小肠疾病诊断流程ppt课件

小肠疾病的诊断 1 关于小肠的解剖和结构 小肠是消化管中最长的一段 成人全长约5 7米 上端从幽门起始 下端在右髂窝与大肠相接 可分为十二指肠 空肠和回肠三部分 十二指肠固定在腹后壁 空肠和回肠形成很多肠袢 蟠曲于腹膜腔下部 被小肠系膜系于腹后壁 故合称为系膜小肠 2 3 正常空回肠的内镜所见 空肠粘膜 回肠粘膜 4 小肠的结构 小肠由粘膜 粘膜下层 肌层和浆膜四层构成 空肠的粘膜有许多环状皱襞绒毛 这大大扩大了粘膜的表面积 有利于营养物质的消化和吸收 5 N 57 M F 38 19 Age6 71 average36 3 结论 小肠的主要病变是小肠良性溃疡 包括CD 肿瘤 慢性炎症 其次是寄生虫感染 憩室和血管畸形是少见病因 但美克尔憩室是儿童小肠出血的重要病因 ZHIFa chao XIAOBing JIANGBo etal Double ballonenteroscopyindetectingsmallintestinalbleedingChinMedJ2005 118 21 1834 1837 小肠的常见疾病 6 患者 女 17岁 反复腹痛7年 胃 肠镜 DSA等检查无异常 诊断 回肠炎症 常见小肠疾病内镜表现 7 患者 男 50岁 反复黑便1年 诊断 小肠多发性溃疡 NSAID性 8 9 例1 男 54岁 反复柏油样便半年 胃镜和肠镜及全消化道钡餐检查未见异常 检查结果 平滑肌肉瘤 10 小肠间质瘤 11 胶囊内镜照片 双囊电子小肠镜照片 患者 男 69岁 反复黑便6个月 胃镜 肠镜 胶囊内镜等检查 未确诊 诊断 小肠黏膜下肿瘤 12 患者 男 60岁 反复腹胀 黑便1年 诊断 小肠高分化腺癌 13 患者 男 40岁 反复黑便2年 诊断 小肠高分化腺癌 第三组 14 小肠克罗恩病 15 患者 男 32岁 反复消化道出血4年 累计输血30000ml 胃镜 肠镜 血管造影 剖腹探察等 未明确诊断 双气囊内镜 小肠克罗恩病 16 空肠克罗恩病 17 小肠克罗恩病 18 回肠多发性憩室 19 患者 男 6岁 反复消化道出血1年 胃镜 肠镜 血管造影 胶囊内镜 ECT未见出血灶 双气囊内镜 小肠憩室合并开口处溃疡 20 回肠美克尔憩室 21 患者 女 40岁 反复腹泻浮肿20余年诊断 回肠多发性憩室并盲襻综合症CD 22 患者 男 73岁 贫血 消瘦 乏力1年余 诊断 钩虫病 23 患者 女 38 反复血便2周诊断 肠道蛔虫 恶性间质瘤 24 患者 男性 59岁 反复黑便8个月诊断 小肠B细胞性淋巴瘤 25 患者 男 23岁 反复腹痛半年诊断 小肠淋巴瘤 26 患者 男 36岁 反复消化道大出血3年 诊断 空肠多发性血管瘤 27 患者 男 59岁 反复黑便出血3月 诊断 小肠多发性血管瘤 28 患者 男 67岁 反复黑便6个月 Hb57g L 双气囊内镜 小肠活动性出血 29 患者 女 74岁 反复黑便3个月诊断 小肠毛血管扩张 30 患者 男 36岁 反复腹痛 黑便3年 诊断 肠结核 31 回肠白塞病 32 患者 男 32岁 出血坏死性小肠炎 33 患者 男 53岁 空肠粪类圆线虫病 34 患者 男 36岁 蛋白丢失性肠病诊断 嗜酸细胞性肠炎 35 诊断小肠疾病的基本原则 临床 病史资料 临床疑诊 临床 病史资料 初筛检查 临床拟诊 临床 病史资料 初筛手段 深入检查 临床诊断 临床 病史资料 初筛手段 深查手段 治疗转归 临床确诊 临床 病史资料 初筛手段 深查手段 治疗转归 特异病理 病理确诊 36 初步筛选小肠疾病的方法 初筛检查 胃镜 排除上消化道疾病结肠镜 排除结肠疾病消化道钡餐 初步了解小肠有无明显异常 37 胃镜 结肠镜 胃镜 观察十二指肠及胃手术后的小肠上端 结肠镜 可以观察大肠和回肠末端回肠末端是发病较多的部位 建议 因症状行结肠镜检查时 应常规进入回肠末端 38 小肠气钡双重造影 及全消化道钡剂造影 20世纪30年代国外开始应用1953年白壁彦夫进一步发展1970年后我国逐渐开展 了解小肠 