流产早产过期妊娠PPT课件

1,流 产,abortion,2,妊娠时限,3,定 义,凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产,4,分 类,早期流产： 12周 晚期流产：13 28周自然流产：占10% 15% 人工流产,5,病 因,胚胎因素 母体因素 免疫因素 环境因素,6,1.胚胎因素,胚胎染色体异常是流产的主要原因 染色体异常包括: 数目异常 结构异常 引起染色体异常的因素有两类 环境因素 遗传因素,7,流产时染色体异常的发生率,8,2.母体因素,全身性疾病：感染、严重贫血、心血管疾病等 生殖器官疾病：宫颈内口机能不全、子宫畸形、盆腔肿瘤等 内分泌异常：黄体功能不足、甲低 创伤刺激：躯体创伤、精神创伤 不良习惯：吸烟、酗酒、咖啡、海洛因等,9,3.免疫因素组织相容性抗原、血型抗原、抗磷脂抗体及抗精子抗体等4.环境因素 化学物质（砷、铅、苯、甲醛等）物理因素（放射线、噪音及高温等）,10,病 理,据胎盘发育情况而不尽相同。,孕5周,孕周8w，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。,11,孕812w，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。,孕11周,12,孕20周,孕12w后，胎盘已完全 形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。,13,临床表现,停经 阴道流血和腹痛根据流产发生的时间不同，症状不一样。 早期流产先有阴道流血，再有腹痛 晚期流产先有腹痛，再有阴道流血,14,临床类型,先兆流产（threatened abortion） 难免流产（inevitable abortion） 不全流产（incomplete abortion） 完全流产（complete abortion）,15,先兆流产,症状：停经后少量阴道流 血，后伴轻微下腹痛或腰背 痛。,妇检： 宫颈口未开子宫大小与停经周数相符妊娠产物未排出,16,难免流产,症状：阴道流血量增多阵发性下腹痛加剧可伴阴道流液妇检：宫口扩张妊娠物堵塞于宫颈口内子宫:大小与停经周 相或略小,17,不全流产,症状：子宫出血持续不止 妇检：宫口扩张宫颈口持续性血液流出部分胚胎组织排出体外部分组织残留于宫腔内嵌于宫颈口子宫小于停经周数,18,完全流产,症状：阴道流血逐渐停止腹痛逐渐消失妇检：宫口关闭子宫接近正常大小,19,各种类型流产的鉴别诊断,20,三种特殊情况,稽留流产（missed abortion） 习惯性流产（habitual abortion） 流产感染（septic abortion）,21,稽留流产,定义：胚胎或胎儿死亡， 滞留在宫腔内尚未自然排 出。 早孕反应消失，子宫不见 增大，反而缩小,妊娠中 期，胎动消失。乳房、子 宫又恢复原来的状态。,22,习惯性流产,定义：自然流产连续发生3次或以上者。复发性流产：连续2次及以上的自然流产，通常发 生在同一个月份。