疼痛诊疗学神经阻滞ppt课件

第五章疼痛的神经阻滞与局部注射治疗 1 什么是神经阻滞 什么是神经阻滞麻醉 什么是神经阻滞治疗 神经阻滞治疗是不是封闭治疗 神经阻滞是指采用化学或物理的方法 措施 作用于神经节 根 丛 干和末梢的周围 使其传导功能被暂时或永久地阻断的一种技术 由于这种技术在临床应用中所实施的方法 种类 不同 使用的药物 浓度 剂量不同 所阻滞的神经类別 部位不同以及其目的和效果 作用 不同 从而又可分为神经阻滞麻醉和神经阻滞治疗 神经阻滞麻醉 传导阻滞麻醉 是局部麻醉 即表面麻醉 局部浸润 区域阻滞 神精传导阻滞4类 中的一种方法 神经传导麻醉又分神经干阻滞麻醉与硬膜外间隙阻滞及蛛网膜下隙阻滞麻醉 是指使用药物或物理措施 阻断局部感觉神经纤维的传导功能 切断 疼痛 肌肉痉挛 缺血 疼痛 的恶性循环 达到治疗疼痛性疾病之目的 封闭疗法的定义 将局麻药注射在身体一定的部位 使局部病变的恶性刺激不再传到大脑皮质内 对大脑皮质起到保护性的抑制作用 从而达到冶疗目的一种治疗方法 2 常用神经阻滞 肋间 眶下 坐骨 指 趾 神经干阻滞 颈丛 臂神经丛阻滞 以及诊疗用的星状神经节和腰交感神经节阻滞等 3 眶上神经阻滞定位 在眼眶上缘中点偏内侧触及切迹 有时出现放射性疼痛 并标记穿刺点 4 常规消毒后 用6 7号短针垂直刺入切迹 针尖触及骨质之前可有异感 如果先碰到骨质无异感 将针的方向做扇形移动 寻找异常感觉或诱发出疼痛扳机点 穿刺到位后即可注射1 利多卡因0 5 1ml 5 仅有20 左右的操作可以刺进眶上孔 如果上述方法未能阻滞眶上神经 可以沿眶上缘向眶内进针1 5 2 0cm注射药液也可以阻滞该神经 6 适应证1 眶上神经痛患者 2 眼眶上部带状疱疹痛 3 上述范围带状疱疹后遗神经痛 禁忌证1 局部感染 2 患者不能合作 3 有严重出血倾向患者 7 注意事项1 消毒液过多 进入眼内造成角膜化学性损伤 2 穿刺时术者左手示指应该一直注意保护患者眼球 避免穿刺针误伤眼球 3 穿刺针一旦刺进眶上孔后 进针深度不应超过0 5cm 4 治疗当天不要洗脸 避免针眼感染 5 如注射阿霉素治疗神经痛 部分患者可以出现局部肿胀 用冰袋冷敷后有助于迅速消除局部肿胀 8 眶下神经阻滞定位 取坐位或仰卧位 由患侧眼外眦至上唇中点作一连线 再经瞳孔至同侧口外角作一连线 二线交叉点即为穿刺点 9 操作方法消毒后用手按住眶下缘 另一手持7号针朝后上方进入 抵骨面后探寻眶下孔 当针尖有落空感并出现面部异感时 证实进入眶下孔针杆固定 刺入2 2 5cm 回吸无血即可注药 10 口内注射法牵引上唇向前向上 注射针与上颌中线成45 角 于侧切牙根尖相应部位得口腔前庭沟顶刺入 向上后外进针 即可到达眶下孔 但不易进入眶下管 11 适应证眶下神经阻滞术适用于 1 用于相应部位手术麻醉 2 双侧阻滞能提供唇裂修补术麻醉与镇痛 3 注射0 5ml神经损毁药治疗三叉神经第2支疼痛 4 治疗该范围带状疱疹及带状疱疹后遗神经痛 禁忌证1 局部感染 2 不能合作者 3 有出严重血倾向者 12 上颌神经阻滞上颌神经 