流产异位妊娠PPT课件

流产和异位妊娠,患者35岁，已婚，因停经38天，阴道流血3天入院。 患者平素月经规则， 5-6/28-30天。3天前出现阴道流血，量少，无腹痛。院外查尿HCG阳性。门诊做B超提示子宫内膜厚13mm，宫内有7mm * 4mm液性暗区。左侧附件区有13mm*15mm混合性包块，盆腔无液性暗区。查血HCG 735mIu/ml。 G2P0，5年前和3年前各人流1次，此后未避孕，一直未怀孕。,异常妊娠,异常的部位： 异位妊娠异常的时限： 流产，早产，过期妊娠,第一节 流 产 abortion,什么是分娩？,概 述,妊娠满28周，胎儿及 其附属物从母体产道内 娩出过程，称分娩。,概 述,(一)定义流产,妊娠28周，胎儿体重1000g，终止妊娠者。,停经 12周 28周 37周 42周 早期流产 晚期流产 早产 足月产 过期产,(二)分类(1)流产方式分类 (2) 时间分类 自然流产 spontaneous abortion 早期流产 early abortion 人工流产 artificial abortion 晚期流产 late abortion (3)临床分类 (4)流产特殊情况 先兆流产 threatened abortion 稽留流产 missed abortion难免流产 inevitable abortion 复发性流产 recurrent abortion 不全流产 incomplete abortion 流产合并感染 septic abortion完全流产 complete abortion,概 述,自然流产占已知妊娠的30%，其中早期流产占80%,病 因,1.胚胎染色体异常 占50%-60% 染色体数目异常 三体、 X单体、三倍体及四倍体染色体结构异常 断裂、倒置、缺失和易位感染、药物 引起染色体异常 2. 母体因素 全身性疾病 内分泌异常 免疫因素 ：自身免疫，同种免疫生殖器官疾病 ：畸形，肌瘤，粘连，宫颈机能不全躯体和心理创伤及不良习惯3. 环境因素,子宫肌瘤,早期流产8周 胚胎死亡 底蜕膜出血 排出，出血少8-12周 胎盘绒毛发育旺盛、与底蜕膜联系牢固不易排出，出血多全过程阴道流血为主，特点是腹痛出现在阴道流血之后,病理及临床表现,晚期流产 胎盘完全形成先腹痛、后出血流产过程与早产相似，胎盘继胎儿排出后排出，一般出血不多，特点是往往先有腹痛，然后出现阴道流血 。若胎盘部分剥离，血窦开放，可能大出血,临床表现,停经阴道流血 绒毛与蜕膜剥离血窦开放阴道流血腹痛 子宫收缩阴道组织物排出,流产的临床类型、特点及处理,先兆流产,继续妊娠,完全流产,难免流产,病情发展,保胎成功,不全流产,流产的临床类型，实际上是流产发展的不同阶段,先兆流产 threatened abortion要点 症状 阴道流血少 腹痛轻或无 无组织物排出妇科检查 宫颈口闭 羊膜未破 子宫大小与停经周数相符 处置 希望继续妊娠者 保胎治疗 休息 酌情用药不希望继续妊娠者 人工流产或引产辅助检查 HCG阳性 B超提示胚胎胎儿存活,先兆流产保胎治疗应注意的几个问题,应先检查胚胎是否存活，避免不必要的保胎经治疗后症状不见好转或反而加重提示胚胎发育异常，应停止治疗让其流产B超示胚胎发育不良, HCG持续不升或降，表明流产不可避免，应终止妊娠,难免流产 inevitable abortion指流产不可避免，怎样处理均不能使妊娠继续要点 症状 阴道流血量增多 阵发性腹痛加剧 并可出现阴道流水妇科检查 子宫颈口开张 有时可见胚胎组织或胎囊 堵塞于宫颈口内 子宫大小与停径周数相符或略小处置 一旦确诊，应尽早使胚胎或胎盘组织完全排出 早期流产及时行吸宫术晚期流产因子宫较大，应促使胎儿胎盘自行排出后再行清宫术 术后使用催产素加强子宫收缩,难免流产,辅助检查 B超,不全流产 incomplete abortion 妊娠产物已部分排出体外,尚有部分残留于宫腔内要点 症状 子宫出血持续不止， 出血多者可发生失血性休克妇科检查 宫颈口扩张 可见部分组织嵌顿于宫口子宫小于停经周数处置 一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术, 清除宫腔内残留组织术中可使用宫缩剂减少出血有休克者，应同时输血输液纠正休克术后给予抗生素预防感染,完全流产 complete