消化系统疾病的影像诊断ppt课件

消化系统疾病CT检查 宜都市中医医院放射科张云 1 消化系统急诊的CT检查 CT对组织密度的分辨能力较平片高 可清晰显示实质脏器 胃肠道 脂肪等组织 更加准确判断疾病的病因和病变程度 为临床决定治疗方案提供重要信息MSCT是快速连续扫描 在短时间内屏气即可完成容积扫描 无扫描盲区存在 已成为评价消化系统急诊最基本的影像学检查方法通常不做特殊准备对怀疑实质脏器外伤破裂或肿块性质难以确定者 以及考虑肠系膜血管病变者 需增强扫描 2 胃肠道穿孔 常继发于溃疡 创伤和肿瘤 胃及十二指肠溃疡穿孔为最常见原因螺旋CT显示腹腔游离气体非常敏感 CT显示的能力优于平片 并且对不能站立的患者具有明显优势 3 胃肠道穿孔 双侧膈下游离气体 4 少量腹腔游离气体 5 大量液气腹 6 腹膜后隙积气 7 可以通过口服或通过胃管注射阳性造影剂 碘剂 可帮助发现穿孔部位 8 肠梗阻 肠内容物不能正常运行 顺利通过肠道分为机械性肠梗阻 单纯性和绞窄性 动力性肠梗阻 麻痹性与痉挛性肠梗阻 肠道本身无器质性病变 和血运性肠梗阻三类CT可显示腹部平片和钡灌肠不能显示的肠壁增厚和肠壁血供异常 肠系膜和腹腔间隙是否存在病理改变等CT可明确梗阻病因 梗阻部位和判断绞窄等方面有许多优势增强扫描对于诊断有非常重要的价值 应作为肠梗阻检查的常规 9 肠梗阻平片阴性 10 单纯性肠梗阻 是小肠梗阻最常见的一种发病原因很多 如各种原因引起的肠粘连 小肠炎症狭窄 肠腔内肿瘤等 其中肠粘连引起者最常见CT不是诊断的主要方法 但有时有助于病因的诊断CT可显示扩张的肠曲 并可见多个肠腔内气液平面 11 粘连性肠梗阻 肠管截然梗阻部位没有发现明确的原因时要考虑粘连索带引起的肠梗阻 仔细观察有时可发现条索影 12 肿瘤引起的肠梗阻图为降结肠癌 13 胆石性肠梗阻 肠梗阻表现 异位钙化的胆石 胆囊部位有少量气体 胆道内瘘 14 粪石性肠梗阻 胃 肠结石 15 绞窄性肠梗阻 肠梗阻合并肠系膜血运受阻 致使肠管血液循环发生障碍 引起小肠坏死常见原因是小肠扭转 粘连带压迫和内疝等肠系膜过长 肠管功能紊乱及肠内容物增加均易造成小肠扭转CT检查发现肠系膜血管扭曲 漩涡征 换位 变形 有利于小肠扭转的诊断 16 小肠扭转 平扫肠系膜根部团块影增强肠系膜漩涡征 17 肠套叠 较常见 成人常由于肠壁或肠腔内器质性病变继发性所致 CT能明确有无肠套叠 并可以帮助发现肠套叠的病因 18 回肠脂肪瘤肠套叠 靶征 肠腔内低密度影 CT值 70至 100Hu 鞍征 19 麻痹性肠梗阻 常见于腹部手术后和腹膜炎 胸腹部外伤及感染等CT表现 大小肠均充气扩张 肠管内可见气液平面 积气较积液明显 20 急性肠系膜血管缺血性病变 血运性肠梗阻 主要包括肠系膜上动脉栓塞 肠系膜上动脉血栓形成和肠系膜上静脉血栓形成肠系膜动脉栓塞多发生于风湿性心脏病 动脉粥样硬化斑块脱落等肠系膜静脉血栓形成多继发腹腔感染所造成的血栓性静脉炎及静脉回流受阻等疾病约1 