糖皮质激素在风湿免疫科的全程管理策略ppt课件

糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略 1 风湿科的常见风湿性疾病 叶志中 等 中国误诊学杂志 2006年 6 4 786 787 风湿科常见疾病 痛风患病率约为0 42 男性高于女性 类风湿性关节炎 RA 患病率约为0 44 系统性红斑狼疮 SLE 患病率约为0 08 女性更为常见 一项纳入 16岁的6684例调研对象 结果显示 类风湿性关节炎 RA 系统性红斑狼疮 SLE 和痛风是风湿科常见疾病且发病率高 2 糖皮质激素在风湿科具有重要的临床价值 国内外众多权威指南推荐糖皮质激素用于治疗不同类型的风湿科疾病 欧洲抗风湿病联盟 中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华医学会风湿病学分会 美国风湿病学会 英国风湿病学会 英国风湿病卫生专业人员协会 3 2007年开始 EULAR提出糖皮质激素治疗风湿性疾病的管理策略 EULAR提出中 大剂量糖皮质激素治疗风湿性疾病的管理 共十条建议2 2007年 2013年 EULAR提出全身用糖皮质激素治疗风湿性疾病的管理1 1 HoesJN etal AnnRheumDis 2007Dec 66 12 1560 1567 2 DuruN etal AnnRheumDis 2013Dec 72 12 1905 1913 EULAR提出糖皮质激素治疗风湿性疾病的管理主要包括2 主要遵循的证据多集中于低剂量糖皮质激素 患者教育与预防 剂量及风险 收益比 监测 如何进行糖皮质激素治疗风湿性疾病的全程管理 4 给药方案管理 不良反应预防 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理定义 定义 全程管理是以权威指南 共识为导向 结合临床实际 在疾病的不同进程中糖皮质激素的给药方案 给药时机 剂量 给药途径 疗程 及不良反应预防 使糖皮质激素在临床得到合理应用的管理方法 静脉给药 序贯治疗 冲击治疗 小剂量口服 极重度重度中度轻度 糖皮质激素不良反应防治措施 病情管理 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理流程 目的 促进糖皮质激素在临床的规范应用 更好服务患者 5 目录 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗类风湿关节炎糖皮质激素治疗痛风急性发作糖皮质激素常见不良反应的管理常见糖皮质激素药物特征 6 SLE患者病情管理 病情严重程度评估 SLE按病情严重程度进行分期 定义 轻度SLE 严重程度 诊断明确 重要靶器官 未受累 中度SLE 有明显重要脏器累及且需要治疗 重度SLE 狼疮累及重要脏器 狼疮危象 危及生命的急重症SLE 1 中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华内科杂志 2014 53 6 502 504 2 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 5 342 346 所有系统BILAG 评分为C或D类 SLEDAI 积分 10分 病情评估 任何系统BILAG评分至少1个系统为A类和 或 2系统达到B类者 或SLEDAI 15分 BILAG评分B类 2系统 或SLEDAI积分在10 14分 如 急进性LN 严重的中枢神经系统损害 严重的溶血性贫血 血小板减少性紫癜 粒细胞缺乏症 严重心脏损害 严重狼疮性肺炎或肺出血 严重狼疮性肝炎 严重的血管炎等 包括肾脏 血液系统 呼吸系统 心血管系统 消化系统 中枢神经系统 BILAG 英国狼疮评估小组 SLEDAI SLE疾病活动指数 7 SLE应用糖皮质激素治疗的管理原则 系统性红斑狼疮 SLE 是一高度异质性疾病 治疗应根据病情的轻重程度进行个体化治疗 卫生部激素类药物临床应用指导原则 中华内分泌代谢杂志 2012 28 