,原因: 早期流产原因：染色体异常、黄体功能不足、甲低 晚期流产原因：宫颈内口松弛、子宫肌瘤,23,流产感染,原因：各类流产均可发生，多见于流产过程中流血时 间长、有组织残留于宫腔或非法堕胎引起宫腔感染 查体：体温升高，腹部有压痛，反跳痛 妇检：可有恶臭分泌物宫颈有举痛宫体压痛 附件增厚有压痛有脓肿形成者可触及包块,24,正常妊娠,各种类型流产之间的关系,25,病史 停经史 早孕反应 腹痛 阴道流血 妊娠产物排出,诊 断,妇查 宫口情况 宫体大小 附件,辅查 B超 妊娠试验（hCG） 血孕酮,26,鉴别诊断,结合病史、临床表现与辅助检查 异位妊娠 葡萄胎 功血 子宫肌瘤,27,卧床休息，禁忌性生活 黄体功能不全:黄体酮针等 甲低:小剂量甲状腺片,先兆流产,继 续 妊 娠,临床症状加重，B超 示胚胎发育不良,血止，B超是胚胎存活,终 止 妊 娠,治疗,28,治疗,29,术前排除凝血功能障碍 子宫小于12孕周，清宫术轻柔操作，谨防子宫穿孔 子宫大于12孕周，引产雌激素制剂，提高子宫肌对缩宫素的敏感性催产素引产，利凡诺引产或前列腺素引产等,稽留流产,治疗,30,习惯性流产,孕前遗传咨询 黄体功能不足给以黄体酮或hCG 宫颈内口松弛：孕前宫颈内口修补术孕后孕12 18周行宫颈内口环扎术 免疫治疗：原因不明的习惯性流产,治疗,31,流产感染,原则:积极控制感染,尽快清除宫腔内残留物 阴道流血不多，控制感染后再刮宫 阴道流血多，静滴广谱抗生素同时，用卵圆钳钳出大块残留组织；术后继续应用抗生素，控制感染后彻底刮宫,治疗,32,病案分析,33,患者，女、25岁、已婚，既往月经规律，停经60天出现 少量阴道流血，无下腹痛，尿妊娠试验(+),1周后阴道流 血增加，明显多于月经量，并有小块肉样组织从阴道排 出，伴阵发性下腹痛，感头昏、无力。 查体：体温37,脉搏110次/分，血压80/50mmHg， 腹部无压痛，未触及包块。 妇科检查：阴道内有大量血液，宫口可容1指，有活动性 出血，宫体7周孕大、软、活动、无明显压痛，双附件区 未及异常。请写出完整的诊断、诊断依据及治疗方案。,34,诊断:不全流产 诊断依据:病史+症状+体征 治疗:立即清除宫腔内残留组织,35,教学要求,了解流产的定义、原因 掌握流产各不同阶段的临床表现和处理 掌握特殊类型流产的诊断和处理,36,have a rest,第三节 早产 preterm labor，PTL,妊娠满28周至不满37足周（196日258日）间分娩者 自发性早产：包括未足月分娩和未足月胎膜早破 治疗性早产：妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者,【概 念】,第七章 产科并发疾病,早 产,产时娩出的新生儿体重1000克2499克，各器官发育不成熟，因而呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、脑室内出血、动脉导管持续开放、视网膜病变、脑瘫等发病率增高。分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差。早产占分娩总数的5%15%。,第七章 产科并发疾病,近年，由于早产儿及低体重儿治疗学的进步，其生存率明显提高，伤残率下降，故国外不少学者提议，将早产定义的时间上限提前到妊娠20周。,早 产,第七章 产科并发疾病,早产的病因,宫内感染 下生殖道及泌尿道感染 妊娠并发症与合并症 子宫膨胀过度或子宫畸形 胎盘因素 宫颈内口松弛,第七章 产科并发疾病,早产的临床表现,孕妇可有晚期流产、早产及产伤史，此次妊娠满28周后至37周前出现较规则宫缩，间隔时间56分钟，持续时间达30秒以上，肛门检查或阴道检查发现宫颈管消失、宫口扩张。部分患者可伴有少量阴道流血或阴道流液。,第七章 产科并发疾病,早产的诊断及预测,目前我国将妊娠满28周至不满37周，出现规律宫缩（20分钟内4次或60分钟内8次），同时伴有宫颈管缩短（宫颈管消退75%）、宫颈进行性扩张2cm以上者，诊断为早产临产。