肾内科问诊思路ppt课件

肾内科问诊思路 1 问诊要点 诱症伴查治 2 诱 似易实难不一定很快问出 3 症 发生发展性质程度频率加重与缓解因素 4 伴 最难的部分按疾病询问 难 按系统询问 易 5 查 体格检查辅助检查 6 治 治疗经过治疗方案治疗效果 7 水肿 组织间隙液体过多全身性局部性 8 问诊要点 诱症 部位 起始 发展 速度可凹程度 9 问诊要点 伴 心脏 心悸 胸闷 乏力 活动后气促 夜间阵发性呼吸困难 肾脏 尿量尿色 夜尿增多 腰疼 头疼 视物不清 肝脏 食欲下降 厌油 黄疸 呕血 便血 内分泌 食欲下降 反应迟钝 畏寒 情绪低落 10 问诊要点 查 心脏 心界 心率 心律 肝颈回流征 颈静脉 肾脏 血压 肾区叩痛 肝脏 黄疸 肝掌 腹壁静脉 内分泌 面色 毛发 心率 11 问诊要点 查 UCGBNP肝酶白蛋白尿常规肾功能血色素甲状腺功能 12 问诊要点 治 限盐限水利尿抗炎纠正心力衰竭其它 13 水肿 14 诊断思路 病史 症状 体征 辅助检查 哪种临床综合征 肾病综合征 肾炎综合征 15 急性肾小球肾炎 急性链球菌感染后肾小球肾炎 APSGN 儿童多于成人病因A族 溶血性链球菌病理 免疫荧光 IF IgG C3颗粒状沿毛细血管壁和 或系膜区沉积光镜 LM 毛细血管内增生性肾小球肾炎电镜 EM 上皮细胞下驼峰状大块电子致密物 16 临床表现及实验室检查 上呼吸道感染 或皮肤感染等前驱感染后1 3周起病临床表现急性肾炎综合征重症 充血性心力衰竭 肾病综合征 急性肾衰竭实验室检查尿常规 尿RBC增多 尿蛋白 RBC管型肾功能 Scr一过性升高ASO 补体C3下降 8周恢复正常 17 鉴别诊断 与表现为急性肾炎综合征的肾小球疾病鉴别IgA肾病急进性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾炎 又称膜增生性肾小球肾炎 狼疮性肾炎 lupusnephritis 过敏性紫癜 18 治疗及预后 一般治疗治疗感染灶对症治疗利尿消肿 利尿剂控制高血压防治心脑合并症透析治疗预后良好 8周内恢复 19 急进性肾小球肾炎 RPGN 定义 肾炎综合征肾功能快速 进行性恶化 终末期肾衰早期诊断 积极治疗病理特征 新月体性肾炎 crescenticglomerulonephritis 50 肾小囊面积 大新月体 50 占肾小球比例 20 临床表现 急性肾炎综合征50 少尿 无尿 1 3NS 3 4高血压 21 治疗 诱导缓解 强化免疫抑制治疗甲基强的松龙 MP 冲击 500 1000mg d 3 1 3个疗程 口服强的松1mg kg d 逐渐减量细胞毒药物 环磷酰胺 CTX 口服或静点 霉酚酸酯 MMF 血浆置换 PE 新鲜血浆或5 白蛋白 每日或隔日一次 I型RPGN首选 III型伴肺出血维持缓解口服强的松1mg kg d 逐渐减量细胞毒药物 环磷酰胺 CTX 口服或静点 霉酚酸酯 MMF 硫唑嘌呤 AZA 等 22 慢性肾小球肾炎 慢性或隐匿起病 病情迁延 缓慢进展 最终发展至慢性肾衰竭 CRF 肾炎综合征 血尿 蛋白尿 水肿 肾性高血压 肾功能损害临床表现的不同形式隐匿起病 慢性进展水肿为主 肾炎综合征伴或不伴NS高血压突出 GFR下降急性起病 病情迁延慢性进展 急性加重 23 诊断与鉴别诊断 诊断肾炎综合征 病程迁延除外继发性及遗传性肾炎鉴别诊断继发性肾小球肾炎遗传性肾炎 Alport综合征高血压肾损害 24 25 治疗 控制高血压治疗原则达标 蛋白尿 1g 24h BP125 75mmHg以下蛋白尿 1g 24h BP130 80mmHg以下不宜过低 平均动脉压 90mmHg避免血压波动合理选择药物治疗方法非药物治疗 生活方式及饮食调整药物治疗 首选ACEI ARB 26 治疗 