小儿麻醉气道和呼吸管理指南ppt课件

中华医学会麻醉学分会专家共识解读之 小儿麻醉气道和呼吸管理指南 1 小儿呼吸道管理的重要性 与麻醉相关的并发症中 新生儿和婴幼儿 急诊手术 合并呼吸问题 气道梗阻 意外拔管 困难插管 等仍是高危因素气道和呼吸管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡的主要因素小儿麻醉必须了解并熟悉小儿的解剖生理特点 根据不同年龄选用合适的器械设备 采取相应的管理措施 才能确保患儿手术麻醉的安全 2 小儿气道的解剖和生理特点 头 颈 婴幼儿头大颈短 颈部肌肉发育不全 呼吸道易梗阻鼻 鼻孔较狭窄 易被分泌物 粘膜水肿 血液或者不适宜的面罩所阻塞 出现上呼吸道梗阻舌 咽 口小舌大 咽部相对狭小及垂直 易患增殖体肥大和扁桃体炎喉 新生儿 婴儿喉头位置较高 会厌长而硬 小儿喉腔狭小呈漏斗形 最狭窄的部位在环状软骨水平 即声门下区 软骨柔软 声带及粘膜柔嫩 易发生喉水肿气管 长度随身高增加而增长 分叉位置较高 3岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等 导管进入两侧几率接近肺 小儿肺组织发育尚未完善 新生儿肺泡数只相当于成人的8 单位体重的肺泡表面积为成人的1 3 代谢率约为成人的两倍 呼吸储备有限 肺间质血管丰富 含气少含血多 易感染 弹力组织发育较差 肺膨胀不充分 早产儿肺发育不良 肺表面活性物质产生或释放不足 易致肺不张或肺萎陷 3 小儿气道的解剖和生理特点 胸廓 相对狭小呈桶状 肋间肌不发达 呼吸主要靠膈肌上下运动 易受腹胀等因素影响纵隔 占据胸腔内较大空间 限制了吸气时肺脏的扩张 因此呼吸储备能力较差 纵隔周围组织富于弹性 当胸腔内有大量积液 气胸和肺不张时 易引起纵隔内器官 气管 心脏及大血管 的移位呼吸频率和节律 年龄愈小 呼吸频率愈快 呼吸储备能力较成人差 婴幼儿呼吸中枢发育不完善 易出现呼吸节律不齐 间歇呼吸及呼吸暂停等 尤以新生儿明显呼吸功能 小儿潮气量约6 8ml kg 年龄愈小 潮气量愈小 小儿潮气量小 死腔的轻微增加即可严重威胁小儿的气体交换 4 气道器具及使用方法 面罩选择合适的面罩罩住鼻梁 面颊 下颏 面罩的死腔量应最小避免手指在颏下三角施压 引起呼吸道梗阻 颈部血管受压或颈动脉窦受刺激防止面罩边缘对眼睛产生损害托面罩时可采取头侧位便于保持气道通畅和口腔分泌物外流口咽通气道 面罩通气困难时用 一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度 避免放置过深或过浅 麻醉应有一定深度 避免過浅 避免气道痉挛 5 气道器具及使用方法 鼻咽通气道鼻尖至耳垂距离为鼻咽通气道长度 也可用合适大小的气管导管 小于所用气管插管导管1mm 制成 置入前涂润滑剂 轻柔适应证 从麻醉中苏醒但有部分气道梗阻或恢复时间较长时 某些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能的患儿 某些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和 或吸入麻醉气体 用于牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时 也可用于有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合症患儿禁忌证 凝血功能紊乱 颅底骨折 鼻和鼻咽有病理性改变者 6 气道器具及使用方法 咽喉镜 直喉镜片适用于新生儿或小婴儿 较大儿童可选用弯喉镜片喉镜片类型和尺寸 7 气道器具及使用方法 气管导管的选择 内径和深度 8 气道器具及使用方法 选择气管导管注意事项麻醉时应另外准备大一号及小一号的导管各一在不产生损伤的前提下 尽可能选择最大内径的气管导管 以降低气道阻力头 