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CAP指南学习交流,背景,我国CAP指南更新背景,近十年来我国CAP重要病原菌耐药谱有变化，新的肺炎病原体陆续被发现、抗感染药物治疗和疫苗预防积累了新的证据，但现阶段，我国CAP诊治中还存在诸多问题 因此，中华医学会呼吸病学分会对2006年版的指南进行修订更新，更好地指导我国CAP的临床诊治工作,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,主要内容(前后两版对比),2006版 1.CAP的临床诊断依据 2.CAP的病原学诊断 3.CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价 4.CAP感染特定病原体的危险因素与初始经验性抗感染治疗建议 5.CAP初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握 6.预防,2016版 1.CAP的定义和诊断 2.CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准 3.CAP病原学诊断 4.CAP抗感染治疗 5.CAP的辅助治疗 6.CAP治疗后评价和处理、出 院标准 7.特殊类型CAP 8.预防,.,我国CAP指南更新主要内容,明确提出成人CAP诊疗6步法,成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化,明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点,经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点,重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢,更新内容,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,.,CAP诊断标准和诊治思路,CAP抗菌药物选用,CAP诊治注意事项,延时符,目录,CAP流行病学和病原菌,主要内容,.,CAP诊断标准和诊治思路,CAP抗菌药物选用,CAP诊治注意事项,延时符,目录,CAP流行病学和病原菌,主要内容,医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP） 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。,社区获得性肺炎（ Community acquired pneumonia ,CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质（包括肺泡壁，即广义上的肺间质）的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。,定义：CAP与HAP,成人CAP发病率和病死率,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,我国成人CAP主要病原体,肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要病原体 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见,检出率(%),刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261.,检出率(%),纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测1,n=665,一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2,致病原,革兰阴性菌检出率较低,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1)3-8 陈旭岩等. 中国急救医学,2013;33(6)511-515 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,致病原,多项研究显示：革兰阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2 ，且多见于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者 3 (肺炎支原体和肺炎链球菌仍是第一位和第二位致病原) 我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3,产ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌,王辉等. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(2): 113-119 赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22,大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升,口服青霉素耐药率上升较为明显,二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势,呼吸喹诺酮耐药率较低，无明显变化,肺炎链球菌耐药,耐药率(%),收集2009-2010年全国6城市11家医院分离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌1 收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌2,与其他国家不同 我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014. 2. Eshaghi A et al. Emerg Infect Dis, 2013, 19(9) 1525-1527. 3. Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6) 613-616. 4.Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4)E212-7 5. Diaz M H et al. J Clin Microbiol, 2015, 53(1) 124-130,我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重,研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4%,尹玉东, 曹彬, 王辉等. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(12) 954-958. Cao B et al. Clin Infect Dis, 2010, 51(2) 189-194 李晓明, 汪丽珠, 龚国富. 