2 21 33 8 轻型SLE应用激素治疗方案的管理建议 非甾体抗炎药 抗疟药 轻型SLE 小剂量激素 甲泼尼龙 8mg d 有助于控制病情 治疗无效后 首先选用 中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华内科杂志 2014 53 6 502 504 9 中度活动型SLE 维持治疗 甲泼尼龙 8mg d有助于控制病情 4 8周后 口服激素 甲泼尼龙0 4 0 8mg kg d 晨起顿服 如需控制持续高热等急性症状可分次服用 需同时加用免疫抑制剂 每1 2周减原剂量的10 减至甲泼尼龙0 4mg kg d后 减药速度依病情适当减慢 小剂量激素 暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗 减量 如病情不稳定 中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华内科杂志 2014 53 6 502 504 中度活动型SLE应用激素治疗方案的管理建议 诱导缓解 10 重型SLE应用激素治疗方案的管理建议 诱导缓解治疗方案 重型SLE 维持治疗方案 甲泼尼龙 8mg d有助于控制病情 病情稳定后2周或疗程8周内 口服激素 甲泼尼龙0 8mg kg d 晨起顿服 每1 2周减原剂量的10 减至甲泼尼龙0 4mg kg d后 减药速度依病情适当减慢 小剂量激素 如病情不稳定 可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗 减量 强调个体化联合方案 并需要连用其他免疫抑制剂 中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华内科杂志 2014 53 6 502 504 11 SLEDAI 2K值 甲泼尼龙联合环磷酰胺 双冲诱导治疗 方案 治疗儿童重症SLE 远期 9月后 SLEDAI 2K值 有效控制 临床症状更少 甲泼尼龙联合环磷酰胺 双冲诱导治疗 治疗重症SLE临床疗效更优 MP联合CTX双冲击治疗 MP冲击后 小剂量泼尼松维持治疗 糖皮质激素 GC 治疗 胡坚 等 中华儿科杂志 2003 41 6 430 434 2000年SLE病情活动指数 综合评估SLEDAI 2K 10为高度活动 发作 SLEDAI 2K增加 3 好转 SLEDAI 2K减少 3 持续活动 SLEDAI 2K变化在 3 长期静止 SLEDAI 2K 0 1年 以同期SLEDAI 2K持续活动的例数占同组的比计算临床状态不稳定率 重症SLE管理建议的循证医学证据 12 SLEDAI 2K不稳定率 甲泼尼龙联合环磷酰胺 双冲诱导治疗 方案 治疗儿童重症SLE SLEDAI 2K不稳定率低 病情得到有效控制 患者临床病情更为稳定 甲泼尼龙联合环磷酰胺 双冲诱导治疗 治疗重症SLE临床稳定性高 胡坚 等 中华儿科杂志 2003 41 6 430 434 1992年1月 2002年10月 我院收治30例JOSLE 观察其近期 远期疗效和临床转归 根据不同的治疗方法 分为3组 A组18例 大剂量MP冲击治疗 B组7例 大剂量MP冲击治疗后 口服泼尼松1 5 2 0mg kg d c组5组 仅用泼尼松治疗 重症SLE管理建议的循证医学证据 13 减量 冲击治疗 狼疮危象 口服激素 甲泼尼龙0 4 0 8mg kg d 疗程4 8周 冲击治疗后 甲泼尼龙500 1000mg 每天1次 缓慢静脉滴注1 2h 连续3d为1个疗程 逐渐减量 达到控制病情的最小剂量 甲泼尼龙冲击疗法能解决急性期的症状 后续治疗必须应用激素 并与其他免疫抑制剂配合使用 病情控制后 疗程间隔期5 30d 再次冲击治疗 狼疮危象未得到控制 中国系统性红斑狼疮研究协作组 中华内科杂志 2014 53 6 502 504 狼疮危象SLE应用激素治疗方案的管理建议 14 小结 激素管理推荐方案 糖皮质激素在系统性红斑狼疮中的管理 轻度SLE 中度SLE 重度SLE 狼疮危象 小剂量激素甲泼尼龙 8mg