颈 胸 俯卧位手术 困难气道及异常气道的患儿 应选用弹簧管或异型管 气道激光手术 选用经适当材料包裹或经石墨浸泡处理后的气管导管 以降低易燃性 高容低压气囊导管与无气囊气管导管比较 不增加术后气道并发症 小儿 除了早产儿 都可选用带套囊的气管导管 更适合于大手术 需人工通气和返流危险大的患儿 注意 气囊内压不要过大 尤其使用N2O时 长时间插管者应定时放松气囊并小心充气可防止压迫而致的气管损伤 临床实用测量方法 气管导管外径相当于小儿小指末节关节粗细或相当于小儿外鼻孔的直径 9 小儿气管插管术 方法 经口明视插管法 经鼻明视插管法注意点 小儿的氧储备少 耐受缺氧的能力更差 故应迅速完成插管 小儿气管插管时 操作手法应轻柔 切忌用暴力置入导管 否则极易造成气管损伤和术后喉水肿 插管后一定要听诊双肺呼吸音 观察CO2波形确定气管导管导管固定前 应正确握持气管导管 确保导管位置没有变化 用合适的支撑物防导管扭折 鼻插管注意避免导管压迫鼻翼 10 小儿气管插管术 拔管前须具备的条件 麻醉药作用已基本消退 无肌松药 麻醉性镇痛药的残余作用 麻醉下拔管者除外 患儿已开始清醒 自主呼吸已恢复正常 已有自主的肢体活动 婴儿 新生儿应在清醒状态下拔管咳嗽 吞咽反射已恢复正常 循环功能稳定 无低体温操作方法清除气管内 鼻腔 口腔及咽喉部的分泌物 在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管 切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管 新生儿和婴儿应在清醒下拔管 对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管 拔管前应充分吸氧 并做好再次插管的准备 拔管后给予面罩供氧 必要时需吸引口咽部的分泌物 应避免反复吸引刺激 拔管后置患儿于侧卧位 有助于避免或减轻发生呕吐 返流和误吸 11 喉罩 LMA 在小儿麻醉中的应用 LMA在小儿麻醉中已渐普及 既可用于一般择期手术也可作气管插管失败后的替代手段 小儿LMA大多选用1 2 5号 12 喉罩 LMA 在小儿麻醉中的应用 LMA适应证 无呕吐返流危险的短小体表手术 困难气道的患儿 施行纤维光导支气管镜激光治疗声带 气管或支气管内小肿瘤手术 颈椎不稳定的患儿施行气管插管需移动头部有较大顾虑时 因气管导管会使狭窄气管内径进一步减少 对气管狭窄的婴幼儿有优势 急救复苏时置入LMA 可迅速建立有效通气 及时复苏LMA置入方法 小儿推荐用反向法置入LMA禁忌证 饱食 消化道梗阻 腹内压过高 有返流误吸高度危险的患儿 咽喉部存在感染或其他病理改变的患儿 呼吸道出血的患儿 口咽部手术 侧卧或俯卧等LMA位置难于良好固定的患儿 13 喉罩 LMA 在小儿麻醉中的应用 使用LMA注意点 不能完全按体重选择喉罩 喉罩的位置要正确 维持足够的麻醉深度 麻醉期间应特别注意呼吸道的阻力和通气情况 麻醉期间可保持自主呼吸或控制呼吸 但以保留自主呼吸为安全 LMA可以在保护性反射恢复以后或在深麻醉下拔除LMA存在的缺点 气道密封性不如气管内插管 呕吐和返流发生时对气道不能起保护作用 正压通气时增加气体泄漏的可能性 不能绝对保证气道通畅 小儿LMA易发生位置不正 尤其是小型号的LMA 14 通气装置及通气模式 理想的小儿通气回路应具备 重量轻 器械死腔小 无论是无活瓣或低阻力活瓣 其阻力要低 回路内部的气体容量要小 应尽可能减少CO2重复吸入 呼吸做功宜小 以免呼吸肌疲劳 其结构形成的湍流要小 容易湿化吸入气和排出废气 适合于自主 辅助或控制呼吸 T 型管系列回路 依赖持续的新鲜气流把呼出气从呼气端排出 它的使用决定于新鲜气流量 FGF 和患儿的通气量的比例 特点 无活瓣 结构简单 气道阻力低 死腔少Mapleson回路和Bain回路 T 型管的改良 优点 低压缩容积并且可以迅速改变麻醉深度 