经圆孔出颅至翼腭窝 再经眶下裂入眶区 经眶下沟 管 出眶下孔称眶下神经 上颌神经分布于眼裂和口裂之间的皮肤 上颌牙齿以及鼻腔和口腔的粘膜 上颌神经主要分支有 上牙槽神经 翼腭神经 眶下神经 颧神经是一种深部注射麻醉 难度较大 除非必需 一般少用 13 定位 1 首先确定颧弓中点和下颌切迹或称为 乙 状切迹中点 要求患者微张口 在两中点之间作一连线 取连线前 内 1 3作为穿刺点2 确定颧弓中点下方1cm相当于耳屏前2 5 3cm处 14 操作 垂直进针3 5 4 4cm到翼突外板 将标记置于距离皮肤1cm处 再将穿刺针退至皮下 调整穿刺针对准瞳孔方向进针 重新进针不超过所设定标记处 穿刺过程中如果患者无放电样反应 可用针尖向左右作扇形寻找直至颧骨以下 上唇或鼻翼出现异常感 且无其他不适 15 适应证1 三叉神经第2支疼痛或癌性痛 2 该部位带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛 3 上颌手术麻醉镇痛 4 创伤继发性或放疗后疼痛 注意事项1 治疗后如局部血肿 用冰袋间断冷敷能迅速消除血肿 2 无论注射何种药物剂量均不宜过大 3 注射神经损毁药以前 注射曲安奈德可以预防或减轻水肿 4 注药后对穿刺点持续轻压3 5min 可以避免局部出现血肿 16 下颌神经阻滞 适用于面部疼痛的诊断的诊断和射频治疗 如非典型面痛 三叉神经痛等 是接近卵圆孔处的穿刺 应按半月节阻滞一样慎重处理 定位 基本同上颌神经阻滞点 或稍偏向下颌骨下前方 以利针尾后向调整 17 操作 1 患者稍微张口 穿刺针垂直刺入4 5cm直对颅底部 先触及翼突外板 2 做距离皮肤1cm深度标记后 然后退针至皮下 再向外耳道方向或外后方重新进针达标记触及皮肤 3 出现下颌或舌部电击样感觉异常 提示针尖已触及下颌神经 18 适应证适用于诊断与治疗下颌神经干及其各分支神经分布区域的疼痛 也包括该区域癌痛和外伤 放疗后疼痛和术后镇痛 面部痉挛性神经痛的治疗及对不典型面神经痛的鉴别诊断 由于该神经感觉纤维变异很多 不适用于阻滞麻醉 注意事项可出现穿刺处轻微持续性疼痛 如果穿刺时严重损伤神经 可以出现持续数周的神经痛 也可发生面颊部软组织出血 多见于经卵圆孔出颅的蝶导静脉损伤 处理同上颌神经阻滞术 19 腭大神经阻滞 腭大神经阻滞的部位是蝶 翼 腭神经节 其位于蝶腭窝内 呈三角形 它的感觉神经纤维来自上颌神经 副交感神经纤维来自面神经的分支之一的岩大神经 交感神经纤维来自颞深神经颈动脉丛 腭大和腭小神经经腭大孔穿出 分布于口腔上部牙龈 硬腭 软腭 悬雍垂及扁桃体 20 21 腭大孔位于硬腭的后部 第3磨牙牙龈线的内侧0 5cm 常规消毒后 穿剌针刺入腭大孔 向上 向后方进针3 4cm 22 刺中腭大神经或蝶腭神经节后 出现异感 回吸无血 注射1 利多卡因2ml即可阻滞腭大神经或蝶腭神经节 蝶腭神经节上方毗邻上颌神经 上颌神经也可能同时被阻滞 23 适应证用于鼻及腭部外科手术的辅助麻醉和术后镇痛 注射曲安奈德10 15mg或神经损毁药0 5 1ml 