有无溃疡 肿物 狭窄 畸形 憩室 瘘管 39 确定小肠病变及病因的方法 深入检查 影像学检查 小肠吸收功能检查 小肠内镜检查 40 B超 CT MR PET CT核素扫描血管造影 影像学检查 41 B超 CT MR PET CT B超 CT E A MRI 可检出病变肠壁增厚 肠腔狭窄引流淋巴结肿大 积液等 PET CT 对肿瘤性病灶有意义 42 核素扫描 ECT 能够显示小肠的活动性出血99mTc扫描可检出部分美克尔憩室 残窦综合征 43 血管造影 用于活动性出血 肿瘤 血管畸形等 44 右旋木糖 D xylose 氢 吸收试验维生素B12吸收试验14C 甘氨胆酸 呼气试验 小肠吸收功能检查 45 不同小肠吸收实验的意义 46 小肠内镜检查 胶囊内镜小肠镜超声内镜手术中内镜腹腔内镜 47 胶囊内镜 Capsuleendoscopy CE 2000年4月正式面世 GIVEN 我国2002年引进2004年有国产产品OMOM胶囊内镜至今全球已完成1000 000余例次 可间接观察全小肠 国内报道对OGB的诊断率为81 但不能直视观察和取材 48 胶囊内镜对OGIB的诊断价值 最近的一项关于CE对OGIB的Meta分析研究 材料方法 纳入10个研究 结果 CE对于OGIB总的诊断阳性率为62 与DBE 56 相当 结论 CE对OGIB患者有较高的诊断阳性率 Teshima CW etal Doubleballoonenteroscopyandcapsuleendoscopyforobscuregastrointestinalbleeding Anupdatedmeta analysis JGastroenterolHepatol2011 26 5 796 801 49 长海医院 瑞金医院对CE用于OGIB的研究 结论 CE是能够完整检查小肠的一种有效检查手段 对OGIB患者的病变检测率较高 Liao Zetal Fieldsofapplications diagnosticyieldsandfindingsofOMOMcapsuleendoscopyin2400Chinesepatients WorldJGastroenterol2010 16 21 2669 2676 Li X etal Aprospectivestudyonevaluatingthediagnosticyieldofvideocapsuleendoscopyfollowedbydirecteddouble balloonenteroscopyinpatientswithobscuregastrointestinalbleeding 2010 DigDisSci55 6 1704 1710 50 影响CE诊断效能的因素 国内长海医院廖专等研究 1 肠道准备的好坏 二甲基硅油和PEG 2 去泡剂的使用 3 CE在胃内传输时间的长短 4 吞咽胶囊后的体位 右侧卧位能增加全小肠检测率 Liao Zetal Rightlateralpositionimprovescompleteexaminationrateofcapsuleendoscope aprospectiverandomized controlledtrial Endoscopy2008 40 6 483 487 Wei W etal Ananalysisoffailureandsafetyprofilesofcapsuleendoscopy ZhonghuaNeiKeZaZhi2008 47 1 19 22 Wei W etal etal Purgativebowelcleansingcombinedwithsimethiconeimprovescapsuleendoscopyimaging AmJGastroenterol2008 103 1 77 82 51 国外 Aparicio等 对影响CE诊断效能因素的研究 CE传输时间 吞咽CE后的体位问题 右侧体位并未增加小肠完整检测率 咀口香糖能减少CE在胃和小肠传输时间 