先心围手术期能量代谢影响因素ppt课件

先天性心脏病患儿围手术期能量代谢影响因素分析 1 CHD是一类严重危害小儿生长发育和健康的常见疾病 近几十年来 CHD患儿生存率逐年增加 不仅是相关诊断及治疗技术的进步 更重要的是对CHD的疾病发展规律有更全面认识 在提高手术成功率同时 提高患儿预后及生存质量至关重要 2 CHD 3 4 5 6 7 8 9 人体的总能量代谢包括基础代谢能量身体运动的能量消耗食物的特殊动力效应精神活动消耗生长所需能量 婴幼儿 10 基础代谢 基础代谢 basalmetabolism BM 是指人体维持生命的所有器官所需要的最低能量需要 BMR用于维持血液 呼吸等基本生命活动测定条件 食后12 14小时室温保持在20 25清醒 静卧 11 心功能异常 心脏占总体重的0 5 冠状动脉血流量占心排的4 5 耗氧量占全身的12 心功能不全患儿CO不足 交感神经兴奋性增高 心肌收缩力增强和心率增加 心肌代偿性肥大致心脏总耗氧量增加 12 肺功能障碍 13 活动耗能 影响代谢最显著的因素 肌肉活动机体持续体育运动或劳动的耗氧量可达安静时候的10 20倍 为什么CHD患儿活动耗能会比健康儿童高 14 1肺血储备能力有限通气 血流比值增加肺泡无效腔增加 肺换气效率下降不能满足外周组织的需求2患儿运动时左向右分流量增加体循环量下降外周组织血管阻力增加心排继发性下降肌肉氧气进一步减少 15 无氧酵解增加 16 食物特殊动力效应 进食后1小时左右开始 延续7 8小时食物刺激机体产生额外能量消耗的作用食物在消化 吸收和代谢过程中的耗能现象某些酶的活力增加代谢过程中某些物质在细胞与间质主动转移氨基酸的脱氨基作用的耗能 17 18 影响先心患儿术后代谢因素 19 20 体外循环 CPB是利用一系列特殊人工装置将回心静脉血引流到体外 经人工方法进行气体交换 调节温度和过滤后 输回体内动脉系统的生命支持技术 再体外循环过程中 由于人工装置取代了人体功能 因此也称心肺转流 体外循环机也称为人工心肺机 进行体外循环的目的是在实施心中直视手术时 维持全身组织器官的血液供应 21 22 灌注技术分类 常温体外循环浅低温体外循环中低温体外循环深低温低流量体外循环深低温停循环体外循环上下半身分别灌注心室辅助循环急诊体外循环搏动灌注体外循环膜肺氧合 ECMO 23 深低温停循环体外循环 1 适应证 用于婴幼儿心脏直视手术 使术中心内无血无插管 便于手术操作 缩短体外循环时间 用于成人部分大血管手术和少数操作非常困难的手术 可以保证无血的手术视野 2 方法 麻醉诱导后尽早头部放置冰袋 为使体表和内脏降温均匀 全身变温毯体表降温 体外循环中鼻咽温降至15 肛温降至20 左右 停止循环时 先停止主动脉灌注 术者挤压患者腹部 静脉放血至储血罐内 阻断腔静脉 进行心内手术 恢复循环时 先开放升主动脉 缓慢灌注血流 再开放静脉引流 逐渐提高灌注流量 中深度血液稀释 HCT维持在18 21 心脏复苏阶段采用加库血 滤水 利尿等方法 将HCT提高到24 30 24 体外循环膜肺氧合 ECMO 定义 ECMO是指通过长时间体外循环 对一些呼吸或循环衰竭患者进行有效支持 使心肺得以充分地休息 为心功能的恢复赢得宝贵的时间 适应证 ECMO呼吸支持指征 1 肺氧合功能障碍 PaO2 50mmhg 2 急性肺损伤PaO2 40mmhg PH小于7 3达2小时 人工呼吸3小时后 PaO2 55mmhg PH小于7 4 人工呼吸出现气道压伤 ECMO循环支持指征 基本同心室辅助 部分ECMO循环支持是为了等待合适的心脏供体进行心脏移植 禁忌证 体重小于2000g 或胎龄不足32周的新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血 死亡率高达94 机械通气达7天为相对禁忌 长达10天为绝对禁忌 与肺纤维化和不可逆改变有关 严重的先天性肺发育不全 合并其他严重畸形及重要脏器损伤 25 ECMO相关营养指南 26 27 高乳酸血症 原因尚不明确 推测是以下几种可能 1组织供氧减少2组织摄氧障碍 28 组织供氧减少 29 组织摄氧障碍 30 高乳酸血症对机体代谢影响 乳酸增加导致机体cori循环增加 此循环耗能 31 全身炎症对于代谢影响 低氧 缺血 再灌注内毒素CPB循环中的介质接触活化手术组织创伤细胞活化 淋巴 单核 巨噬细胞 内皮细胞 上皮细胞细胞间信号传导机制改变NFkB活化链接分子 整联蛋白释放炎症因子和抗炎介质释放IL 6TNFIL 10IL 8补体PAI 1微循环充血氧自由基释放凋亡多器官障碍死亡 32 CPB引起全身炎症反应 激活补体系统 33 炎症对于机体代谢的影响 炎症导致代谢紊乱碳水化合物及蛋白质代谢脂肪酸氧化 线粒体ATP产生CPB引起一系列炎性介质释放IL 6 IL 8 IL 10 TNF PAI 1IL 6由巨噬 T细胞分泌 刺激蛋白质转换 分解增加TNF是活化的巨噬细胞释放 增加脂肪和蛋白质的分解 机体供能由碳水化合物氧化为主转换成脂肪氧化为主 氧耗量增加 REE增加 34 补体 补体激活中性细胞活化中性细胞粘附分子 肝素 鱼精蛋白相互作用 内毒素 细胞因子 ROS释放增加 心肌细胞 35 BMR 最高寿限 常数ROS增加 最高寿命下降ROS增加 BMR增加 36 应激 37 儿茶酚胺 对心血管系统的作用 心率加快收缩力增强传导速度增快心输出量增加生热作用 通过 受体增加氧耗量而产热内分泌改变 肾素 胰岛素和胰高血糖素 甲状腺激素 降钙素 38 碳水化合物 损伤组织处于缺氧状态 激活组织糖酵解 能量的效率低产物乳酸运输至肝脏再合成糖增加能量消耗 39 蛋白质 骨骼肌蛋白游离氨基酸 儿茶酚胺 胰高血糖素 皮质醇 40 脂质 41 镇静药物 镇静催眠作用部分亦有中枢性肌松作用患儿机械通气期间常规使用镇静药物 肌肉活动减少 睡眠时间延长 进而导致机体能量消耗下降 42 肌松药物 作用于神经肌肉接头后膜的胆碱受体产生神经阻滞作用肌张力下降 肌肉活动减少 43 机械通气影响 呼吸肌做功减低呼吸散发热量及水分减少 44 生长停滞 婴儿包含生长所需能量 约占TEE的15 23 机体出于自身保护 将生长所需能量转移至伤口恢复等增加的能量消耗儿茶酚胺抑制胰岛素及胰岛素样生长因子 1释放 45 结论 CHD患儿围手术期能量代谢影响因素复杂预测公式不能准确评估患儿能量需求个体化营养支持 46