的急性腹痛患者源于急性肠系膜血管缺血性病变 21 直接CT征象 平扫 肠系膜血管内血栓的CT值较正常血管密度高 其密度约为50 57Hu 正常动静脉血管CT值约为37Hu增强 CTA 肠系膜血管内的栓子呈充盈缺损表现 22 平扫SMV密度增高增强SMV充盈缺损 23 增强SMA栓塞 24 间接CT征象一般肠梗阻的表现肠壁增厚 粘膜 粘膜下水肿或炎症引起的肠壁增厚是肠缺血的最常见征象 一般标准是小肠壁超过3mm 结肠壁超过5mm 由于粘膜及浆膜层血管丰富 增强后呈高密度 壁层血管较少呈低密度 形成 靶 征肠系膜动脉栓塞的肠壁增厚不明显肠系膜血管增粗 边缘毛糙 分布成扇形 呈 缆绳征 肠系膜充血水肿呈片状 扇状的密度增高肠壁 肠系膜和门静脉内积气 25 上图 肠系膜血管增粗之 缆绳征 右图 肠系膜密度增高 肠壁增厚 26 上图 十二指肠及胃壁内积气右图 门静脉及其分支的积气在肝内显示为枯枝状 27 口咽异物 骨头 28 食管鱼刺的检查 食管钡棉检查 机遇性检查 与鱼刺的方向 鱼刺呈向上插入食管壁 鱼刺尾端朝下时无法挂住钡棉 细鱼刺太软无法承受钡棉的重量而不能挂住有关 存在钡棉误吸 钡棉悬挂异物移位导致损伤食管粘膜或使鱼刺插得更深的可能食管镜检查 通过食管入口迅速易导致颈段鱼刺漏诊或者鱼刺穿破食管壁完全游离于食管外时易漏诊 食管镜检穿孔率0 15 0 5 因此 对临床症状严重且异物吸入史超过48小时 可疑并发食管周围脓肿 异物尖端离气管 大血管较近者禁用食管镜检MSCT 轴面薄层重建图像结合后处理技术能清楚显示食管内鱼刺与食管壁及与周围组织的关系 MIP显示鱼刺的大小形状 VR立体显示鱼刺形状和空间定位 对食管鱼刺及并发症检出率高 简单易行 检查方法 胸部平扫 三维重建 29 食道异物 30 MPR图像鱼刺左侧尖端穿破主动脉弓壁 右侧尖端插入食管壁内 31 鱼刺尖端直指左颈总动脉左后壁 未穿破动脉壁 32 VR图像立体显示鱼刺位于第4 5胸椎水平 呈 V 字形 33 急性阑尾炎 阑尾正常CT表现 阑尾外径 6mm阑尾腔内无结石阑尾腔内无或有气体阑尾壁厚 2mm 无强化薄层扫描阑尾未显示且无其它异常CT征象阑尾周围无炎性改变 无腹膜炎 34 阑尾炎CT表现 阑尾增粗肿大 壁增厚 直径超过6mm 伴周围炎性反应盲肠周围炎症 盲肠周围脂肪间隙内 条纹征 模糊不清 蜂窝组织炎 阑尾粪石阑尾包块 脓肿盲肠积气伴少量积液 35 腔内可见成串的 阑尾石 CT密度分辨率较高 能清晰地显示阑尾内钙化和阑尾石 对于阑尾炎的诊断有重要意义 是特征性表现之一 36 阑尾炎结石 37 阑尾增粗肿大 壁增厚 腔内结石 38 阑尾及周围脓肿 充满液体 可含气体 气液平 可含钙化或粪石脓肿壁明显强化 39 40 41 肝脏损伤CT表现 挫伤 模糊的低密度影裂伤 线形或斜行区肝破裂 深部撕裂或撕裂伤连接两侧肝表面实质内血肿 肝内圆形或类圆形的混杂高密度区 无强化 边界多不清 周围可有肝脏挫伤水肿区包膜下血肿 肝周透镜形或新月形积液 