认为 减少胃内传输时间而并不减少小肠传输时间能提高小肠病变检测率 Aparicioetal Rightlateralpositiondoesnotaffectgastrictransittimesofvideocapsuleendoscopy aprospectivestudy GastrointestEndosc2009 69 34 7 Apostolopoulosetal Clinicaltrial effectivenessofchewing guminacceleratingcapsuleendoscopytransittime aprospectiverandomized controlledpilotstudy AlimentPharmacolTher2008 28 405 11 52 适应证选择对CE的诊断效率也尤为重要 南方医院关于 胶囊内镜对美克尔憩室的诊断价值 方法 回顾分析经DBE和 或CE最终确诊的74例MD 结果 1 DBE对MD诊断阳性率为86 5 2 对同一MD患者行CE和DBE检查 DBE 84 6 比CE 7 7 具有更高诊断阳性率 结论 对于可疑MD的患者 DBE是比CE更有效的一种检查手段 特别是经肛途径检查 QiongHe Fa ChaoZhi Double balloonenteroscopyfordiagnosisofMeckel sdiverticulum Comparisonwithoperativefindingsandcapsuleendoscopy Surgery 2013 153 549 554 53 MD胶囊内镜所见 MD异位胃粘膜 MD的DBE所见 54 推进式小肠镜 对OGIB阳性率48 临床少用 探条式小肠镜 国内未开展 气囊辅助小肠镜 BalloonAsistEnteroscopy BAE 双气囊小肠镜 DBE 单气囊小肠镜 SBE 螺旋式小肠镜 SpiralEnteroscopy SE 小肠镜检查 Enteroscopy 智发朝 等 小肠镜检查对小肠疾病诊断价值的初步研究 中华医学杂志2000 80 4 296 55 双 单气囊 螺旋内镜检查的适应证 原因不明的消化道出血疑小肠肿瘤或增殖性病变疑小肠克罗恩病不明原因小肠梗阻不明原因腹泻或蛋白丢失小肠内异物外科肠道手术后异常情况 如出血 梗阻等 已确诊的小肠病变治疗后复查相关检查提示小肠存在器质性病变可能者 56 双 单气囊 螺旋内镜检查的禁忌证 严重心肺功能异常者有高度麻醉风险者无法耐受或配合内镜检查者相关实验室检查明显异常 重度贫血 低ALB等 完全性小肠梗阻无法完成肠道准备者多次腹部手术史者低龄儿童其他高风险状态者 中度以上EGV 大量腹水等 孕妇 57 双气囊电子内镜 DoubleBallonEndoscope DBE 2003年全球同步上市 能直视观察全小肠 可从不同角度观察病变 可经口 或经肛进镜 按病情选择 可以活检 标记 息肉切除 ERCP等治疗 临床意义 结束了小肠作为消化道盲区的时代小肠疾病的临床诊治进入了一个全新时期 58 既可经口进镜 也可经肛门进镜 或分别从口腔及肛门进镜 同时还可以进行活检 黏膜染色 黏膜下注射 息肉切除等治疗 双气囊内镜的操作 59 关于DBE对OGIB的诊断价值 研究1 DBE对于OGIB的诊断阳性率为68 0 研究2 DBE对于CE阴性者的诊断阳性率为27 5 而对于CE阳性者的诊断阳性率 75 0 结论 对OGIB患者 DBE是一种有效的诊断方式 Xin L etal Indications detectability positivefindings totalenteroscopy andcomplicationsofdiagnosticdouble balloonendoscopy asystematicreviewofdataoverthefirstdecadeofuse GastrointestEndosc2011 74 3 563 570 Teshima etal