较少尿蛋白 延缓肾功能进展ACI ARB 双倍剂量限制蛋白质及磷摄入GFR 60ml min起优质低蛋白 酮酸低磷饮食 600 800mg d免疫抑制治疗避免肾损害因素感染 劳累 肾毒性药物等其它 他汀类降脂药 27 隐匿性肾小球肾炎 无症状性血尿和 或 蛋白尿 asymptomatichematuriaand orproteinuria 单纯血尿 isolatedhematuria 无症状性蛋白尿 尿蛋白 1g 24h二者兼有病理改变 轻 无症状性 无水肿 高血压 肾功能减退 28 治疗及预后 定期监测 尿沉渣 肾功能 血压避免肾损伤因素 感染 过度劳累 肾毒性药物治疗疾病相关扁桃体炎中医药预后良好 29 IgA肾病 IgAN 肾小球系膜区IgA沉积为主的原发性肾小球疾病最常见 15 40 我国45 常累及青壮年约1 3进展为终末期肾病 endstagerenaldisease ESRD 病理特点IF IgA或IgA沉积为主LM 多种多样EM 系膜区电子致密物沉积 30 临床表现 多种多样 肉眼血尿或镜下血尿无症状性血尿 蛋白尿急性肾炎综合征前驱感染后24 72小时慢性性肾炎综合征急性肾衰竭 ARF 新月体性肾小球肾炎RBC管型慢性肾衰竭 CRF 肾性高血压 治疗 个体化治疗对症 保护肾脏功能扁桃体切除糖皮质激素 细胞毒药物MP冲击 CTX冲击控制高血压延缓肾功能进展 32 肾病综合征 NS 分类儿童青少年中老年 分类儿童青少年中老年原发性微小病变系膜增生性肾小球肾炎膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化继发性过敏性紫癜肾炎系统性红斑狼疮肾炎糖尿病肾病乙肝病毒相关性过敏性紫癜肾炎肾淀粉样变性肾小球肾炎乙肝病毒相关性肾小球肾炎骨髓瘤肾病淋巴瘤或实体先天性肾病综合征肿瘤性肾病 肾病综合征的分类和常见病因 33 1 发病年龄 从小至老依次为MCD 儿童 少年 MPGN及FSGS 青少年 MCGN 青壮年 MN 中老年 2 起病情况 起病急 临床呈单纯NS者 MCD感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征 MsPGN及MCGN隐袭起病 多为MN及FSGSMsPGN及MCGN也可隐袭起病 病理与临床间的联系 34 3 血尿 感染后3日内出现肉眼血尿者 多为IgA肾病 无肉眼血尿 主要为MCD及MN 4 肾功能不全 MCGN 肾功能不全出现早 进展快 MN肾功能不全出现晚 进展慢 FSGS及重度MPGN确诊时已多有肾功能损害 MCD及轻度MPGN常肾功能正常 5 其它 IgA肾病血清IgA水平可能增高 MCGN病人血清补体常持续降低 病理与临床间的联系 35 并发症 感染血栓栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱 36 治疗 一般治疗 休息 饮食调整对症治疗 利尿消肿 减少尿蛋白主要治疗 抑制免疫及炎症反应并发症防治 37 主要治疗 糖皮质激素 原则 起始足量缓慢减量长期维持不同种类糖皮质激素的选择肝功 水钠潴留 等效交换剂量三类治疗反应激素敏感型 8周内NS缓解激素依赖型 减到一定剂量即复发激素抵抗型 12周 FSGS 6月 不缓解 38 主要治疗 糖皮质激素 糖皮质激素副作用水钠潴留感染高血压类固醇性糖尿病Cushing综合征消化性溃疡骨质疏松 股骨头坏死精神兴奋 39 主要治疗 细胞毒药物 用于 激素依赖型 或 激素抵抗型 的患者 或特殊病理类型者与激素配伍应用一般不作为首选或单独治疗用药种类 环磷酰胺 CTX 环孢素A 霉酚酸酯 MMF 氮芥 苯丁酸氮芥 硫唑嘌呤 AZA 长春新碱等 40 少尿 少尿的定义无尿的定义 41 问诊要点 诱症 