d 有助于控制病情 口服激素 诱导缓解 甲泼尼龙0 4 0 8mg kg d 晨起顿服 4 8周维持治疗 缓慢减量 甲泼尼龙 8mg d维持治疗 冲击治疗大剂量甲泼尼龙500 1000mg d 冲击治疗 3d后口服甲泼尼龙0 4 0 8mg kg d 病情控制后逐渐减量 达到控制病情最小剂量 口服激素 诱导缓解治疗 甲泼尼龙0 8mg kg d 晨起顿服 8周维持治疗 缓慢减量 甲泼尼龙 8mg d维持治疗 患者病情管理 15 目录 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗类风湿关节炎糖皮质激素治疗痛风急性发作糖皮质激素常见不良反应的管理常见糖皮质激素药物特征 16 类风湿性关节炎 RA 患者病情管理 病情评估 RA按病程进行分期1 早期RA患者 病程 6个月 已确诊RA患者 病程 6个月或满足1987年ACRRA分类标准 病程 1 SinghJAetal ArthritisCareRes Hoboken 2012May 64 5 625 639 2 ArnettFC etal ArthritisRheum 1988Mar 31 3 315 324 注 以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA 条件1 4必须持续至少6周 1987ACRRA分类标准2 1晨僵 2 3个以上关节区的关节炎 3手关节炎 5类风湿结节6RF阳性7影像学改变 4对称性关节炎 17 RA的治疗方案的变迁历程 JacobsJW etal ClinExpRheumatol 2011Sep Oct 29 5Suppl68 S59 62 前DMARDs时期 基础治疗时期 阿司匹林 注射金制剂 羟氯喹糖皮质激素 d 青霉胺硫唑嘌呤 柳氮磺胺吡啶 氨甲喋呤口服金制剂 糖皮质激素DMARDs 来氟米特英利昔单抗依那西普 阿那白滞素阿达木单抗 利妥昔单抗阿贝西普 联合DMARDs治疗时期 严格控制RA病情时代 RA 机遇治疗窗 假设理论提出 生物制剂时代 18 在近期发现糖皮质激素可改善RA患者骨破坏 糖皮质激素在治疗RA中具有重要地位 尽管靶向生物制剂被大力发展 糖皮质激素仍被广泛用于治疗RA CaporaliR et al Drugs 2013 73 31 43 糖皮质激素治疗RA的临床效果重新受到关注 历史 糖皮质激素用于治疗RA患者可追溯至20世纪50年代中期 现状 新发现 19 对不同病程的RA患者 具体如何选择糖皮质激素治疗 早期RA患者 已确诊RA患者 按病程分类 对RA应用糖皮质激素治疗的管理 病程 6个月 病程 6个月或满足1987年ACRRA分类标准 SinghJAetal ArthritisCareRes Hoboken 2012May 64 5 625 639 20 专家建议 早期RA患者糖皮质激素应用指征 早期RA 或疑似RA 的患者 在下列条件中 可以应用糖皮质激素治疗 应用低或中等剂量疾病活动期患者非甾体抗炎药和 或 局部治疗无效后联合DMARDs治疗在特定阶段的应用 如等待DMARDs完全起效时起桥梁作用但当临床病情允许时 应逐渐减量或停止应用激素 石亚妹 武丽君 中华风湿病学杂志 2011 15 1 64 来自糖皮质激素治疗早期关节炎 类风湿关节炎六项专家建议 研究人员共检索2851篇文献 其中36篇符合纳入标准 通过专家 共84位 70位风湿病专家和14位科学委员会成员 产生和验证出6项有效建议 证据等级为A B C D 6项建议中3项是A级 基于高质量的研究 通常为随机双盲对照研究 且专家一致性高 74 1 98 证据级别 A专家一致性 8 59 最高9 8 早期RA 21 抓住和利用RA早期的 机遇窗 RA的治疗存在一个 机遇窗 提示早期RA有较少量的 病变细胞 对其及时治疗更易起反应 施桂英 中华风湿病学杂志 2013 17 1 1 4 改变RA预后的最有效方法 是在关节X线未受损伤之前的这个有利机遇期即开始积极治疗 充分控制疾病活动并应维持较长时间 在此时期积极治疗比晚期以同样治疗更有可能取得成功 