缺点 患儿热量和湿度的丧失 麻醉气体的浪费 工作环境的污染 PetCO2监测不准确 近年少用 15 通气装置及通气模式 循环式回路 低流量和紧闭循环式麻醉机经过改良 减小螺纹管内径 使用小呼吸气囊 可以在小儿麻醉中安全使用循环式回路优点 减少手术室污染 减少患儿水分和热量的丢失 减少麻醉气体的浪费 使紧闭循环低流量麻醉成为可能 与成人一样标准化的麻醉设备 使麻醉科医生均能熟练使用循环式回路呼吸阻力 管道和呼吸器产生阻力约为回路总阻力1 3 活瓣占2 3 在婴幼儿气管导管产生阻力至少为回路的10倍 故小儿完全可以接受环路所产生阻力循环式回路呼吸活瓣 性能好的麻醉机活瓣阻力小 1岁小儿不管论控制或自主呼吸 呼吸肌均有足够力量开启活瓣 新生儿或婴儿 控制呼吸时的力量足以打开活瓣 在自主呼吸时 可能其呼吸肌力量不足以开启呼吸活瓣 自主呼吸尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢复时 应换用 T 型管系列回路 16 通气装置及通气模式 循环式回路死腔量 绝对无效死腔 Y 型接头至气管导管的上段或面罩或喉罩的空腔 在成人可能微不足道 在小儿尤其新生儿和婴儿 该死腔量甚至超过了患儿的潮气量 应尽可能地降低该死腔量 如避免选用过大的面罩 剪短外露的气管导管 去除直角型的弯接头等回路压缩容积与膨胀容积 压缩容积为充气压力下容积与常压下容积之差 膨胀容积相当于加压时回路容积的增加值 膨胀容积与压缩容积之和 等于开始压入气体时容积与常压时回路容积之差 都使无效腔增加 这决定于回路顺应性即管路的材质 新生儿和小婴儿这种增加可能会超过潮气量 小儿呼吸回路的材料应选顺应性小的材料 螺纹管不宜过长 管径应比成人的细 通常为15mm 应选用小的储气囊 500 1000ml 这些措施均减少压缩容积和膨胀容积所带来的死腔 17 通气装置及通气模式 麻醉机和呼吸机 绝大多数麻醉机都可以用于小儿即使是新生儿 要求 能用压缩空气来稀释吸入麻醉药浓度 能连接特殊的小儿麻醉回路 如Mapleson回路 有精确给予小潮气量 高呼吸频率和压力控制模式的呼吸机 用于小婴儿的麻醉机 最好具有补偿压缩容积的功能主要工作参数的调节 潮气量和通气量 Vt10 15ml kg MV100 200ml kg 需补偿麻醉环路中的气体压缩容积和环路膨胀容积带来的死腔量 因此风箱所给的潮气量远大于患儿实际的潮气量 判断通气是否适当应以听诊呼吸音 胸廓起伏幅度 结合PetCO2或PaCO2来确定吸气压力 吸气峰压一般维持在12 20cmH2O 最大不得超过30cmH2O 18 通气装置及通气模式 呼吸频率和吸呼时间比值 呼吸频率一般调整至20 25次 分 吸呼时间比值为1 1 5 新生儿可调至1 1吸入氧浓度 FiO2 根据患儿不同病情调节 一般主张FiO20 8 1 0时不超过6小时 FiO20 6 0 8时不超过12 24小时定容型呼吸机 一般用于体重15Kg以上的小儿 特别注意气道压力变化 以免造成压力伤 注意新鲜气流的改变对输出潮气量的影响 定压型呼吸机 小儿必须的呼吸机通气模式 体重10Kg以下的小儿常用定压型呼吸模式 尤其是气道阻力较高的患儿 但通气量常受气道顺应性改变的影响 注意通气是否不足或过度 受新鲜气体流量影响小 流量过小也可致Vt过小通气的监测 Vt MV Paw PetCO2 PaCO2 SpO2 新生儿与早产儿PetCO2与PaCO2差值大 19 小儿困难气道处理原则和方法 小儿困难气道常见的原因 头面部及气道解剖畸形 脑脊膜膨出 小颌畸形 严重先天性唇腭裂 先天性气管狭窄 食管气管瘘等炎症 如会厌炎 颌下脓肿 扁桃体周围脓肿 喉乳头状瘤等肿瘤 舌 鼻 口底 咽喉及气管的良性 恶性肿瘤 颈部和胸部的肿瘤也可压迫气道外伤或运动系统疾病 如颌面部外伤 烧伤后的疤痕挛缩 强直性脊椎炎 颞下颌关节病变 颈部脊柱脱位或骨折等遗传性疾病伴随的头面部畸形 