密度依出血时间而异 相邻肝实质变平或凹陷活动性出血 增强对比剂外溢 42 外伤后首次CT肝右叶隐约见片状低密度区 短期复查出现血肿 最后遗留低密度囊肿 43 肝裂伤 44 肝挫裂伤 45 原发性肝癌破裂出血 CT表现为巨块型肝癌 密度不均匀 周围可见不甚完整的假包膜 于肝表面可见裂口破入腹腔 形成中等量腹腔积液 46 巨块型肝癌 腹腔积液 积血 47 胆囊炎胆囊结石 一般无需CT检查 胆囊炎的CT表现主要有胆囊增大 直径 5cm胆囊壁弥漫性增厚超过3mm胆囊周围积液胆囊腔内结石急性化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎的胆囊腔密度往往增高 48 平扫胆囊增大 壁增厚增强胆囊壁均匀一致性强化 厚薄均匀 无结节 49 坏疽性胆囊炎穿孔 CT发现胆囊异常肿大 周围低密度积液明显 腔内可见气体 与胆汁形成液平 50 51 胆总管结石 CT不仅能显示包括位于壶腹部水平的胆总管结石 而且能清楚显示扩张的胆总管及肝内胆管 以及并发的胰腺炎 螺旋CT对胆总管结石的诊断敏感性为80 诊断准确率达100 52 胆总管末端结石伴胆道扩张 53 肝内胆管结石 平扫肝内胆管明显扩张 其内有多个大小不等 形态不规则的高密度圆形影 以左肝管及肝门区最明显 54 55 急性胰腺炎 CT表现 急性水肿性胰腺炎 少数轻型患者 CT可无阳性发现 多数病例均有不同程度的胰腺体积弥漫性肿大 胰腺密度正常或为均匀 不均匀轻度降低 胰腺间质水肿 轮廓清楚或模糊 可有胰周积液 增强扫描胰腺均匀强化 无不强化的坏死区急性坏死性胰腺炎 胰腺体积常有明显增大 且为弥漫性 胰腺体积增大通常与临床严重程度一致 胰腺密度很不均匀 胰腺水肿CT值降低 坏死区CT值更低 出血区CT值明显增高 增强坏死区无强化 胰腺边界由于炎性渗出而模糊不清 胰腺周围的脂肪间隙消失 胰周往往出现明显积液 肾筋膜可因炎症而增厚 炎症还可穿过肾筋膜进入肾周间隙急性胰腺炎的并发症 胰腺脓肿 增强后胰腺内有不规则低密度区 可靠征象为低密度区内出现散在小气泡 提示产气杆菌感染 假性囊肿 圆形或卵圆形囊性病变 内为液体密度 绝大多数为单房 囊壁均匀 可厚可薄 56 急性单纯性胰腺炎 57 急性胰腺炎出血呈高密度 58 急性坏死性胰腺炎 59 急性胰腺炎 炎症被控制 纤维包绕 形成假性囊肿 60 胰腺脓肿 61 胰腺脓肿 62 胰瘘 在胰头部位可见有液平的低密度影 为胰头部脓肿穿透十二指肠肠壁所致 63 64 胃肠道疾病的CT检查 胃肠道疾病的诊断 首选的影像检查技术是X线检查 如平片 胃肠道造影 钡剂 碘水 等 CT对胃肠道疾病的诊断亦有其特殊的作用和地位 并可作为胃肠道造影或内镜检查后的补充为使在CT图像上能清晰显示胃肠道器官 检查前必须进行胃肠道准备 以清除胃肠道腔内留有的食糜或残渣 并向腔内引入对比剂 65 CT胃肠道疾病检查的适应症 对经胃肠道造影或内镜检查发现的恶性肿瘤进行分期腹部 小肠 结肠 