临床内科杂志, 2014, 31(2) 113-115.,肺炎支原体耐药,肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%,75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率,耐药率(%),我国肺炎支原体对不同药物耐药率比较,Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014,一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市的6家医院的520例CAP患者,肺炎支原体耐药,.,CAP诊断标准和诊治思路,CAP抗菌药物选用,CAP诊治注意事项,延时符,目录,CAP流行病学和病原菌,主要内容,CAP临床诊断标准,1、社区发病,2、肺炎相关临床表现,胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,3、胸部影像学检查,CAP的临床 诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血 发热 肺实变体征和(或)闻及湿啰音 外周血白细胞(WBC)10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移,符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断,强调社区发病,患者,诊断CAP 是否成立,非感染患者,感染患者,及时经验性选择抗菌药物治疗,动态评估CAP 经验性抗感染效果,病原学检查,CAP诊治思路（流程）,评估CAP病情严重程度 选择治疗场所,治疗后随访，健康宣教,推测CAP可能的 病原体及耐药风险,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,2,1,3,4,5,6,.,判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,非感染性肺疾病,肺水肿,肺血管炎,肺栓塞,肺嗜酸性粒细胞浸润症,肺不张,肺部肿瘤,非感染性肺间质性疾病,第一步：判断CAP诊断是否成立 明确区分感染和非感染,区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现,肺部感染,多呈弛张热或稽留热、多伴明显寒战，全身中毒症状重 个别患者病情进展迅速，易发生休克,张波. 中国实用内科杂志. 2010(2):184-186,部分金黄色葡萄球菌感染患者可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制和脓毒症的表现 白细胞总数升高程度较高,实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎,影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据 重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断,区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断,张波. 中国实用内科杂志. 2010(2):184-186,降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012,9; 21(9): 944-951 王肖, 尹文. 中国急救医学. 2012,6; 32(6): 481-485 范方松, 杜万红. 中华老年多器官疾病杂志, 2013(9):693-696,CRP,PCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关1 PCT1 g/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2 病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2 g /L1,CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3 CRP6 mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2,PCT,PCT：降钙素原 CRP：C反应蛋白,区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查,2012年降钙素原急诊临床应用专家共识组 对呼吸道感染患者PCT水平的 临床意义和处置建议 1，当PCT05ngml，很 可能存在需要治疗的细菌感染，强烈建议使用抗生素， 因此选择PCT=025ngml为细菌感染的截点。5.使 用抗生素治疗后，如果与基线值比较，PCT下降值 80，建议停用抗生素，下降90，强烈建议停用抗生素。,区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查,第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所,指南建议使用CURB-65评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,C-意识障碍 U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频率 30/min B-血压 (收缩压90mmHg或舒张压60mm Hg) 年龄 65周岁,评分=0-1,评分=2,评分=3-5,门诊治疗,门诊治疗或住院治疗,住院治疗,应用CURB-65评分系统： 评估CAP病情严重程度，选择治疗场所,但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能、治疗依从性等综合判断,确诊的CAP患者,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,低危,中危,高危,革兰阴性菌CAP中地位如何？,重症CAP诊断标准,主要标准 ： 1、需要气管插管行机械通气治疗 2、脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗 次要标准： 1、R30次/分 2、氧合指数250mmHg 3、多叶肺浸润 4、意识障碍和/或定向障碍 5、血BUN7.14mmol/L 6、收缩压90mmHg需要积极的液体复苏符合以上1项主要标准或3项次要标准的CAP可诊断为重症CAP,1,是常见的病原体还是少见的病原体？,革兰阴性菌在CAP中地位如何？,2,CAP常见病原体耐药情况？