使用 机遇窗 改变预后 早期RA 22 小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者 显著降低放射学疾病进展率 1989年5月 1991年5月 在英国进行的一项随机双盲对照研究 观察口服GCs 泼尼松 治疗早期RA患者的疗效 研究共纳入128例早期RA患者 病程 2年 一组给予GCs7 5mg d 另一组给予安慰剂 KirwanJR NewEnglandJournalofMedicine 1995 333 142 146 2年后放射学骨破坏Larsen评分 平均值 U 2年后健康手骨 69 3 147 212 侵蚀情况 P 0 004 P 0 007 骨糜烂发生率 15 68 36 79 早期活RA患者经糖皮质激素 泼尼松 7 5mg d治疗2年 并联合其他药物治疗 显著降低放射学疾病进展率 Larsen评分 关节破坏评分 分值越关节破坏越严重 早期RA 23 小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者 关节X线抑制作用可持续至停用后 1992年 1995年期间 荷兰学者Jacobs等对原一项持续2年的随机对照研究结束后的原GCs 泼尼松 组及原安慰剂组患者 进行长达3年的手和足关节X线病变追踪观察 共追踪患者52例 GCs组24例 GCs用量10mg d JacobsWG etal ArthritisRheum 2006 54 1422 1428 放射学评分变化 年 年 发生骨糜烂患者比例 放射学评分得分 关节损伤进展情况 糖皮质激素组疾病放射学进展较安慰剂组少 未加速进展早期RA患者应用小剂量糖皮质激素治疗2年 停药后依然维持有效 GCs 泼尼松 安慰剂 GCs 泼尼松 安慰剂 P 0 007 早期RA 24 小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者 有效控制疾病活动度 2005年1月 2008年1月 在意大利进行的一项随机对照研究 目的在于证实低剂量口服糖皮质激素 泼尼松 治疗RA患者的疗效 研究中糖皮质激素剂量6 5mg d 共纳入220例早期RA患者 病程 1年 MontecuccoC etal ArthritisResTher 2012 14 3 R112 患者比例 注 MTX 甲氨蝶呤 PDN 糖皮质激素泼尼松 LDA 低疾病活动度 DAS28R 根据28关节疾病活动度评分 患者临床症状缓解 PDneg 能量多普勒显像阴性 两组差异P 0 05 治疗早期RA患者 联用小剂量口服糖皮质激素 可获得较高的临床缓解率及能量多普勒显像阴性率更高 有利于更好地控制疾病活动度 早期RA 25 小剂量糖皮质激素治疗早期RA患者 降低致残风险 改善预后 在荷兰进行的一项为期2年的前瞻性 随机 空白对照 双盲 多中心临床研究 评估MTX联合GCs 泼尼松 的紧控策略 即在诊断后即启用MTX 同时联用小剂量 共纳入236例早期RA患者 病程 1年 GCs剂量10mg d BakkerMF etal AnnInternMed 2012Mar6 156 5 329 39 RA早期采用MTX联合小剂量糖皮质激素 可更有效地降低疾病活动度 降低致残风险 并建立维持缓解以避免其他药物的联用 有利于控制疾病 改善预后 2年后 糖皮质激素组患者关节侵蚀范围局限 且侵蚀程度明显低于安慰剂组 其他主要结果 累计患者比例 糜烂评分 2年后仍无关节侵蚀患者比例 MTX 安慰剂MTX GCs 泼尼松 早期RA 26 中小剂量糖皮质激素治疗已确诊RA循证证据 2000年 一篇CochraneReview 对1966 1998年间发表的评价中小剂量糖皮质激素 泼尼松 治疗RA的有效性 泼尼松12mg d 疗程至少3个月 的研究进行分析 共纳入7项研究 CriswellLA etal CochraneDatabaseSystRev 2000 2CD001158 甲泼尼龙等效剂量 已确诊RA 27 中小剂量糖皮质激素治疗已确诊RA循证证据 CriswellLA