abortion 妊娠产物已完全排出要点 症状 阴道流血逐渐停止 腹痛亦随之消失妇科检查 宫颈口已关闭 子宫接近正常大小处置 完全流产一般不需刮宫辅助检查 B超 宫腔内无组织物残留注意 如不能确定，应按不全流产处理，应清宫为宜,三种特殊情况的流产,稽留流产 missed abortion 复发性流产 recurrent abortion流产合并感染 septic abortion,稽留流产 missed abortion胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者要点 症状 早孕反应消失 胎动消失 妇科检查 宫颈口闭 子宫较停经周数小 质地不软辅助检查 HCG水平低下 B超 宫内死胎或结构紊乱处置 出凝血功能检查 若凝血功能障碍 先纠正后处理 雌激素准备 增强子宫对缩宫素敏感性 刮宫或引产 常需再次清宫注意 胚胎死亡后胎盘溶解产生凝血活酶进入母体血液循环， 引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留时间越长，引起凝血功能障碍的可能性越大,复发性流产 recurrent abortion自然流产连续发生3次或3次以上者 特点 每次流产多发生于同一妊娠月份，其流产经过与一般流产相同 .病因 早期 晚期黄体功能不足 宫颈内口松弛 染色体异常 子宫畸形免疫因素异常 子宫肌瘤等甲状腺功能低下,处理预防为主 寻找病因是防治的关键 孕前及孕早期全面检查,尽早保胎,早期入院待产无明显原因者孕后可按先兆流产处理宫颈机能不全者 孕前行修补术或妊娠1416 周行宫颈内口环扎术,两次自然流产后再妊娠流产率24% 三次自然流产后再妊娠流产率30% 四次自然流产后再妊娠流产率4050%,流产合并感染 septic abortion 若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染休克等，称为流产合并感染要点 妊娠或人流史；感染体征；宫腔内常有组织物各类流产均可发生，在不全流产中最常见处置 感染性流产的诊断一旦确立，处理两大原则：一 迅速控制感染二 尽快清除宫腔内妊娠物出血少时 先控制感染，后清宫。出血多时 先夹出残留物，控制感染，再清宫,1. 病史2.查体 3.辅助检查：对诊断有困难者，可采用必要的辅助检查。 (l)妊娠试验:尿HCG 连续测定血HCG 的动态变化(2)B超:对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。（3）其他检查：孕激素可协助判断先兆流 产预后,诊 断,鉴 别 诊 断,早期流产应与以下疾病鉴别 异位妊娠（尤其宫颈妊娠） 葡萄胎 功能失调性子宫出血 子宫肌瘤 阴道宫颈疾病引起的出血,流产临床类型的鉴别诊断,掌握流产的不同发展阶段和处理 熟悉特殊类型流产的临床表现及处理原则,第二节,异位妊娠 ectopic pregnancy,概述（Summarize）,妇产科常见急腹症，发病率约2%，孕产妇主要死亡原因之一。,.定义： 异位妊娠(ectopic pregnancy) 指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠。 宫外孕(extrauterine pregnancy) 指子宫以外的妊娠。宫颈妊娠、子宫角部妊娠等不包括在内。 .异位妊娠发生部位：输卵管，卵巢，腹腔，阔韧带，子宫颈，子宫 角部等。最常见部位是输卵管，占95%左右。,异位妊娠的发生部位示意图,输卵管妊娠（tubal pregrancy） 妊娠部位以 壶腹部最常见,约 78%，其次是峡 部,伞部和间质部 最少。,病因,（一）输卵管异常输卵管炎、邻近脏器炎症、 输卵管发育不良、 盆腔肿瘤、输 卵管手术、子宫内膜异位症。 （二）宫内节育器 (intrauterine device， IUD) IUD避孕失败时，输卵管妊娠机会增加。 （三）辅助生育技术(assisted reproductive technologies，ART) （四）精神因素,病 理,受精卵着床在输卵管内的发育特点蜕膜差输卵管肌层薄滋养细胞穿破小动脉及肌层,输卵管妊娠流产：多壶腹部，妊娠812周。囊胚破坏管壁肌层微血管而出血。