抗菌药物临床合理应用相关知识浅谈PPT课件

抗菌药物临床合理应用相关知识,抗菌药物合理应用,1.抗菌药物使用现状 2.抗菌药物使用强度及相关因素 3.抗菌药物合理使用及特点3.,2,抗菌药物相关法规,2004年10月9日卫生部发布抗菌药物临床应用指导原则 2008年3月9日下发卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知简称48号文件 2011年4月18日卫生部下发卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 2011年7月27日卫生部下发的卫生部办公厅关于印发“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标的通知中也明确的提出了抗菌药物临床合理应用的硬指标及使用情况 2012年4月21日卫生部第一次专门针对某一类药物颁布了管理办法，即抗菌药物临床应用管理办法（简称84号令）,3,我国抗菌药物使用情况,1. 抗菌药物应用指征太松。 2. 过度应用为主要倾向重复使用、过大剂量使用、过长时间使用、过多联合使用。 3对抗菌药物了解不足、抗菌活性、 抗菌谱、药代药效特征、毒副反应。 4. 利益驱使 5. 抗生素自由购买 6. 家畜用抗生素的广泛使用例如：超级细菌,4,抗菌药物滥用的影响,浪费了有限的社会卫生资源 增加了病人的经济负担 引起耐药菌株的大量产生 大大增加了抗菌药物不良反应的发生率 2011年的世界卫生日（4月7日）的主题 “抵御耐药性今天不采取行动，明天就无药可用”-呼吁人们合理应用抗菌药物，造福自身、社会及子孙后代,5,抗菌药物使用率,2008年上半年国家抗菌药物临床应用监测网数据显示，在全国参加抗菌药物临床应用监测164家大型医疗机构中（三级），住院病人抗菌药物使用率为71.3%，住院病人联合用药比例为34.3%，手术预防性应用抗菌药物比例为：类切口为98%，,6,类切口为98.9%，类切口为100%，和国家相关要求差距较大，特别是类切口预防性应用抗菌药物的使用率。 西方发达国家医院抗菌药物使用率平均为30%，美国为20%，英国22% 我国1997年的调查三级医院为70%，二级医院为80%，一级医院为90%,7,2013年庆阳市抗菌药物临床应用 专项整治活动方案,二级及以上医院、妇幼保健院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs 以下。DDDs=该药年销售总量（）该药的DDD值。DDDs可反映不同年度的用药动态和用药结构，DDDs越大，说明该药的使用频率越高。 乡镇卫生院、社区卫生服务中心、妇幼保健院站住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。,8,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。,9,甘肃省卫生厅抗菌药物管理相关办法,10,抗菌药物用药指标,抗菌药物使用强度,抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数。,11,DDD值：按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算：（defined daily doses , DDD），同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同。某个抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量除以DDD值（克/DDD值）。抗菌药物消耗量（累计DDD数）所有抗菌药物DDD数的和。收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。,12,抗菌药物使用强度的相关因素,1.抗菌药物使用强度的相关因素因素单位剂量、联合用药、收治患者人天数、疗程等2.同期收治患者人天数同期收治患者人数同期患者平均住院天数3.建议在一定的时间段来做调查统计，一般为年度抗菌药物实际消耗量（累计DDD数）除以同期收治患者人天数。,13,例如：类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。如青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。如氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外),14,药品分级管理,15,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低轻度与局部感染 限制使用：这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性严重感染、免疫功能低下者合并感染。 特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,16,抗菌药物的选用品种,抗菌药物的选用品种根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 要求在感染部位达到有效的抗菌浓度：前列腺炎： 氟喹诺酮类、大环类酯类、SMZ/TMP(磺胺甲恶唑与甲氧苄啶的复方制剂 ,即复方新诺明)等骨髓炎：林霉素类、氟喹诺酮类、磷霉素等；,17,脑膜炎： SD（磺胺嘧啶）、青霉素、氯霉素、氟喹诺酮类、头孢曲 松、头孢他啶、头孢呋辛、异烟肼和利福平等；肝胆道感染：头孢哌酮和头孢曲松、氟喹诺酮类、利福平、大环类酯类、林霉素类等；泌尿系统感染：SMZ/TMP、头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。 抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。,18,抗菌药物临床应用基本原则,一、抗菌药物治疗应用的基本原则二、抗菌药物预防性应用的基本原则三、抗菌药物联合用药的基本原则,19,抗菌药物 治疗应用 的基本原则,（一）严格掌握适应症 1. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物； 2. 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物； 3. 缺乏细菌及真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染的证据，诊断不能成立者，均无指征应用抗菌药物；,20,4. 病毒性感染者无伴发细菌感染者无指征应用抗菌药物 （二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果(以下简称药敏)选用抗菌药物 （三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 （四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,21,抗菌药物预防性应用原则,1）非手术预防用药2）外科手术预防用药,22,非手术感染的预防用药,1如果不用药发生感染后果严重者。 2抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。 3.已明确为病毒感染并排除细菌感染者不应预防性使用抗菌药物。,23,容易导致手术部位感染的高危因素,病人因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其 他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、 低氧血症,24,术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、 手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对 有指征者未用抗生素预防,25,手术情况 手术时间长、术中发生明显污染、置入人工 材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血 积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、 术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒 液使用不良、器械敷料灭菌不彻底 手术室的适宜温度为2025,湿度以50%为宜,为手术提供适宜的环境,26,手术切口分类类 别 标 准 类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷 (如开胸心脏按压）者类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术,预防性应用抗菌药物的适应证,类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工装置的手术清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免疫低下、高龄）类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物不属于预防。,选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物 头孢菌素列为首选 心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个别用三代头孢,预防用抗菌药物的选择,各代头孢菌素抗菌特征比较,常见手术预防用抗菌药物表,32,常见手术预防用抗菌药物表,33,预防用药时机,应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位 过早给药无益，属无的放矢 正确的给药时间应在手术开始前30 min-2小时或诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90） 在手术室给药而不是在病房给药,给药方法 应静脉给药，2030 min滴完 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次 择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，不宜连用3天,抗菌药物合理应用相关指标,1.门诊处方抗菌药物使用率20% 2.住院患者抗菌药物使用率60% 3.住院患者抗菌药物使用强度40DDD 4.住院外科清洁及清洁-污染手术预防用抗菌药物时间应控制在术前0.52h,36,5.I类切口手术患者预防用抗菌药物使用率30%6.I类切口手术患者预防用抗菌药物时间24h7.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率50%,37,外科清洁手术预防用药注意事项,1.抗菌药物的有效时间应覆盖整个手术过程。 2.当手术时间3h，或手术时间超过第1次给药后的2个半衰期，或手术中出血超过1500ml时，则需在术中增加1剂抗菌药物，必要时可用第3剂。 3.I类切口预防用药时间宜采用短程应用，通常手术结束后不再用药；若手术时间3h，且患者有相关高危因素时，预防用药时间可延长至手术结束后，但不宜超过24h。,38,4.对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素（骨髓和前列腺组织中的浓度较高）预防葡萄球菌、链球菌感染;可选用氨曲南预防G-杆菌感染；如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选用万古霉素预防感染。,39,外科清洁手术预防用药注意事项,4.严格把握预防用药时机，I类切口预防用头孢菌素类或青霉素类应于切开皮肤（或黏膜）前0.5h或麻醉诱导时开始给第1剂；万古霉素或去甲万古霉素应在术前2h给药。 5.I类切口预防用药宜选择静脉滴注方式，溶媒体积100ml，对没有禁忌症患者，宜在0.5h滴注完毕。对给药途径、溶媒体积和给药时间有特殊规定的药物（如万古霉素、克林霉素等），预防用药时间应按照药品说明书的规定执行。,40,抗菌药物的联合应用,联合用药的可能效果 第I类繁殖期杀菌剂:青霉素类和头孢菌素类 第类静止期杀菌剂:氨基糖苷类和多粘菌素类 第类速效抑菌剂:四环素类、大环内酯类和氯霉素 第类慢效抑菌剂:磺胺类 通过干扰细菌的叶酸代谢而抑制细菌的生长繁殖。 协同(I+) 1+2 拮抗(I+) 1+2 相加(十)、(十) 1+2 无关或相加(I+) 1+2,41,联合用药协同作用的可能原因：1.影响细胞壁或细胞膜的通透性，如:青霉素+氨基苷。 2.作用于不同环节，如:氨基苷+大环内酯，青霉素G+美西林(PBP2) 3.酶抑制剂的应用，如:亚安培南+西司他丁：亚胺培南为新型-内酰胺类抗生素，既有极强的厂谱抗菌活性，又有-内酰胺酶抑制作用；西司他丁无抗菌活性，主要使亚胺培南免受水解破坏。阿莫西林+棒酸：阿莫西林通过抑制细胞壁粘多肽的生物合成而起作用；克拉维酸钾具有青霉素类似的-内酰胺结构，能通过阻断- 内酰胺酶的活性部位，使大部分细菌所产生的这些酶失活。,42,联合用药,联合用药一般只需二联，其应用指针： 严重感染； 不明病原的重型感染； 混合感染； 避免耐药和毒副反应。错误联合：两者有相同毒性；两者抗菌谱等同；两者作用于细菌同一靶位。,43,抗菌药物使用中存在的问题,1.做病原学检测和药敏试验的病历很少。 2.疗程偏长；联合用药重复给药 3.大部分手术病历术前预防使用抗菌药物的时间在病历中记录的不是很明确或无记录。,44,体会,感染性疾病特点复杂、多变、凶险、致死率高 抗感染治疗涉及多系统、多种微生物、多学科 因此需要专职临床药师的介入 发挥对抗菌药物的知识储备（药理、pk/pd、相互作用） 综合症状、查体、诊断、检验、微生物学 协助制定合理、有效、安全的抗感染治疗方案 避免抗菌药物的滥用、降低使用强度、减少耐药率,45,The One That Fits Is The Best! 最强未必最好 适宜才是真好！ 谢谢聆听！,Thank You !,