治疗上牙根后部为主的神经痛或蝶腭神经痛及蝶腭神经节分支支配区域的癌痛 注意事项反复穿刺可能引起出血或血肿 穿刺深度不应超过5cm 过深可能会经眶下裂进入颅腔 误伤血管或视神经 24 舌咽神经阻滞 舌咽神经起源于延髓外侧面 于橄榄体后方出脑 经颈静脉孔出颅 在颈动 静脉之间下降 绕颈内动脉向前 该神经为含运动 感觉和副交感纤维的混合神经 此神经的末端分支包括 鼓室神经丛 颈动脉窦神经 咽神经 扁桃体神经 舌支 25 26 体表定位 确定乳突前缘 紧靠外耳道下部为穿刺点 常规消毒后 针垂直刺人皮肤 进针深度约2 2 5cm可触及茎突 然后将针尖稍退出 再沿茎突后缘剌人0 5 1cm 此时针尖的位置应在颈静脉孔的下面 回吸无血注射1 利多卡因1 3ml 27 另一种入路可以选择乳突尖端与下颌角之间连线中点作为穿刺点 针自穿刺点与皮肤呈直角穿刺 缓慢进针约2 2 5cm 触及茎突后沿茎突后缘进针0 5 1cm 回吸无血即可注药 28 适应证主要的适应证为非癌性 顽固性舌咽神经痛 其次是恶性肿瘤转移性神经痛 疼痛部位包括舌根部 会厌和紧邻咽部的腭扁桃体 注意事项注射药物后可能出现霍纳 Horner 综合征 无需特殊处理 穿刺针尖位置较高时 可能同时阻滞副神经或迷走神经 致患者出现心动过速 注射局麻药过量 可能同时阻滞舌下神经而出现一侧舌麻痹 反复穿刺有可能误伤颈内静脉发生血肿 29 半月神经节阻滞三叉神经自脑桥臂发出 含感觉和运动两个根 其中大量感觉纤维为躯体传人纤维 起源于半月神经节的中枢突起假单极细胞 传导颜面部的外部感觉 小部分运动纤维起于脑桥的三叉神经运动核 主要传导咀嚼肌的本体感觉 三叉神经出颅前的三叉神经节 也称为半月神经节 主要由感觉神经细胞胞体组成 呈扁圆形位于颅中窝颞骨岩尖附近的Meckel窝中 30 定位 眶外缘的垂线与口裂水平线的交点为进针点 31 操作 正面观针尖对准瞳孔稍内侧方向 侧面观针尖对准颧弓中点 向标记的方向缓慢进针抵达颧骨支后部 在影像显示器或神经定位刺激器引导下 边进针边调整进针方向 32 操作 进针深度一般达到6 7cm时 针尖触及骨性感觉 提示针尖已抵达颅底卵圆孔周围骨面 此时退针2 3cm调整针尖方向继续进针 直至病人诉有向下唇部放电样感觉 说明针尖刺中卵圆孔附近的下颌神经 此时如果继续进3 5mm 提示针尖已经进人卵圆孔 患者会出现向上颌部放电样感觉 33 34 适应证用于治疗各第三至一支三叉神经痛 也包括因为该区域癌瘤或其他技术原因 不能对各分支进行阻滞术的面部癌性疼痛 带状疱疹后神经痛 创伤痛 放疗后疼痛 面部肌肉痉挛性疼痛等 35 注意事项1 如进针至卵圆孔诱发出上颌神经异感后仍继续进针 有可能损伤三叉神经的第一支眼神经 其严重并发症是当整个三叉神经节被阻滞后发生的角膜麻痹 将因角膜知觉丧失后导致角膜溃疡或失明 2 其他并发症包括 进针过深损伤颅内血管造成颅内血肿 面神经损伤后的面瘫 大量局麻药误注人蛛网膜下隙造成心跳呼吸停止 神经破坏药误注入蛛网膜下隙导致其他脑神经功能长期丧失 治疗期间反复穿刺可造成脑膜中动脉损伤 出血以及穿刺处组织损伤性疼痛 36 