Doubleballoonenteroscopyandcapsuleendoscopyforobscuregastrointestinalbleeding Anupdatedmeta analysis 2011 JGastroenterolHepatol26 5 796 801 60 结果 57例临床怀疑OGIB者 DBE的病诊断阳性率为91 2 结论 DBE对临床怀疑OGIB者有较高的诊断阳性率安全有效 南方医院的研究显示 61 GastrointestinalEndoscopy2007 66Sup 3 S19 21 155例临床可疑小肠疾病者 DBE的诊断阳性率为81 3 诊断价值安全可靠 62 材料方法 南方医院51例年龄 65岁 怀疑小肠疾病者 平均年龄69 63 3 89岁 最大84岁 结果 DBE在老年患者的诊断阳性率为68 6 确诊病因 主要为肿瘤性病变 29 4 其次为功能性肠道疾病 25 5 憩室 13 7 结论 DBE对可疑小肠疾病的老年患者是安全有效的检查手段 仅年龄不是一种风险因素 但检查前必须做好充分准备 63 时间 2003 1 2011 12 9年 例数 783经活检及手术证实的GIMTs 77例年龄 47 74 14 14男 女63 6 36 4 DBE阳性率 88 3 敏感性 DBEvsCE 93 5 vs61 3 64 2007年日 美开始应用 2009年进入中国功能类似于DBE 意义 也是诊断小肠疾病的有效手段补充丰富了同类相关设备形成了一定的市场竞争 单气囊电子内镜 SingleBallonEndoscope SBE 65 关于SBE对OGIB的诊断价值 国外的相关报道 SBE对可疑小肠疾病的诊断 国外报道总的阳性率达58 其中对OGIB患者的诊断阳性率为60 并发症少见报道 结论 SBE对可疑小肠疾病 或OGIB者是安全有效的 Upchurch BR etal Theclinicalutilityofsingle balloonenteroscopy asingle centerexperienceof172procedures GastrointestEndosc2010 71 1218 23Ramchandanietal Diagnosticyieldandtherapeuticimpactofsingle balloonenteroscopy seriesof106cases JGastroenterolHepatol2009 24 10 1631 1638 66 国内的相关报道 方法 回顾分析南方医院23例可疑小肠疾病者的SBE检查结果结果 1 SBE总的诊断阳性率为60 9 2 其中对OGIB的诊断阳性率为66 7 3 无明显并发症 结论 SBE的准备过程简单 对可疑小肠疾病 OGIB的诊断是安全有效的 白杨 智发朝 等 单气囊内镜的临床应用价值初步探讨 中华消化内镜杂志2009 26 11 561 564 67 螺旋电子内镜 Spiralenteroscopy SPE 只是配合内镜的外套管可适用于DBE和SBE的内镜2008年美国开始用于临床国内处于注册阶段 美国停用 意义 试图提高插镜的速度 缩短操作时间 68 观察病变深度 层次结构 有无浸润 周围脏器和淋巴结情况 能引导粘膜活检 对发现病变无优势 对判定性质有意义 智发朝 等 中华医学杂志2000 80 4 296 超声内镜 69 手术中内镜 方法 1 在外科手术中 于小肠中段开孔 2 经开孔向上观察至十二指肠 与胃镜观察范围相接 3 经开孔向下观察至盲肠 与结肠镜观察范围相接 意义 阳性率高 对隐匿性出血非常有意义 70 腹腔内镜 经胃 脐消化内镜 腹腔镜 1 是小肠疾病治疗的重要手段2 作为检查手段 创伤较大 费用较贵 不是常规手段 71 对怀疑小肠疾病患者的处理流程 自行 72 小肠疾病的诊断需紧密结合临床 先初步排除上消化道和结肠病变 确定是小肠疾病后深入检查确定病因 结合疗效跟踪随访 及时修正诊断 小结 73 谢谢 74