,第七章 产科并发疾病,早产的预测方法,阴道B型超声检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况。妊娠期宫颈长度的正常值为：经腹测量为3.25.3 cm；经阴道测量为3.24.8cm，经会阴测量为2.93.5cm。,第七章 产科并发疾病,阴道B型超声检查宫颈长度及宫颈内口漏斗形成情况。 如测得宫颈内口漏斗长度大于宫颈总长度的25%，或功能性宫颈管长度3cm，提示早产的可能性大，应予治疗。,早产的预测方法,第七章 产科并发疾病,早产高风险： 宫颈长度25mm内口漏斗形成,漏斗宽,漏斗长,宫颈长度,正常宫颈,宫颈内口漏斗形成,早产预测方法阴道超声检查,第三节 早产,阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin， fFN）。 fFN是一种细胞外基质蛋白, 由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，具有粘附胎膜的作用。,早产的预测方法,早产预测方法fFN检测,检测胎儿纤连蛋白（fFN）,早产高风险：fFN50ng/ml,第三节 早产,早产预测方法fFN检测,阴性预测价值高,第三节 早产,阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白 孕2435周有先兆早产症状者如果fFN阳性，预测早产的敏感度50左右，特异度为8090 。1周内分娩的敏感度为71 ，特异度为89。,早产的预测方法,阴道后穹隆棉拭子检测胎儿纤维连接蛋白 孕2435周有先兆早产症状，但fFN阴性，l周内不分娩的阴性预测值为98，2周之内不分娩为95。其重要意义在于它的阴性预测值和近期预测的意义。,早产的预测方法,1. B型超声检查 排除胎儿畸形，确定胎儿数目及多胎妊娠类型、明确胎儿先露部、了解胎儿生长状况及宫内安危、排除死胎、估计羊水量，排除前置胎盘及胎盘早剥等。 2.阴道窥器检查及阴道流液涂片 了解有无胎膜早破。,早产的预测方法,3.宫颈及阴道分泌物培养 排除B族链球菌感染及沙眼衣原体感染。 4.羊水检查 胎膜早破者可抽取羊水送细菌培养，排除绒毛膜羊膜炎，以及检测卵磷脂/鞘磷脂比值或磷脂酰甘油等，了解胎儿肺成熟度。,早产的预测方法,胎儿存活、无明显畸形、无明显绒毛膜羊膜炎及胎儿窘迫、无严重妊娠合并症及并发症、宫口开大2cm以下，以及早产预测阳性者，应设法延长孕周，防止早产； 早产不可避免时，应设法提高早产儿的存活率。,早产的治疗,1.卧床休息 取左侧卧位，可减少宫缩频率，有利于提高子宫血流量，改善胎盘功能及增加胎儿氧供及营养。,早产的治疗,2.药物治疗 主要应用抑制宫缩、 抗感染及促胎肺成熟药物。,早产的治疗,（1）抑制宫缩受体激动剂 硫酸镁 钙拮抗剂 前列腺素合成酶抑制剂 阿托西班(缩宫素受体拮抗剂),早产的治疗,类 型,代表药物,作用机理,肾上腺素能受体激动剂,钙离子拮抗剂,钙通道阻滞剂,前列腺素合成酶抑制剂,催产素拮抗剂,利托君,硫酸镁,阿托西班,硝苯地平,吲哚美辛,兴奋子宫肌2受体,拮抗钙离子,竞争催产素受体,阻滞钙通道,抑制前列腺素合成,各类宫缩抑制剂的作用机理,第三节 早产,（2）控制感染感染是早产的重要诱因之一，应用抗生素治疗早产可能有益，特别适用于阴道分泌物培养B族链球菌阳性或羊水细菌培养阳性及泌尿道感染者。,早产的治疗,（3）促胎肺成熟：应用肾上腺糖皮质激素24小时后至7日内，能促胎儿肺成熟，预防新生儿呼吸窘迫综合征，明显降低其发病率。同时，也能使脑室周围及脑室内出血减少，坏死性小肠炎发生率降低。