星状神经节阻滞 星状神经节是颈下交感神经节与上胸交感神经节的组合 星状神经节多呈中间缩窄的卵圆形 长约1 5 2 5cm 宽约0 5 1 2cm 位于第1肋骨颈突和第7颈椎横突根部前方 后方为锁骨下动脉和椎动脉 下方为胸膜顶 外侧为斜角肌群 内侧为椎体 前面为颈动脉鞘内容物 37 颈中神经节多位于颈6椎平面 有时接近星状神经节 近年有人提出 进行颈中神经节阻滞 同样获得星状神经节阻滞的效果 临床操作时最好选择颈中神经节阻滞更安全 38 体表定位 先沿胸锁关节锁骨上缘向内侧触摸到气管外缘 再沿气管向上3 4cm左右 平行于气管外缘触及动脉搏动 术者用左手中指将胸锁乳突肌及颈动脉鞘的内容物压向外侧 中指尖下压时可触及到骨性感觉 并尽量向内抵住气管外缘后稍向外移动中指 暴露出穿刺部位间隙 39 穿刺针沿术者中指尖轻轻垂直进针约1 5cm 直到针尖触及到骨质 说明针尖触及到颈6或颈7的横突根部 然后将针尖退出1 2mm 仔细回吸无血或脑脊液 注射1 利多卡因8 10ml 注射2 3min后病人出现同侧霍纳征 则表明阻滞成功 40 适应证主要适用于头面 胸背及上肢带状疱疹 幻肢痛和灼性神经痛 更年期妇女自主神经紊乱 偏头痛 改善上臂血液循环 有益于急性血管栓塞 雷诺病 硬皮病的治疗 并可缓解急性或慢性心绞痛 防治脑血管痉挛等心血管疾病的症状 治疗反射性交感神经营养障碍症 以及过敏性鼻炎 突发性耳聋等五官科非疼痛性疾病 41 注意事项穿剌过深误将局麻药注入椎动脉内 而引起病人中枢神经性抽搐 如意外注入蛛网膜下隙 可以引起呼吸 心跳停止 注射药物过浅进人气管 食管沟 阻滞了喉返神经 可导致声音嘶哑 吞咽时呛咳 膈神经主要起自颈4神经的前支 穿刺部位过髙或局麻药量过大 可以阻滞膈神经 部分臂丛神经 膈神经阻滞后出现腹式呼吸减弱或因膈神经受刺激而出现呃逆 42 注意事项近年有人提出 在颈6或颈7部位穿刺进行星状神经节阻滞与传统阻滞效果相似 而前者发生并发症明显少于后者 因此坚持穿刺位置宁高勿低 穿刺深度针尖不触及骨性感不能注药的原则以策安全 43 肋间神经阻滞 肋间神经由胸神经前支组成 除胸1神经前支和胸12神经前支分别参与组成臂丛和腰丛外 其余均走行于相应肋间隙 唯胸12神经前支走行于肋下 称肋下神经 44 45 46 患者取患侧向上侧卧位 患侧上臂抬高至头 确定神经阻滞穿刺点应沿腋后线和肋角之间 术者左手用拇指 示指固定进针点 用3 5cm长7号短针于拇 示指间 沿肋骨下缘向头侧约20 角方向先刺及肋骨 标记深度 再将软组织和针尖向肋缘下推 并保持针尖与肋骨接触 当术者感觉针尖离开肋骨下缘后 再向前进针1 2mm将针尖刺入肋骨下沟 有时可出现向腹侧放射性异感 仔细回吸无血 无气 注入3 5ml局麻药 47 适应证可作为常规开胸手术 上腹部手术之麻醉 胸部或上腹部手术术后镇痛 胸椎旁 肋间神经沟留置导管用于开胸手术后镇痛 胸壁挫伤 肋骨骨折 肋间神经炎 肋骨软骨炎 带状疱疹及疱疹后神经痛治疗 注射神经损毁药治疗胸壁转移性癌痛 带状疱疹后神经痛等顽固性疼痛 48 注意事项 严重且常见的并发症有气胸 