肠系膜 腹膜 肿块如肿瘤 原发 转移 炎症 脓肿 肉芽肿 外伤 血肿 囊肿 腹壁疝 内容物 腹壁缺损情况 等疾病的诊断与鉴别诊断肿瘤治疗后随访复查 了解疗效 复发情况上腹部肿块的辅助定位 腔内 壁内 腔外 及定性腹水中找到癌细胞 特别是腺癌 及原因不明的腹水 水 脓 血 病人查找原发病灶卵巢有恶性占位时找寻源于胃的原发肿瘤急 慢性胃肠道梗阻 胃肠道穿孔 食管破裂 外伤 异物 憩室破裂等 病人的诊断食管钡餐检查后 疑食管粘膜下占位或外来病变压迫或浸润者 明确病因诊断直肠及肛周脓肿 直肠盆腔瘘 子宫内膜异位症等 66 非适应症 胃肠道粘膜病变 急 慢性炎症 糜烂 溃疡等浅小病变 胃肠道急性或大量出血时 67 食管CT检查方法 检查前12h禁食水 检查前30min口服2 含碘水溶性对比剂500ml使上部小肠充盈对比剂 患者上检查床前再口服250ml对比剂使胃充盈扩张静脉注射对比剂能使食管与纵隔结构对比更清楚对于食管癌病人 应常规扫描胸部和上腹部 一般从肺尖扫至肝脏下缘或平脐处 68 胃的CT检查技术 检查前1周内不服重金属药物检查前一天 晚饭后开始禁食 检查前30min口服1000ml温开水作为对比剂充盈胃腔 上机前再服300ml水检查前10min肌注山莨菪碱20mg 有禁忌症者不用 抑制胃蠕动 松弛胃壁 有利于胃充盈适当的扩张胃是胃CT检查成功的关键 其次是增强扫描和螺旋扫描技术的应用扫描合适体位是仰卧右后斜位 扫描范围上界为胸骨剑突 下界至脐 包括膈上食管胸下段 至胃窦胃大弯 69 小肠CT检查方法 检查前12h禁食 检查前2 3h口服2 含碘水溶性对比剂500ml使结肠适度充盈 检查前1 2h再服500ml充盈远段小肠 检查前15 30min再服500ml充盈胃与近段小肠 完全性肠梗阻患者可不服对比剂直接行增强CT检查检查前5 10min常规肌注山莨菪碱或胰高血糖素 抑制肠管蠕动和使肠管充分舒张 但对肠梗阻 中毒性肠麻痹 肠穿孔 爆发性肠炎等禁用扫描范围由肝脏膈面至耻骨联合若无禁忌症 最好进行增强扫描 特别是对小肠肿瘤和疑有绞窄性肠梗阻的患者应常规使用 70 结肠的CT检查方法 一般应在检查前一日给予泻药清洁肠道 为了充分地显示膀胱与结肠的关系 在CT扫描时应使膀胱处于充盈状态检查前给予低张药物如山莨菪碱20mg肌内注射或静脉注射胰高血糖素1mg 抑制胃肠蠕动和降低肠壁张力经肛门注入的气体或液体 水 有机碘水溶液 量 以被检者可以耐受为标准 1000 1500ml左右较为合适 为在扫描时同时显示小肠及回盲部情况 可在检查前2h分两次口服2 4 有机碘水溶液400 800ml一般取仰卧位扫描 扫描范围由肝上缘至耻骨联合上缘 乙状结肠病变扫描至耻骨联合下缘 直肠病变则应扫至坐骨结节水平 根据病变部位的不同还可采用左 右斜位或俯卧位 71 腺瘤 腺瘤的CT形态学特征为表面光滑 呈圆形或卵圆形突入肠腔内的均质软组织肿块 有蒂或无蒂 增强扫描显示肿块中 重度强化 有恶变潜能 肿瘤的大小与恶变有关 