,早产的治疗,早产分娩处理,对不可避免的早产，停用一切抑制宫缩的药物，严密观察产程进展并做好产时处理，设法降低早产儿的发病率与死亡率。,（1）经阴道分娩 大部分早产儿可经阴道分娩。产程中左侧卧位，间断面罩给氧。肌注维生素K1，减少新生儿颅内出血的发生。密切监测胎心，慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴后-斜切开，缩短胎头在盆底的受压时间，从而减少早产儿颅内出血的发生。,早产分娩处理,（2）剖宫产 为减少早产儿颅内出血的可能性，一些学者提出对早产胎位异常者可考虑剖宫产结束分娩。但这一分娩方式的决定需在估价早产儿存活可能性的基础上加以权衡。,早产分娩处理,早产的预防,1.积极治疗泌尿生殖道感染，妊娠晚期节制性生活，预防胎膜早破。 2.妊娠前积极治疗基础疾病，把握好妊娠时机；妊娠后积极预防各种妊娠合并症的恶化及并发症的发生。,3.宫颈内口松弛者宜于妊娠1416周行宫颈内口环扎术。 4.最好早产孕妇的转运，将孕妇转运到有早产新生儿救治的医院，可以提高新生儿救治率。“胎儿腹中转运”比转运早产儿相对安全。,早产的预防,小 结,早产指妊娠满28周至不满37足周间分娩者。诱发早产常见的病因有宫内感染、泌尿生殖道感染、妊娠并发症与合并症及子宫胎盘因素等。早产主要表现为出现伴有宫颈管消失和宫口扩张的规律性宫缩，部分患者可有少量阴道流血或阴道流液。,出现早产先兆时，应根据孕妇及胎儿情况在无禁忌的情况下设法延长孕周，当早产不可避免时应设法提高早产儿存活率。早产的治疗除卧床休息外，主要是应用宫缩抑制剂、抗感染及促胎肺成熟。应根据孕妇及胎儿的情况权衡利弊合理选择分娩方式或转运。,小 结,第四节 过期妊娠 postterm pregnancy,概 念,凡平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周（294日）尚未分娩者称过期妊娠（postterm pregnancy）。 发生率占妊娠总数的3%15% 过期妊娠是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、成熟障碍综合征、新生儿窒息、围生儿死亡及巨大儿、难产的重要原因之一。,过期妊娠的原因(可能与下列因素有关 ),1.雌、孕激素比例失调 正常妊娠足月分娩时，雌激素增高，孕激素降低。如雌激素不能明显增高，导致孕激素优势，抑制前列腺素及缩宫素作用，可引起过期妊娠。,2子宫收缩刺激反射减弱 部分过期妊娠胎儿较大，可导致头盆不称或胎位异常，胎儿先露部不能与子宫下段及宫颈密切接触，反射性子宫收缩减少，导致过期妊娠。,过期妊娠的原因(可能与下列因素有关 ),3胎儿畸形 如无脑儿垂体缺如，不能产生足够促肾上腺皮质激素，胎儿肾上腺皮质萎缩，从而雌激素前身物质16-羟基硫酸脱氢表雄酮分泌不足，使雌激素形成减少，致过期妊娠。,过期妊娠的原因(可能与下列因素有关 ),4. 遗传因素 某家族、某个体常反复发生过期妊娠，提示过期妊娠可能与遗传因素有关。胎盘硫酸酯酶缺乏症（placental sulfatase deficiency）是一种罕见的伴性隐性遗传病，亦可导致过期妊娠。,过期妊娠的原因(可能与下列因素有关 ),过期妊娠的病理变化,1.胎盘过期妊娠胎盘变化有两种类型。 (1）胎盘功能正常除胎盘体积、重量略有增加外，胎盘形态学检查与足月妊娠相似。,(2）胎盘功能减退，形态学检查发现 ：胎盘大体检查，母体面呈片状或多灶性梗死及钙化，胎儿面及胎膜被胎粪污染，呈黄绿色；,过期妊娠的病理变化,显微镜下见合体细胞结节增多，使绒毛间腔变窄，部分结节断裂，表面有纤维蛋白沉积。