血气胸 较大范围阻滞可能导致局麻药过量中毒或不良反应 严格无菌操作预防感染 穿刺时一定确认骨性标志 禁忌盲目进针误入胸腔 49 颈椎椎旁神经阻滞 由于第1和2颈椎解剖结构特殊 颈椎椎旁阻滞主要在颈2 6之间进行 颈3 6为普通颈椎 其椎体较小 横突较宽 且有脊神经根经过的横突沟 横突末端分裂成前结节和后结节 后结节较大且表浅 侧人路穿刺操作时更容易触及到 50 51 52 颈侧入路法病人仰卧位 头转向健侧 在胸椎和颈推之间下部垫一薄枕 以突出颈椎 体表定位 先确定颈3 6横突前结节 过度肥胖病人不易触及时 可在乳突和颈6横突后结节之间画一条直线 在此线前0 5cm再画一条直线 由于颈2横突不易触及 常位于第二条线的乳突尖1 5cm处 以每个横突尖即横突后结节 依此向尾侧移动约1 5cm为下一神经阻滞穿刺点 身材高大或颈部横突较长的病人相邻横突间距可达1 7 2cm 确定需阻滞之横突为穿刺点 常规消毒后 在其皮下注射局麻皮丘 用左手指固定皮肤 以3cm长 7号针向内 向尾侧进针 进针1 5 2cm 但肥胖的病人有时需进针2 5 3cm 触及横突或出现异感 回抽无血和脑脊液 注射局麻药3 5ml 进针不宜过深 避免刺入椎动脉 53 54 颈后入路法病人取俯卧位 胸下垫一薄枕 颈部前屈 体表定位 确定要阻滞神经之颈椎棘突 距中线旁3cm为穿刺点 局麻下以8 10cm长 7 9号腰麻针稍向中线刺入皮肤 进针直至触及骨样感即为颈椎椎板后侧 将套在针体深度标志物退至距皮肤1cm 将针尖退至皮下 改针尖稍向外进针 沿第一次触及椎板外缘 继续缓慢进针直至标记物触及皮肤 针尖一旦刺人椎旁间暸 注人空气立即出现阻力消失感 表明针尖进入椎旁间隙 此间隙在颈部互相连通 可使药液扩散至相邻的神经节段 每节段可注射局麻药3 4ml 或一个节段注射8 10ml 后路法穿刺较侧路法更安全 只要保持沿椎板外侧垂直穿刺不会损伤椎动脉 55 56 57 适应证上颈段阻滞用于治疗颈源性头痛 中下段阻滞用于臂丛神经分布区手术麻醉 治疗颈肩痛和上肢根性神经痛 带状疱疹及疱疹后神经痛 还适用于涉及到腋部单纯肿物切除和改良式乳房根治术的上胸部手术辅助麻醉及术后镇痛 应用神经损毁药治疗颈椎骨转移癌性痛或神经痛 58 注意事项 禁忌 双侧同时阻滞 颈部畸形 结核 炎症 颈部巨大肿物 气管受压移位 如将药物误注射到蛛网膜下隙 硬膜下腔或硬膜外间隙 尤其是将局麻药误注入蛛网膜下隙迅速扩散 可导致病人呼吸抑制 注射药物过深阻滞膈神经 如药物误入椎动脉 迅速到达脑干和脑 可引起意识丧失 59 胸椎椎旁神经阻滞 胸段脊神经出椎间孔后立即进人椎旁间隙 该间隙的横截面近似三角形 各胸椎旁间隙之间无直接相通 这是由于其前侧胸膜紧附着于肋骨的前侧面 其后侧下部的肋横突韧带横跨于自身的肋骨向前走行 且由此将上部和下部间隙封闭起来 60 胸椎旁卧位穿刺法病人取侧卧或俯卧位 先确定阻滞范围上 下各扩展一个间隙 在胸椎棘突上缘旁开2 3cm处作一标记 常规消毒后作局麻皮丘 可以深达2cm 用8 10cm长 7号腰麻穿刺针垂直刺人皮肤 