囊胚与管壁全部分离，流入腹腔，形成输卵管完全流产，出血量较少；囊胚剥离不完整，不全流产，导致反复出血，出血较多,(2) 输卵管妊娠破裂：多峡部妊娠，妊娠6周左右。管腔狭窄，绒毛侵蚀并穿透管壁而使其破裂，因血管丰富，故急性大出血,间质部破裂常1216周时，症状极严重。,(3) 继发性腹腔妊娠（4）陈旧性宫外孕,子宫的变化,子宫增大变软 子宫内膜出现蜕膜反应蜕膜管型AriasStella (A-S)反应 子宫内膜 过度增生和分泌反应， 镜检见 腺上皮细胞增大，细胞 边界不清，腺细胞排列成团，突 人腺腔，细胞极性消失，细胞核 肥大、深染，胞浆有空泡。可能 为甾体激素过度刺激所致。,根据宫外孕的不同状况，子宫内膜还可以呈 增生期、分泌期或混合型等改变,临床表现（Clinical findings）症状 停经(70-80%) 腹痛 (95% ) 阴道流血(60-80%) 晕厥或休克 恶心、呕吐，肛门坠胀等 体征腹部体征 压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音盆腔体征 阴道有血、后穹隆饱满、宫颈举痛、 子宫稍大变软、附件区包块（边界多不清）,诊断及鉴别诊断 （Diagnosis and differential diagnosis）（一）诊断 询问病史，症状、体征、妇科检查、辅 助检查1. HCG检测：尿HCG测定连续动态测定血HCG，可辅助区别正常妊 娠、或宫内流产、异位妊娠；同时也是宫外孕保守治疗疗效观察可靠指标。,2. B超检查 血HCG 在2000iu/L以上仍未见宫内孕囊诊断基本成立,3. 穿刺：阴道后穹隆穿刺； 经腹壁穿刺,4. 孕酮测定：多低于25ng/ml腹腔镜 金标准5. 病理学：诊断性刮宫，组织送病检,（二）鉴别诊断： 1 流产2 黄体破裂 3 急性阑尾炎4 急性盆腔炎5 卵巢囊肿蒂扭转6 卵巢子宫内膜异位病灶破裂,治疗（Treatment）（一）大量腹腔内出血时的紧急处理：1. 快速建立静 脉通道，迅速补充血容量，吸氧，备血、输血等 抗休克治疗，同时迅速准备手术。2. 手术时迅速进腹，找到并钳夹出血部位，阻止继续失血。,治疗（Treatment） （二）手术治疗 指征：生命体征不稳定或有加重的腹腔内出血者有腹腔内出血而诊断不明确诊断异位妊娠加重者病情不重，但随诊不可靠期待疗法或药物治疗失败者期待疗法或药物治疗禁忌者病人要求手术或有绝育要求,治疗（Treatment）手术方法：开腹或腹腔镜1. 根治性手术（患侧输卵管切除术）最常用 间质部妊娠需行患侧子宫角部楔形切除2. 保守性手术：（1）适应症 有生育要求女性。对侧输卵管已切除或有明显病变者（2）手术方式妊娠物挤出术（伞部）输卵管切开取胚术输卵管节段切除-断端吻合术,持续性异位妊娠：异位妊娠保守性手术后HCG水平出现平台即可诊断（报道320%） 参考标准： （1）同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗。 （2）术后血HCG水平升高或相隔3天血HCG下降 20%。 （3）异位妊娠的症状及体征存在,治疗（Treatment）,（三）药物治疗1.指征 无药物治疗的禁忌症腹腔内无出血或出血少包块不大，直径cm血HCG2000U/L 2.药物及用法(1)甲氨蝶呤（MTX）: MTX 0.4mg/kg.d im qd5 MTX 50mg im qod(1、3、5、7)四氢叶酸钙 5mg im qod(2、4、6、8) MTX 50mg/m2 im MTX 50mg 局部注射（B超或腹腔镜）(2)中药,治疗（Treatment）,（四）期待治疗指征 1. 无腹腔内出血或出血极少,腹痛轻微2. 随访方便、可靠3. 血-HCG1000U/L 4.无包块或包块直径cm,对生育的影响,一次异位妊娠后再次异位妊娠风险升高713倍 下次妊娠为宫内的几率5080%，输卵管妊娠几率为1025%，其余不孕 现有研究表明腹腔镜手术、开腹手术、药物治疗后生育结局相似,其他部位妊娠,卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 阔韧带妊娠 子宫残角妊娠 剖宫产瘢痕部位妊娠,要求：1 了解异位妊娠的定义和分类2 掌握输卵管妊娠的临床特点 及诊断方法3 掌握输卵管妊娠的处理原则,