尿量夜尿排尿速度缓解 42 问诊要点 伴 一般 口渴 饮水习惯 皮肤 大汗 水肿 腰疼 消化 呕吐 腹泻 腹胀 肝区疼痛 心脏 喘憋 胸闷胸痛 43 问诊要点 查 皮肤 干涩 水肿 黄疸 呼吸 啰音 胸腔积液 心脏 血压 心界增大 消化 压痛 反跳痛 肾脏 肾区叩痛 44 问诊要点 查 UCGBNP肝酶白蛋白尿常规肾功能 肾小管功能 血常规 45 问诊要点 治 限盐限水利尿抗炎纠正心力衰竭其它 46 少尿的诊断思路 肾前性 肾性 肾后性 有灌注不良的诱因尿常规大致正常肾小管功能尚可纠正原发病迅速恢复 尿常规表现多样肾小管功能异常恢复困难完全无尿罕见 突发突止有尿路梗阻表现大量蛋白尿少见恢复时间数日 2周 47 ARF与CRF鉴别诊断 48 急性肾小管坏死AcuteTubularNecrosisATN 49 临床表现 典型分期 少尿期 oliguricphase 多尿期 diureticphase 恢复期 recoveryphase 50 少尿期 尿量减少 尿量减少少尿 oliguria 400ml d无尿 anuria 100ml d1 2wks HrstoMonths 进行性氮质血症GFR Ccr Scr Urea 51 少尿期 水电解质紊乱 水 电解质 酸碱平衡紊乱水中毒 52 少尿期 高钾血症 水 电解质 酸碱平衡紊乱水中毒高血钾 53 少尿期 钙磷代谢紊乱 水 电解质 酸碱平衡紊乱水中毒高血钾Ca P代谢紊乱 54 少尿期 代谢性酸中毒 水 电解质 酸碱平衡紊乱水中毒高血钾Ca P代谢紊乱代谢性酸中毒 55 少尿期 系统表现 消化系统呼吸系统循环系统血液系统神经系统内分泌系统 56 多尿期 尿量增多原因尿量肾功能开始恢复的标志水和电解质紊乱1 3周或更长 57 恢复期 尿量恢复正常肾小球功能恢复肾小管功能恢复3 12月 58 高分解型ATN 59 非少尿型ATN 尿量持续 500mL 天常见于肾毒性药物的应用腹部大手术后心脏直视手术后意义 60 ATN合并症 感染心血管并发症上消化道出血 61 ATN与肾前性ARF鉴别 62 ATN与其它ARF鉴别 与肾后性ARF鉴别与肾小球性ARF鉴别与肾间质性ARF鉴别 63 1 休息 饮食调整 营养支持2 水平衡的维持 量出为入3 处理高钾血症4 纠正酸中毒5 控制感染等合并症6 肾脏替代治疗的指征急性肺水肿 高血钾 高分解 无尿2天或少尿4天HCO3 21 4mmoL L Scr 442 moL L ATN治疗 控制原发病或致病因素少尿期治疗 64 1 电解质紊乱的防治2 水平衡的维持补液量 尿量 2 33 治疗并发症 ATN治疗 控制原发病或致病因素少尿期治疗多尿期治疗 65 随访勿用伤肾药物 ATN治疗 控制原发病或致病因素少尿期治疗多尿期治疗恢复期治疗 66 ATN预后 与下列因素有关原发病基础肾脏病年龄诊治早晚MOF合并症 67 ATN预防 及早去除诱因合理使用抗菌药合理使用造影剂利尿血管扩张剂其它 ATP 钙拮抗剂等 68 K DOQI关于慢性肾脏病的定义 慢性肾脏病 chronickidneydisease CKD 其定义为 肾脏损伤 肾脏结构或功能异常 3月 可以有或无GFR下降 肾损伤指标 包括血 尿成分的异常或影像学检测的异常 病理学检查异常 GFR 60ml min 1 73m2 3月 无论有或无肾损害证据 符合上述两项标准中的任一项即可诊断 69 CKD的临床分期 70 慢性肾功能衰竭 病因 任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起肾衰最常见的原因 国外 糖尿病肾病 高血压肾病 肾小球肾炎 多囊肾国内 原发性慢性肾小球肾炎 梗阻性肾病 糖尿病肾病 狼疮性肾炎 高血压肾病 多囊肾 71 临床表现 早期 基础疾病 