etal CochraneDatabaseSystRev 2000 2CD001158 关节压痛指数结果对比 倾向于GCs 泼尼松 倾向于安慰剂 已确诊RA 28 中小剂量糖皮质激素用于治疗病程较长RA患者 EULAR建议 病程较长的RA患者应用中小剂量糖皮质激素 12mg d 可能提高临床疗效 GorterSL etal AnnRheumDis 2010Jun 69 6 1010 4 甲泼尼龙等效剂量 证据来源 已确诊RA 29 糖皮质激素静脉冲击治疗RA患者 患者 30例活动性RA患者冲击治疗药物 甲泼尼龙1000mg 第一周每隔一天应用一次治疗例数 10例结论 甲泼尼龙冲击治疗可作为MTX治疗和响应前的 桥梁 1 患者 病程 5年的活动性RA患者冲击治疗药物 静注地塞米松200mg 相当于甲泼尼龙1000mg 在5天内隔日给药治疗例数 共66例结论 短期GCs冲击疗法对于已确诊RA活动期患者 可获得同传统DMARD治疗早期RA患者的长期缓解作用请补充两种冲击疗法的疗程2 1 vanderVeenMJ etal ClinRheumatol 1993Dec 12 4 500 5 2 JacobsJW etal AnnRheumDis 2001 60 1 61 4 其他给药方案 30 糖皮质激素肌肉注射治疗已确诊RA患者 在英国进行的一项为期2年的随机双盲对照研究 评估肌肉注射GCs治疗已确诊RA患者 病程2 10年 的风险和利益 共纳入91例患者 随机分组 一组接受120mg甲泼尼龙肌肉注射 一组接受安慰剂 ChoyEH etal AnnRheumDis 2005 64 9 1288 93 安慰剂甲泼尼龙 月 24个月内DAS评分变化 P 0 01 发生率 研究药物相关不良反应发生情况 肌肉注射120mg甲泼尼龙可在短期内改善疾病活动度 并能减少骨侵蚀 但显著增加不良反应 DAS 其他给药方案 31 糖皮质激素关节腔内注射治疗RA患者 英国学者GrigorC等在Lancet上发表文章 将关节腔内注射GCs作为RA现代严格紧控策略的一部分 该策略能显著改善疾病活动度 放射学进展 机体功能及生活质量 并且不增加治疗费用3 单关节或少关节型RA患者 可应用关节腔内GCs治疗1虽有利于减轻关节炎症状 但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险 并可发生类固醇晶体性关节炎2 1 石亚妹 武丽君 中华风湿病学杂志 2011 15 1 64 2 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 4 265 270 3 GrigorC etal Lancet 2004 364 9430 263 9 其他给药方案 32 最新关于DMARDs联合治疗方案比较研究 2013年在AnnRheumDis发表的双盲 随机对照研究 IDEA研究 旨在比较生物制剂 英利昔单抗 与高剂量激素 甲泼尼龙 联合DMARDs进行目标治疗早期 未经治疗RA患者的临床疗效 NamJN eral AnnRheumDis 2013Aug2 doi10 1136annrheumdis 2013 203440 IDEA研究 RA分阶段治疗方案中强调DMARDs单药治疗方案或DMARDs联合激素或生物制剂治疗方案但两种联合治疗方案是否有差异 还待验证 33 IDEA研究 治疗50 70周后 两种治疗方案临床疗效好 治疗50周时 X光片显示关节损伤无进展患者 mTSS 2 0 比例高 P 0 328OR 1 77 0 56 5 61 关节损伤无进展发生率 n 57 n 55 NamJN eral AnnRheumDis 2013Aug2 doi10 1136annrheumdis 2013 203440 英利昔单抗 甲氨蝶呤组 甲泼尼龙 甲氨蝶呤组 P 0 082OR 2 13 0 91 5 00 DAS44缓解率 P 0 792OR 1 12 0 47 2 68 治疗50 70周后 两种治疗方案DAS44 缓解率相当 DAS44 44关节疾病活动性评分 