如肿瘤 5 时 其恶变率在50 以上 72 十二指肠腺瘤 十二指肠附壁结节突入肠腔 强化 边缘光滑锐利 73 直肠腺瘤 74 血管瘤活动性出血 平扫未见肠腔内高密度影增强动脉期肠腔内少量溢出造影剂门静脉期肠腔内造影剂溢出量较动脉期明显增多 75 脂肪瘤 CT对脂肪瘤具有特殊的诊断价值 表现为向腔内突出 境界清楚 管状软弱的低密度软组织肿块 随肠蠕动而变形 CT值为 80 120Hu左右 增强后不强化 如含有较多纤维组织成分的脂肪瘤 可以有轻度强化 76 脂肪瘤平扫肠腔内脂肪密度阴影 77 腺癌 CT表现 局部管壁增厚或有肿块 管壁僵硬 管腔狭窄 增强扫描有中等程度及以上的强化 多伴有病变近侧的肠管因梗阻而扩张和积液 78 胃癌 79 十二指肠浸润型腺癌 80 结肠癌 81 结肠癌CT图像后处理 上图 表面遮盖显示 SSD 似结肠单对比像右图 表面透明显示似结肠双对比造影 82 间质瘤 CT表现 肿瘤呈软组织密度 圆形 卵圆形 少数呈分叶状或不规则形 向腔内 腔外或同时向腔内外突出生长 良性者 肿瘤直径多小于5 密度均匀 境界清楚 偶可见小点状钙化 恶性者 肿块直径多大于5 以上 形态欠规则可呈分叶状 密度多不均匀 可出现肿瘤中央坏死 囊变和陈旧出血形成的低密度灶 与周围结构分界欠清楚 如有溃疡及窦道形成 可见胃内对比剂进入肿块内 增强扫描多呈中等或明显强化 肿块表面有时可见强化明显 完整的粘膜面 83 胃窦部间质瘤 84 十二指肠间质瘤 85 十二指肠恶性间质瘤 86 淋巴瘤 CT表现1 管壁增厚 程度多较明显 范围较长 可伴有腹膜后淋巴结肿大 2 管腔呈 动脉瘤样 扩张 由于黏膜下神经丛的破坏 肠管瘫软 扩张 管壁增厚段管腔不狭窄反而出现明显的增宽 3 肿块 腔内肿块多呈息肉状 可并有溃疡 不易引起肠梗阻 也可形成突出于管壁外的肿块 4 增强扫描时强化相对较轻 87 胃淋巴瘤腹膜后淋巴结肿大 88 小肠淋巴瘤 小肠壁明显增厚 肠腔扩张 内见气液平面 轻度强化 89 胃癌肝转移 90 上图 空肠类癌右图 盆腔种植转移 91 Crohn sdisease 急性发作时症状与阑尾炎相似CT表现 肠壁增厚 达1 2cm 急性期可见分层现象 呈靶征或双晕征 内层与外层为软组织密度环 中间为低密度环 多节段分布 92 Crohn sdisease 93 憩室炎 憩室表现为突出于肠壁外的结构 肠管周围脂肪的炎性浸润 模糊 条索影 细线影 局部肠壁增厚 94 憩室炎 95 腹壁外疝 腹内脏器或组织向体表突出或隐藏在腹壁内者称腹外疝 发病与腹壁强度降低和腹腔内压力增高有关临床常见的腹外疝有腹股沟疝 股疝 脐疝 腹白线疝 半月线疝 闭孔疝和切口疝等CT检查的意义在于发现各种不同大小甚至隐匿疝的存在 确定发生疝的确切解剖部位与腹壁缺损情况和程度 显示疝内容物 及有无并发症 肠梗阻或肠缺血 坏死 96 腹股沟斜疝 97 股疝并发肠梗阻 上图 股疝右图 肠梗阻 98 切口疝 99 腹后壁疝 100 谢谢 101