如唐氏综合症 20 小儿困难气道处理原则和方法 小儿困难气道的评估病史 有无插管困难的经历 气道手术史 有无睡眠异常表现 如睡眠不安宁 出现颈伸长头后仰的睡姿有无梦游或气道阻塞相关的遗尿症状 有无打鼾或睡眠呼吸暂停综合征 有无小儿进食时间延长 吞咽时伴呛咳或恶心 呼吸困难或不能耐受运动的病史 21 小儿困难气道处理原则和方法 体格检查 检查有无鼻腔堵塞 鼻中隔偏斜 门齿前突或松动检查颏 舌骨 甲状软骨 气管位置是否居中检查张口程度 尽力张口时 上下切牙的距离小于患儿自己两个手指的宽度可能会伴随困难气道检查颈后仰程度 寰枕关节活动度缩小会导致喉镜检查时声门暴露不良下颌骨和颚骨的形状大小 有无小下颌检查口腔和舌 婴幼儿常不合作 故常难以完全看到咽峡部和悬雍垂Mallampati评分方法在小儿可能不适用 难以预示困难插管喉镜检查 间接喉镜有助于评估舌基底大小 会厌移动度和喉部视野以及后鼻孔情况 小儿直接喉镜在术前常难以实施 22 小儿困难气道处理原则和方法 建立气道的工具和方法非急症气道 处理非急症气道原则是微创工具与方法 常规直接喉镜 Bullard喉镜和Upsher纤维光导喉镜 可视喉镜 管芯类 硬质管芯 插管探条 光棒 可视硬质管芯类 喉罩 插管用纤维气管镜 逆行插管急症气道 处理急症气道的目的是挽救生命 工具与方法 面罩正压通气 喉罩 食管气管联合导管 环甲膜穿刺置管 或气管切开 建立有创气道不是失败 病人窒息而死 致残 才是最大失败 23 小儿困难气道处理原则和方法 小儿困难气道处理麻醉前准备好气道处理的工具 检查麻醉机 呼吸回路 面罩 通气道以及喉镜 气管导管 插管探条 喉罩等 确保其随手可得 困难气道车术前应用抗胆碱类药减少口咽分泌物和喉痉挛 不宜使患儿过分镇静 饱胃予H2阻滞剂和静注胃复安麻醉处理 小儿不合作 均需全麻 不宜清醒气管插管 常用吸入麻醉诱导 首选七氟烷 慎用静脉麻醉药 禁用肌松药 保持自主呼吸 良好的表麻和局部阻滞 小剂量氯胺酮及咪达唑仑镇静 24 小儿困难气道处理原则和方法 预估的困难气道麻醉前判断患儿存在困难气道 确定气管插管首选方案和备选方案 尽量采用本人熟悉的技术和器具 首选微创方法充分面罩吸氧 置管过程要确保氧合 当SpO2降至90 时要及时面罩辅助给氧通气 始终要积极寻找机会提供辅助供氧尽量保留自主呼吸 防止预估的困难气道变成急症气道喉镜如能看到声门的 可以直接插管或快诱导插管 如显露困难可采用插管探条或者光棒技术 纤维气管镜辅助 也可采用视频喉镜或试用插管喉罩反复三次以上未能成功插管时 为确保患儿安全 推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法 待总结经验并充分准备后再次处理 如果不能插管必须保证通气 25 小儿意外的困难气道 给主要的全麻诱导药物和肌松药之前 常规行通气试验 测试能否控制性通气 不能控制通气者 不要盲目给入肌松药和后续的全麻药物 防止发生急症气道对能通气但显露和插管困难的患者 选择非急症气道的工具 要充分通气和达到最佳氧合时才能插管 插管时间原则上不大于一分钟 或脉搏血氧饱和度不低于92 不成功时要再次通气达到最佳氧合 分析原因 调整方法或人员后再次插管对于全麻诱导后遇到的通气困难 应立即寻求帮助 呼叫上级或下级医师来协助同时努力在最短的时间内解决通气问题 面罩正压通气 使用口咽或鼻咽通气道 置入喉罩并通气 改善通气后考虑等待患儿自主呼吸恢复并清醒 采用上述的急症气道的工具和方法 确保患儿通气 考虑唤醒患儿和取消手术 以保证病人生命安全 充分讨论后再决定麻醉方法 26 小儿困难气道处理注意事项 选择自己最熟悉和有经验的技术当插管失败后 要避免同一个人采用同一种方法反复操作 应当及时分析 更换思路和方法或者更换人员和手法 反复数次失败后要学会放弃 病人只会死于通气失败 而不会死于插管失败 通气和氧合是最主要的目的 同时要有微创意识 27