肌肉 尤其肢带 肩胛肌 进行性萎缩无力常伴心肌病变 多因肺感染 呼衰及心衰而死亡血清CK 是重要而敏感的指标 在假性肥大型早期 尚无临床表现时 CK 可能是唯一指标 可高达数千单位CK MM同时明显升高CK MB CK 10 长期随访 有助诊断 33 横纹肌溶解症 最常见主诉 肌肉疼痛 多为良性 一过性 儿童常见病因 病毒性肌炎 肌肉外伤 结缔组织病 肌毒性药物过量幼儿首位病因 病毒感染 几乎占40 9岁首位病因 肌肉受压或外伤 约26 其他原因 代谢病 糖尿病酮症酸中毒 醛缩酶A缺乏症 过分剧烈运动 儿科约占4 34 35 横纹肌溶解症 病理特点 横纹肌断裂 肌细胞溶解 凋亡 胞内肌酸激酶 肌红蛋白等外漏入血 典型症状 肌痛 无力和深色尿三联症 约5 因肌红蛋白尿致急性肾功能衰竭 小鼠横纹肌组织 A 正常 细胞排列整齐 轮廓清晰 胞质均匀B 横纹肌溶解 透明及空泡样变性 A B 36 横纹肌溶解症 儿童常因缺乏典型表现而被误诊或漏诊一项大样本 191例 调查研究显示 有典型横纹肌溶解 三联症 者 仅1例多数只具备1或2项典型症状 肌痛 45 无力 38 深色尿 仅4 可有其它常见特征性表现 发热 40 肌肉触痛 39 病毒感染症状 39 37 横纹肌溶解症 诊断 有肌痛 无力或肌肉触痛有病毒感染或外伤史相关实验室检查 血生化指标 血钾 血清CK CK MM CK MB无明显 尿液分析 尿中Hb 肌红蛋白 若血清CK 正常值5倍 且CK MM明显 同时伴肌红蛋白尿 而非血尿 排除其他病因后 可考虑横纹肌溶解症的诊断 38 横纹肌溶解症 治疗1 水化尿液 紧急输液 1 5 2倍维持液体量 2 碱化尿液 注射NaHCO33 对症治疗4 监测并处理高血钾5 监测血清CK CK与血清高肌酸水平相关联 可作为肾功障碍程度的监测指标之一 并发症急性肾功衰竭高钾血症 39 肌毒性药物致CK升高 常用肌毒性药物 他汀类 降脂药核苷 酸 类 抗乙肝病毒新药 恩曲他滨 克拉夫定 替诺福韦 40 1980年 Rowland首次将无神经肌肉病临床和组织学证据的高CK血症称为特发性高CK血症 idiopathichyperCKemias 6 何谓特发性高CK血症 41 临床特点 偶然发现的血清CK升高 至少3个月持续性高CK血症 症状 或轻微和非特异性症状 如偶发轻度肌痛 神经肌肉病家族史 神经肌肉病临床表现 心脏疾病 CK MB及心电图正常 其他高CK血症原因 如恶性肿瘤 酗酒及滥用药物 代谢性疾病 感染 恶性发热 血液病 妊娠 甲状腺及甲状旁腺疾病 药物副作用等 特发性高CK血症 无 有 42 神经系统检查 尤其肌力 肌张力 肌腱反射 家庭成员CK测定 排除遗传性神经肌肉疾病 血乳酸试验 基础状态与运动负荷后状态 肌电图检查肌肉活检 常规组织学检查 组织化学染色 免疫组化染色 电镜检查等 特发性高CK血症 排除潜在的神经肌肉性疾病 43 特发性高CK血症 诊断 若上述系统检查结果均阴性 则考虑诊断特发性高CK血症 治疗 通常无需治疗合理营养 平衡饮食 正常生活 适量运动避免饮酒 过劳 肌注以及可能导致CK继续升高的一切因素定期复查 长期观察 44 7 心肌损害标志物研究有哪些新进展 选择诊断指标的原则 1 组织 血清酶活力比高2 组织损害时能较快释放 以便早期诊断3 生物半寿期长4 测定方法简单易行 试剂稳定价廉 45 肌红蛋白 心梗三项 存在于心肌 骨骼肌中的结合蛋白 正常血清含量极微分子量小 且位于细胞质内 损伤后最早出现于血清是目前AMI发生后最早的可测标志物 AMI发作30min即可升高 5 9h达高峰 24 36h恢复 肌红蛋白 myohemoglobin Mb 心梗三项 Mb CK MBmass cTnI 急性心肌梗塞暴发性心肌炎急性重症心肌炎 46 2010 马艳 四川医科院附属医院 52例VMC 58例NVMC 50例健康儿童对照检测血清心梗三项 并与常规心肌酶活性比较 方法 入院当日VMC组Mb CK MBmass cTnI三项均分别明显高于NVMC组和对照组 P 0 01 联合检测Mb CK MBmass cTnI对心肌损伤的动态观察 诊断敏感性 SE 71 15 特异性 SP 96 30 阳性预报值 PPV 90 24 阴性预报值 NPV 87 39 准确度 AC 88 13 SP PPV AC明显高于常规心肌酶检测 P 0 01 SE NPV与常规心肌酶结果无差异 P 0 05 结果 47 脂肪酸结合蛋白 fattyacidbindingprotein FABP 广泛存在于多种组织中 与清蛋白相结合参与细胞代谢 脂肪酸的运输和利用 分为心型 H 肝型 L 肠型 I 脑型 B 等9种亚型H FABP 心型 在AMI发作后1h 1 5h升高 20h后消失敏感性和特异性与Mb相近 高于CK MB用Mb FABP诊断急性心肌坏死 增加早期阳性率缺点 窗口期短 48 糖原磷酸化酶 glycogenphosphorylase GP 广泛存在于各组织器官 起到催化糖原的磷酸解作用具有三种同功酶 GPBB 心 脑型 GPMM 肌型 和GPLL 肝型 GPBB在AMI胸痛2 4h即升高 特异性与CK MB相似不稳定型心绞痛和心电图ST T一过性改变者 只有GPBB升高 其它酶学指标尚正常 提示GPBB是心肌缺氧 缺血早期最敏感的生化指标测定结果不受年龄 性别 种族的影响 49 Example 2007 广东佛山医院 李美珠 125例急性心梗 AMI 120例不稳定型心绞痛 UAP AMI发作后12h内 119例GPBB 诊断灵敏度为95 2 cTnI 93 6 CK MB 71 2 Mb 43 2 UAP患者GPBB与cTnI均明显 CK MB Mb无显著改变 结论 GPBB是心肌损伤敏感 特异的指标对AMI的早期诊断 UAP的预后判断均具有较高的临床价值 50 请全面考虑检查项目的选择 各种酶的生理特性不同在细胞内定位不同分子量大小不同生物半衰期不同 入血的时间不同入血的快慢不同在血清内的持续时间不同 51 谢谢 52