此时将针尾连接有生理盐水的注射器 直至针尖触及椎板外侧 将针体穿刺深度标志物固定至距皮肤1 1 5cm处 然后将针退至皮下 改变进针方向沿椎板外缘或向外移0 5cm 此时左手缓慢进针 同时右手持续推注射器芯 一旦针尖刺透肋横突韧带进人椎旁间隙 右手即刻感觉阻力消失 同时针体标志物触及皮肤 回吸无血 无气 无脑脊液 即可注射局麻药6 8ml 应说明的是 胸段所穿刺的椎旁间隙定位棘突 是上一椎体的棘突 61 62 63 适应症 适用于肋间神经痛 肋骨骨折 带状疱疹 胸部外伤疼痛等症的治疗 可通过阻滞交感神经治疗或缓解心绞痛以及伴有内脏神经痛症状的交感神经痛 胸椎痛等痛症 注射神经损毁药物治疗该部位癌性疼痛或带状疱疹后神经痛 以及作为开胸手术后镇痛 64 注意事项 误入胸腔合并气胸 虽不常见但可能发生 药物误人蛛网膜下隙或硬膜外隙可引起广泛阻滞和因此而导致的呼吸 循环抑制 应用影像显示器 神经定位刺激器引导或用压力法测定胸椎旁间隙 可以避免穿刺并发症 提高穿刺成功率 如果操作正确 位置准确 无论是留置导管或注射药物 均未见明显血流动力学的不良反应及并发症 65 腰椎椎旁神经阻滞 腰部脊神经根穿出椎间孔后立即分为前支 后支 脊膜支以及前行的交通支连接于腰交感神经节 66 腰椎旁卧位穿刺法病人取患侧向上侧卧或俯卧位 体表定位 先确定穿刺部位的腰椎棘突 常规消毒后 于患侧距棘突尖旁开1 5 2cm处作一局麻皮丘 用带有深度标记的10cm长 7号腰麻针垂直刺人 一直触及同侧椎板外侧部位 一旦触及椎板 移动套在针体上的标记至距皮肤1 1 5cm处 退针至皮下且将针稍向外斜 或将针平行向外移动0 5cm 重新刺透横突间韧带 进入椎间孔外侧的椎旁间隙 针尖沿椎板外侧缘进针超过椎板 此时穿刺针标记刚好触及皮肤 67 68 69 腰交感神经阻滞 腰交感神经节位于脊椎椎体前外侧 一般每侧有4个节 借节间支连成腰交感神经干 其上接胸交感神经干 下行于腰椎椎体前外侧与腰大肌之间 经髂总血管的后方入盆腔与盆交感神经干相连 右侧位于下腔静脉外侧或部分被下腔静脉覆盖 左侧位于腹主动脉外侧 较胸部的交感干更接近正中线 70 体表定位 病人取穿刺侧向上侧卧位 确定腰2棘突上缘 正中线旁开6 8cm 用12cm长 7号穿剌针 与皮肤呈60 角 朝脊柱中线方向进针 推进3 4cm左右 可能针尖触及腰2椎体横突 或推进6 7cm针尖触及椎体外侧缘 通过影像显示器显示穿刺针的位置 再次调整穿刺针的进针方向 深度 直至确认针尖触及到椎体前外侧的交感神经节 不需寻找异感 注射造影剂可见椎体旁显示为线样分布影像 不随病人呼吸移动 仅出现腹腔脏器移动 注射生理盐水或空气出现阻力消失 回吸无血 无脑脊液 注射局麻药8 10ml 患者即可感觉腹腔内有发热感觉 注射药液后采取患侧向上侧卧位 以便使药液浸到腰交感神经节所在的位置 71 72 73 适应症 适用于以疼痛为主的疾病包括恶性肿瘤引起的肾绞痛 交感神经性疼痛如灼性神经痛 幻肢痛等 用于治疗血管痉挛性疾病如雷诺病 血栓闭塞性脉管炎 糖尿病末梢神经痛 缺血性坏死性下肢溃疡 冻伤后疼痛等症 