2 4 IDEA研究 34 甲泼尼龙联合DMARD较生物制剂联合DMARD更具有经济 成本效应 联合DMARD早期治疗未经治疗的RA患者 甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲泼尼龙治疗对于RA疾病具有良好的控制作用 仅伴有较小的损伤与甲氨蝶呤联合英利昔单抗相比 甲氨蝶呤联合高剂量静脉甲泼尼龙对于治疗RA目标治疗结果 无显著差异 NamJN eral AnnRheumDis 2013Aug2 doi10 1136annrheumdis 2013 203440 IDEA研究 由于生物制剂的临床费用非常高 故甲泼尼龙更具有经济 成本效应 35 国内外权威指南推荐糖皮质激素治疗RA的方案 GorterSL etal AnnRheumDis 2010Jun 69 6 1010 4SmolenJS etal AnnRheumDis 2014Mar 73 3 492 509 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 4 265 270 中华医学会风湿病学分会 欧洲抗风湿病联盟 注 也可参考2002年ACR建议 小剂量为 8mg甲泼尼龙等效剂量 d 36 小结 糖皮质激素治疗RA的管理 早期RA患者 病程 6个月 已确诊RA患者 病程 6个月或满足1987年ACRRA分类标准 小剂量激素低剂量糖皮质激素可作为初始治疗的一部分 与1种或多种sDMARDs联用 最长6个月 在临床可行的情况下 应尽快减少剂量 中小剂量糖皮质激素 EULAR建议病程较长的RA患者应用中小剂量糖皮质激素 甲泼尼龙 12mg d 可能提高临床疗效 GorterSL etal AnnRheumDis 2010Jun 69 6 1010 4SmolenJS etal AnnRheumDis 2014Mar 73 3 492 509 中华医学会风湿病学分会 中华风湿病学杂志 2010 14 4 265 270 激素管理推荐方案 患者病情管理 37 目录 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗类风湿关节炎糖皮质激素治疗痛风急性发作糖皮质激素常见不良反应的管理常见糖皮质激素药物特征 38 痛风急性发作按病情严重程度进行分级 诊断 轻 中度急性发作 重度急性发作 病程 轻度发作 疼痛视觉模拟评分 VAS 4 受累关节 一个或几个小关节 1 2个大关节中度发作 VAS 5 6 受累关节 一个或几个小关节 1 2个大关节 VAS评分7 10 急性多关节炎 1 2个大关节 KhannaD etal ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1431 1446 痛风患者病情管理 病情评估 39 痛风轻 中度发作的治疗 KhannaD etal ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1431 1446 痛风轻 中度发作 口服激素 泼尼松0 5mg kg d 等效甲泼尼龙0 4mg kg d 疗程为5 10d 激素单药治疗 泼尼松0 5mg kg d 等效甲泼尼龙0 4mg kg d 2 5d 直接停药 逐渐减量 7 10d停药 40 痛风重度发作的治疗 KhannaD etal ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1431 1446 痛风重度发作 口服激素 口服糖皮质激素 口服秋水仙碱 激素联合治疗 关节腔内注射糖皮质激素 其他治疗方法 关节腔内注射 剂量由关节的大小决定 可单独使用 1 2个大关节单独受累时 也可配合口服糖皮质激素 秋水仙碱或NSAID 关节腔内注射激素 41 RCT研究 Lancet 糖皮质激素可快速缓解痛风患者症状 研究显示 口服糖皮质激素治疗痛风 可快速改善患者临床症状 90h疼痛评分降低44 7mm 疼痛视觉评分 疼痛视觉评分 mm 时间 h 