,3,第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险,CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题,.,推测CAP可能的病原体及耐药风险,.,CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体，CAP与HAP的致病菌随发病时间和场所而变化,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,MSSA ：金黄色葡萄球菌 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,区分CAP与HAP：病原体,除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查,第四步：要合理安排病原学检查,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,通常需要进行病原学检查，病原学检查项目的选择应综合需考虑以下因素 当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时，合理的病原学检查尤其重要(I A),门诊轻症 CAP患者,住院CAP患者,病情严重程度,先期的抗感染 治疗情况,临床特点,基础疾病,免疫状态,年龄,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,.,CAP诊断标准和诊治思路,CAP抗菌药物选用,CAP诊治注意事项,延时符,目录,CAP流行病学和病原菌,主要内容,.,第四步： CAP初始经验性抗感染药物选择,.,.,.,第五步：动态评估CAP经验性抗感染效果 初始治疗后72h内进行病情评价,1,2,应在初始治疗后72小时对病情进行评价，只要临床表现无恶化，可继续观察，不必急于更换抗感染药物(I A),大多数CAP患者在初始治疗后72小时临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,第六步：治疗后随访，并进行健康教育,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康，有助于预防肺炎的发生。 预防接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗可减少特定人群罹患者肺炎的风险。,肺炎 链球 疫苗 的适 应人 群：,.,CAP诊断标准和诊治思路,CAP抗菌药物选用,CAP诊治中的注意事项,延时符,目录,CAP流行病学和病原菌,主要内容,注意一：军团菌肺炎,军团菌肺炎是重症CAP重要病原体,军团菌是引起重症肺炎的重要病原体：居SCAP病原体第二位 住院患者近50%需入住ICU，病死率达5%-30% 在亚洲占CAP病原的6.6%，在我国占CAP病原的5.1%,1.Arancibia F, et al. Chest, 2014, 145(2) 290-296. 2.Yu Y, et al. Biosci Trends.2016;10:7-13,军团菌筛查人群,延时符,军团菌感染高危因素：,可疑环境接触史：接触被污染的空调或空调冷却塔，被污染的饮用水，温泉洗浴，园艺工作，管道修理，军团菌病源地旅游史等,军团菌肺炎易感染人群：老人、男性及吸烟者、伴有慢性心肺疾病、糖尿病、恶性肿瘤，使用糖皮质激素，肿瘤坏死因子拮抗剂、免疫抑制等。,指南推荐对以下人群常规筛查军团菌：,群居性发病、初始经验性治疗无效、重症肺炎、合并胸腔积液、双肺多叶病灶、免疫缺陷发病期前两周内外出旅行史,1.Engel MF,et al.J Clin Pathol, 2013, 66: 797-802 2.Phin N, et al. Lancet Infect Dis, 2014, 14(10) 1011-1021 .,全身症状、肺外症状 更加突出,军团菌肺炎的临床表现,新版指南中CAP的诊治思路：,出现以上临床表现需要考虑到军团菌肺炎的可能,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,军团菌肺炎的影像学表现,可表现为实变或实变和磨玻璃影混杂,Yagyu H,et al.Intern Med,2003,42(6)477-482.,军团菌肺炎的治疗,常用药物：,大环内酯：红霉素、阿奇霉素 喹诺酮：左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星 四环素类：多西环素 利福平（单药治疗易产生耐药，不宜单独使用）,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,军团菌肺炎的治疗,新版指南中CAP的诊治思路：,新版指南推荐：,注意：,当喹诺酮类药物联合大环内酯类药物治疗时，应警惕发生心脏电生理异常的点在风险（IA）,1.Mandell L A, et al. Clin Infect Dis, 2007, 44（Suppl 2）: S27-72 2.Lim WS, et al. Thorax, 2009, 64 （Suppl 3）: iii1-55. 3.Woodhead M, et al.Eur Respir J, 2005, 26: 1138-1180. Amsden G W, et al. Drugs, 2005, 65: 605-614. 4.Jacobson KL, et al. Medicine (Baltimore), 2008, 87: 152-159. Nakamura S, et al. J Infect, 2009, 59: 222-224.,注意二：产ESBL肠杆菌感染问题,老年患者,延时符,肺炎链球菌仍然是老年CAP的主要病原体，但对伴有基础疾病的老年患者（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），需考虑肠杆菌科感染的可能。,1.Engel MF,et al.J Clin Pathol, 2013, 66: 797-802 2.Phin N, et al. Lancet Infect Dis, 2014, 14(10) 1011-1021 .,ESBL菌的特点：,可使所有头孢菌素失效；内酰胺类内酰胺酶抑制剂的活性难以预测；对所有喹诺酮类及大部分氨基糖苷类也耐药； 四代头孢菌素、拉西林/他唑巴坦体外有抗菌活性，但动物实验尚未完全证明有效； 喹诺酮可能对敏感株有效，但多数耐药； 某些菌株体外对注射二代、三代头孢菌素敏感，但对头孢他啶耐药，感染时临床使用治疗无效。,注意三：铜绿假单胞菌感染问题,延时符,哪些患者需要考虑铜绿感染？,注意四：吸入性肺炎,吸入性肺炎,是指食物、口咽分泌物、胃内容物等吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病变，不包括吸入无菌胃液所致的肺化学性炎症。,需注意的问题：,（）有无吸入的危险因素：脑血管病等各种原因所致的意识障碍、吞咽困难、牙周疾病或口腔卫生状态差等； （）胸部影像学显示病灶是否以上叶后段、下段背段或后基底段为主，呈坠积样特点。,如何治疗？,吸入性肺炎多为厌氧菌、革兰阴性菌 及金黄色葡萄球菌感染，治疗应覆盖以上病原菌，并根据患者病情严重程度选择阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯类等具有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素（IIA）,Thank You!,
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