此外亦有用于扩张下肢血管 增加末梢流量 促进末梢静脉回流 改善下肢水肿 注射神经损毁药可治疗恶性或癌性交感神经痛 74 注意事项 误刺入蛛网膜下腔和硬膜外后 注射局麻药后引起广泛阻滞严重者可导致呼吸循环障碍 反复穿刺损伤神经导致神经痛 亦有损伤大血管或刺破腰椎间盘的可能 术中必须注射造影剂 准确显示穿刺针位置 尽管治疗中注射药物到位 疗效明显 还应注意随时可能出现的血压下降 故术后不可立即离开医院 应留院继续观察 75 腹腔神经丛阻滞 腹腔神经丛是最大的自主神经丛 位于后腹壁前壁 相当胸12和腰1椎体前上部 在腹主动脉上段的前面和两侧 围绕腹腔动脉和肠系膜上动脉的根部 76 体表定位 病人俯卧位 双臂外展稍超过90 肘关节屈曲使病人舒适 体表定位 确定左侧第12肋下缘和腰1棘突的下缘作一水平连线 距棘中线旁开6 8cm 该操作最好选择左侧穿刺 因为腔静脉恰位于阻滞区域中线偏右侧 77 局麻下用14cm长 7号阻滞针穿刺 与棘突呈30 45 角进针 边进针 边回吸将针尽量刺达腰1椎体外侧缘 如果进针大约2 4cm触及腰1横突 可以先将针退回皮下 再调整方向躲过横突上 下缘刺达椎体外侧 在影像显示器显示下针尖一旦触及椎体 应做好皮肤相应针尖距腹腔丛深度标记 同时退针减小穿刺针与皮肤的角度重新穿刺 以便将针尖滑过腰1椎体外侧缘 进针将针体标记触及皮肤时 即完成进针深度要求 回吸无血 无气 注射造影剂在胸椎前缘显示影像为条索状 证明穿刺针已经到达腹腔神经丛部位 再反复仔细回吸 确认穿刺针未进入动脉或其他的大血管内 注入30 50ml低浓度局麻药 或无水乙醇20 40ml后用创可贴粘敷穿刺点 78 79 适应症 主要用于缓解或控制腹腔脏器原发或转移性恶性肿瘤引起的内脏疼痛 用于缓解腹腔血管痉挛性疼痛 急腹症如胰腺炎 胆囊炎术后引起的疼痛 不适用于慢性胰腺炎引起的疼痛 也适用于良性内脏神经痛治疗 80 注意事项 注射药物后患者可能出现体位性低血压 应保持卧床进行补液升压治疗 如穿刺进针角度不当 可能刺进胸膜和肺脏 产生气胸 应对症处理 必要时应施以胸腔闭式引流 误将药物注人硬膜外隙或蛛网膜下隙 可引起相应部位以下瘫痪 注药前一定注射造影剂 保证穿刺位置准确 穿刺针有可能刺伤血管引起腹膜后血肿 应选用较细的穿刺针 谨慎操作及严密观察 术中开放静脉输注液体 完备各种复苏器械 药品 81 上腹下神经丛阻滞 上腹下神经丛也称为骶前神经 其位于腰5和骶1椎体前上部 腹主动脉末端及其分叉处下部 82 体表定位 病人取侧卧位 确定腰5和骶1棘突间隙 在该间隙中点外侧6 8cm处作一标记 83 操作 用12 16cm长 7号穿刺针 连接充满生理盐水的注射器 与皮肤约呈60 角刺向椎体外缘方向 在影像监视器引导下缓慢进针 当穿刺针进入椎间盘时 阻力明显增加 此时应继续加压进针 直至出现阻力消失 即表示刺透椎间盘 抵达神经丛附近 并经显示器确认穿刺针位于腰5和骶1椎体前缘后 缓慢注射造影剂 观察造影剂部位和扩散范围 证实无误且病人无不适 注射1 利多卡因6 8ml 观察2 3min后 注射无水乙醉6 8ml 