口服GCs口服萘普生 一项随机双盲对照研究 纳入120例痛风患者 随机给予口服GCs和口服萘普生治疗 旨在评估GCs和萘普生治疗痛风的疗效和安全性 JanssensHJ etal Lancet 2008May31 371 9627 1854 1860 42 糖皮质激素治疗痛风急性发作安全性好 Clinicallyrelevantdifferencesbetweenthestudiedsystemiccorticosteroidsandthecomparatordrugswerenotfound importantsafetyproblemsattributabletotheusedcorticosteroidswerenotreported 纳入包含全身用激素治疗急性痛风的RCT研究 旨在评估全身用糖皮质激素治疗急性痛风与安慰剂组 NSAIDs 秋水仙碱 其他活性药物 其他疗法或无治疗间的疗效和安全性 RCT研究结果显示 糖皮质激素治疗痛风急性发作无重大安全问题 JanssensHJ etal CochraneDatabaseSystRev 2008Apr16 2 CD005521 43 2012年ACR 指南对痛风预防及疗程建议 KhannaD etal ArthritisCareRes Hoboken 2012Oct 64 10 1431 46 ACR 美国风湿病学会 44 小结 糖皮质激素在痛风急性发作的管理 轻 中度急性发作 重度急性发作 疼痛视觉模拟评分 VAS 0 6 受累关节 一个或几个小关节 1 2个大关节 VAS评分7 10 急性多关节炎 1 2个大关节 口服激素 单药治疗 泼尼松初始剂量至少为0 5mg kg d 等效甲泼尼龙0 4mg kg d 5 10d 立即停药 或足量服用2 5d后逐渐减量 7 10d后停药 口服或关节腔内注射激素 联合治疗 推荐口服激素 口服秋水仙碱关节腔内注射激素 其他治疗方法注 关节腔内注射 剂量由关节的大小决定 可单独使用 1 2个大关节单独受累时 也可配合口服激素 秋水仙碱或NSAID 激素管理推荐方案 患者病情管理 45 目录 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗类风湿关节炎糖皮质激素治疗痛风急性发作糖皮质激素常见不良反应的管理常见糖皮质激素药物特征 46 风湿性疾病患者使用激素后的不良反应 风湿性疾病患者使用激素后常见不良反应及发生情况如下 戴冽等 中华内科杂志 2009 48 6 513 515 47 常见不良反应防治措施 心血管系统 水钠潴留 应用激素前评估患者水钠潴留情况并予以适当处理适当使用利尿剂 合并高血压的患者应用激素前应首先控制血压 控制不理想的患者 避免使用大剂量激素冲击疗法注意使用并调整降血压药物低盐饮食 同时加用利尿剂 必要时可加用血管紧张素转换酶抑制剂和 或 血管紧张素受体拮抗剂 高血压 王海燕 沈悌主编 糖皮质激素在内科疾病中的合理应用 人民卫生出版社 北京 2011 48 常见不良反应防治措施 感染 病毒感染 抗病毒治疗 结核分枝杆菌感染 正规抗结核治疗 真菌感染 按侵袭性深部真菌感染予以规范的抗真菌治疗 肺孢子菌感染 首选磺胺甲基异恶唑 王海燕 沈悌主编 糖皮质激素在内科疾病中的合理应用 人民卫生出版社 北京 2011 49 常见不良反应防治措施 消化系统 消化道出血 王海燕 沈悌主编 糖皮质激素在内科疾病中的合理应用 人民卫生出版社 北京 2011 50 常见不良反应防治措施 内分泌及代谢 王海燕 沈悌主编 糖皮质激素在内科疾病中的合理应用 人民卫生出版社 北京 2011 考虑糖皮质激素减量或停用 库欣综合征 糖尿病 发病隐匿 易漏诊 建议使用糖皮质激素严密监测血糖选择糖皮质激素治疗时要充分考虑患者的风险 利益比值 严格掌握适应症和禁忌症 尽可能低剂量 短时间应用一旦诊断明确 根据原发病需要 考虑激素的停药或减量综合运用饮食 运动 药物等多种治疗方法饮食控制 运动治疗不理想 考虑开始口服降糖药治疗血糖水平较高 急需控制血糖 不适合口服降糖药及病情较重的患者 选用胰岛素治疗 