氮质血症 无临床症状晚期 逐渐出现尿毒症症状 表现为全身各系统 器官损害症状 72 水 电解质和酸碱平衡失调 水 钠平衡失调 常表现为水钠潴留致水肿 高血压和心力衰竭体液丢失时 易发生血容量不足体位性低血压和残肾功能恶化 73 水 电解质和酸碱平衡失调 钾平衡失调 增加肾小管泌尿和肠道钾排泄 保持血钾正常高血钾 酸中毒 输血 补钾或使用保钾利尿剂高钾可导致严重心律失常 并可出现心脏骤停 74 水 电解质和酸碱平衡失调 酸中毒 酸性物质潴留肾小管分泌氢功能缺陷小管制造NH4 能力下降特点 血HCO3 浓度下降表现 呼吸深长 食欲不振 呕吐 无力 甚至昏迷 血压下降 75 水 电解质和酸碱平衡失调 钙和磷平衡失调低钙 活性VitD3合成障碍高磷 肾小管排磷减少后果 肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进 76 心血管和肺症状 高血压钠水潴留肾素增高 77 心血管和肺症状 心力衰竭 与钠水潴留 高血压 尿毒症心肌病有关临床表现与一般心力衰竭类似对药物治疗效差 但透析有效 78 心血管和肺症状 心包炎与尿毒症或透析有关加强透析有效 79 心血管和肺症状 动脉粥样硬化与高脂血症和高血压有关冠心病是主要死亡原因全身动脉均可硬化 80 心血管和肺症状 呼吸系统酸中毒 呼吸深而长尿毒症肺 肺泡毛细血管渗透压增高 致肺部液体过多 X线上表现为 蝴蝶翼 症透析有效 81 血液系统 贫血 EPO生产减少造血源料不足红细胞寿命降低尿毒症毒素对骨髓抑制作用慢性失血出血倾向出血时间延长 血小板第三因子活力下降 血小板聚集能力异常表现为 皮肤瘀斑 鼻出血 月经过多 消化道出血 外伤后严重出血 82 胃肠道症状 食欲不振恶心 呕吐口气常有尿味消化道出血 83 肾性骨营养不良 原因 1 25 OH 2D3不足 继发性甲旁亢 营养不良 铝中毒及铁负荷过重表现为 纤维性骨炎 肾性骨软化病 骨质疏松症和肾性骨硬化症 84 其它 神经 肌肉系统异常皮肤瘙痒和色素沉着内分泌功能失调易并发感染代谢功能失调 85 诊断 促使肾功能恶化因素血容量不足感染尿路梗阻心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物急性应激状态高血压高钙血症 86 治疗 治疗应包括三个方面治疗基础疾病和使肾功能恶化因素延缓慢性肾衰措施并发症治疗肾替代治疗 87 治疗基础疾病和使肾功能恶化因素 治疗某些活动性基础疾病有助于改善肾功能 活动性狼疮肾炎纠正恶化因素 纠正水 电解质和酸碱失调补充血容量控制感染解除尿路梗阻治疗心力衰竭停用肾毒性药物 88 延缓肾衰措施 明确有效的措施不多饮食治疗 目前有争议 重要的是保证病人不发生营养不良限制蛋白质 轻度早期病人可应用高热量摄入其它 钠盐控制 低钾饮食 低磷饮食 限水必须氨基酸应用 酮酸与体内氨结合成必须氨基酸 89 并发症治疗 水钠失衡限盐 限水 利尿 加强透析高钾治疗 非常重要寻找加重高钾因素严重高钾紧急处理 10 葡萄糖酸钙20ml静脉注射5 碳酸氢钠100ml静推50 GS50 100ml RI6 12U静脉滴注透析准备 90 并发症治疗 代谢性酸中毒不严重时口服碳酸氢钠严重时静脉补充5 碳酸氢钠需注意酸中毒后会发生低钙血症钙磷平衡失调宜早期预防口服碳酸钙补充活性VitD3 91 并发症治疗 心血管高血压多是容量依赖性 降压效果差清除水肿最重要 最有效心包炎 加强透析治疗心力衰竭 多是容量性心衰 一般药物治疗效差 利尿反应差 透析超滤非常有效 92 并发症治疗 血液系统贫血 尽量避免输积血补充源料 铁 叶酸EPO 93 治疗 肾替代治疗 RRT比较成熟 是使病人长期生存方法包括 透析 腹膜透析 血液透析 肾移植RRT技术已拓宽致肾外领域 94