退针后用创可贴粘敷穿刺针孔 嘱患者俯卧位4h 84 85 86 适应症 用于下腹慢性 顽固性盆腔脏器疼痛 如直肠 癌 前列腺癌 卵巢癌 膀胱癌 骶骨转移癌以及其他下腹腔癌性转移性疼痛 87 注意事项 穿刺过于向内可能损伤硬膜囊 穿刺过于向外可能误入腹主动脉左或右分支 穿刺过深可能损伤后腹膜组织及腹腔内脏器 造成腹膜后血肿 腹腔内出血 腹膜炎等急腹症 故应严格选择适应证 充分作好术前准备 施术时一定要谨慎 严格按照显示器引导 严格无菌操作 术后用3天抗生素 预防感染 88 肩胛上神经阻滞 肩胛上神经由颈5 6神经前支的臂丛上干组成 向外下后走行 经斜方肌及肩胛舌骨肌的深侧 至肩胛切迹处 此神经经肩胛横韧带下侧至冈上窝 绕过肩胛颈切迹至冈下窝 89 90 将患侧肩胛冈连线分别分为二等份和三等份 其中点与外1 3连线之中点前缘 即为肩胛上神经穿刺点 91 从脊柱缘至肩峰作一条连线 在连线中点作一标记 再标出肩胛下角 并与肩胛冈中点标记作另一连线 在两连线交点的外上角作分角线 延长至肩胛冈前缘 即为肩胛上神经穿剌点 92 操作 用8 10cm长 带有深度标记物的7 9号腰麻针 垂直稍向后进针至冈上窝 将标记推至距离皮肤1cm处 退针至皮下 再将针尖稍向前倾斜进针 深至肩胛骨上切迹 在此进针过程中如无异感 可将针尖作扇形移动寻找肩胛上切迹 直至病人出现向同侧肩臂部放射性异感 即说明针尖刺中肩胛上神经 回吸无血 缓慢注射1 利多卡因8 10ml后 用创可贴粘敷 用神经定位刺激器引导进针 可提髙阻滞成功率 93 94 95 适应症 用于肩部痛症诊断和治疗 如肩关节周围炎 滑囊炎和冻结肩 肱二头肌肌腱炎 作为手法治疗肩关节功能装乱的区域阻滞麻醉 肩关节脱臼后手法复位术的麻醉等 注射神经损毁药治疗该部位癌性疼痛 96 注意事项 在作扇形寻找肩胛上神经时 进针深度最好不要超过穿刺针的深度标记 避免将针刺入胸腔造成气胸 反复穿刺容易引起肩胛上动脉损伤 有些患者在穿刺中未能引出异感 将针尖抵住冈上窝 回吸无血也可以注射药物 注意无菌 预防感染 97 腋神经阻滞 腋神经前面观 由颈5 6神经后束纤维组成 开始位于桡神经外侧 腋动脉的后面 肩胛下肌的前面 穿四边孔 绕肱骨外科颈至三角肌深方 分为上 下两支 腋神经后面观 小圆肌 大圆肌 肱三头肌长头和肱骨上端之间组成四边孔 腋神经和旋肱后动脉一起通过四边孔 在三角肌后缘中点紧靠肱骨外科颈后面走行 98 99 100 确定肩峰A与大圆肌与肱三头肌长头交点B连线中下1 3或肩峰背侧下4 5cm的凹陷处 用3cm短针朝喙突方向刺入2 2 5cm 出现或无向腋部放射异感后 此时注气无阻力 回吸无血 无气 即可注射局麻药6 8ml 如用神经定位剌激器可诱发三角肌和小圆肌抽搐 101 适应症 肩关节后下部 腋后部 上臂外侧或三角肌处疼痛的治疗 上肢外展功能受限伴有疼痛者 配合肩胛上神经阻滞用于肩周炎第三期 即冻结期的治疗及手法松解术之麻醉止痛 102 注意事项 注射药物误人旋肱后动脉内 如损伤腋神经可导致上臂不能外展 三角肌和小圆肌萎缩 严格无菌操作 防止感染 103