肾上腺皮质功能不全 及时补充糖皮质激素 51 常见不良反应防治措施 骨骼肌肉系统 骨质疏松 股骨头坏死 基础治疗 生活方式的干预及钙剂 维生素D制剂一旦明确糖皮质激素诱发性骨质疏松 尽量减少糖皮质激素的用量和疗程治疗药物还包括 骨吸收抑制剂 骨形成促进剂 改善骨内微循环 纠正高凝状态 王海燕 沈悌主编 糖皮质激素在内科疾病中的合理应用 人民卫生出版社 北京 2011 52 目录 糖皮质激素治疗风湿科常见疾病全程管理策略糖皮质激素治疗系统性红斑狼疮糖皮质激素治疗类风湿关节炎糖皮质激素治疗痛风急性发作糖皮质激素常见不良反应的管理常见糖皮质激素药物特征 53 常见糖皮质激素药物特点 王海燕主编 肾脏病学 第3版 人民卫生出版社 北京 2008 54 甲泼尼龙化学结构式带来的临床获益 C9 未氟化 1 王海燕 沈悌主编 糖皮质激素在内科疾病中的合理应用 人民卫生出版社 北京 20112 RohatagiS etal J Clin Pharmacol 1997 37 916 9253 甲强龙说明书 无需肝脏转换 盐皮质激素活性减弱 水钠潴留少 对HPA轴抑制作用弱 肌肉毒性少 增强亲脂性 快速到达作用靶位 易穿透血脑屏障 亲脂性 更安全 更快 更强 55 甲泼尼龙受体亲和力更高 抗炎活性更强 数据来源一项体外研究结果 数据为泼尼松龙 泼尼松免疫抑制作用为0 1 中华医学会肾脏病学分会 糖皮质激素治疗肾脏病的专家共识 第一版 20082 LanghoffE etal IntJImmunopharmacol 1987 9 4 469 473 56 甲泼尼龙的HPA轴抑制时间更短 口服单剂量糖皮质激素后 HPA轴抑制时间 肌注单剂量糖皮质激素后 HPA轴抑制时间 王海燕 沈悌主编 糖皮质激素在内科疾病中的合理应用 人民卫生出版社 北京 2011 57 与地塞米松比 甲泼尼龙更快更安全 与地塞米松相比 甲泼尼龙优势 中华医学会神经外科学分会 中华医学杂志 2010 90 1 5 9 受体亲和力 具有更高的受体亲和力 起效更快 具有更高的亲脂性 能更快透过血脑屏障 静脉注射1 10min后即可穿透血脑屏障进入脑组织 对HPA轴抑制作用弱 不易出现戒断综合征 58 RohatagiS etal J Clin Pharmacol 1997 37 916 925 游离部分AUC 总剂量AUC AUC 药时曲线下面积 剂量 mg 对比泼尼松 甲泼尼龙蛋白结合率呈线性 鉴于泼尼松龙复杂的药动学特征 要精确计算出为达到目标血药浓度需要多少药物的量极其困难 而甲泼尼龙药动学呈线性 更易预测 泼尼松减量到15mg d时 则患者易出现病情反复 采用流行病学现况调查的研究方法 随机调查2008年5月到7月 252例SLE患者 记录患者自发病以来的用药情况 并分析用药以及就诊情况等因素 调查结果显示 泼尼松减量为15mg d以下时 约90 1 易出现病情反复 潘思思 等 中华风湿病学杂志 2009 13 10 689 692 60 对比泼尼松 甲泼尼龙血浆清除率稳定 泼尼松血浆清除率随时间显著增大 与肝药酶诱导相关 甲泼尼龙的血浆清除率不随时间增大 甲泼尼龙 泼尼松龙 游离部分清除率 平均口服清除率CI F L h 首剂清除率 稳态时清除率 剂量 mg RohatagiS etal J Clin Pharmacol 1997 37 916 925 61 总结 糖皮质激素治疗风湿风湿疾病全程管理主要分为 病情管理 糖皮质激素激素管理 不良反应管理病情管理 糖皮质激素管理糖皮质激素治疗SLE 按患者病情分为轻 中 重SLE及狼疮危象 不同病情分别采取小剂量激素 口服激素 冲击治疗糖皮质激素治疗RA 按患者病程分为早期及已确诊RA 小剂量激素或中小剂量激素治疗糖皮质激素治疗痛风 痛风急性发作分为轻 中度 重度急性发作 口服激素单药治疗或联合治疗与其他糖皮质激素相比 甲泼尼龙更快 更强 更安全不良反应管理糖皮质激素的不良反应主要有 水钠潴留 高血压 感染 消化道出血 库欣综合征 肾上腺皮质功能不全 骨质疏松 股骨头坏死 根据不同的不良反应 极早采取防范措施 62 Thanks 63