滋养层基底膜增厚，纤维素样坏死绒毛增加； 电镜下见合体细胞表面微绒毛明显减少，细胞内吞饮小泡减少，内质网空泡变。这些变化使胎盘合成、代谢、运输等功能明显降低。,过期妊娠的病理变化,2.羊水 妊娠42周后羊水量明显迅速减少，约30%减少至300ml以下；羊水胎粪污染率明显增高，是足月妊娠的23倍；若同时伴有羊水过少，胎粪污染率可高达71%。,过期妊娠的病理变化,3.胎儿 预后与胎盘功能有关。（1）正常生长及巨大儿：过期妊娠胎盘形态与功能基本正常者，能维持胎儿在宫内继续生长，使出生体重增加。约25%过期妊娠的胎儿出生体重4000克，其中5.4%胎儿出生体重4500克。,过期妊娠的病理变化,（2）成熟障碍：10%20%过期妊娠并发胎儿成熟障碍综合征，与慢性胎盘功能不良引起胎儿缺氧、营养耗竭有关。临床上可分为3期 ： 过度成熟,表现为胎脂消失,皮下脂肪减少,皮肤于燥松弛多皱褶,头发浓密,指(趾)甲长,身体瘦长,容貌似“小老人”；,过期妊娠的病理变化,胎儿缺氧,肛门括约肌松弛,有胎粪排出,羊水及胎儿皮肤粪染,羊膜和脐带绿染,围生儿病率及围生儿死亡率最高； 胎儿全身因粪染历时较长广泛着色,指(趾)甲和皮肤呈黄色,脐带和胎膜呈黄绿色。此期胎儿已经历和渡过期危险阶段,其预后反较期好。,过期妊娠的病理变化,过期妊娠对母儿的影响,1.对围生儿的影响 过期妊娠对围生儿预后有明显不良影响，除上述胎儿成熟障碍外，胎儿窘迫、新生儿窒息、胎粪吸入综合征等发生率增高。 2.对母体的影响 因胎儿窘迫、巨大儿等使母体产伤及手术产率增加。,过期妊娠的诊断,1.核实孕周（1）以末次月经计算：对于平时月经规则、周期为28日的孕妇，以末次月经第一日计算，停经42周（294日）尚未分娩者，应诊断为过期妊娠。（2） 根据排卵日计算：对于月经周期不规则、月经周期长、哺乳期受孕或末次月经不清的孕妇，可根据基础体温提示的排卵期推算预产期。若排卵后280日上仍未分娩者，应诊断为过期妊娠。,（3） B型超声检查确定孕周：妊娠20周内，B型超声检查对确定孕周有重要意义。妊娠512周内以胎儿顶臀径推算预产期较为准确，妊娠1220周内以胎儿双顶径、股骨长度推算预产期较好。（4） 其他：妊娠最初血、尿HCG增高的时间、早孕反应出现时间、胎动开始时间以及早孕期妇科检查发现的子宫大小均有助于推算预产期。,过期妊娠的诊断,2. 判断胎盘功能（1）胎动计数 （2）胎儿电子监护仪检测（3）B型超声检查 （4）尿E3.E/C比值测定 （5）羊膜镜检查,过期妊娠的诊断,过期妊娠的处理,应力求避免过期妊娠的发生，争取在妊娠足月时处理。对确诊过期妊娠者，应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。,1.引产 对确诊过期妊娠而无胎儿窘迫、无明显头盆不称等，可考虑引产。（1） 引产前促宫颈成熟(preinduction cervical ripening)：宫颈成熟度是影响引产成功率的主要因素，不成熟的宫颈引产不易成功。因此，引产前应常规进行宫颈Bishop评分，如7分，引产前应给予促宫颈成熟治疗。,过期妊娠的处理,（2） 引产：对宫颈成熟，Bishop评分7分者，应予以引产。对胎头已衔接者，通常采用人工破膜加缩宫素静脉滴注的方法。引产过程中应严密监护胎心、宫缩及产程进展。,过期妊娠的处理,引产术,引产前先评估宫颈成熟度（Bishop评分）,88,Bishop评分 7分：可直接引产 7分：先促宫颈成熟,第四节 过期妊娠,促宫颈成熟的方法,（2）PGE2阴道制剂,89,（1）宫颈扩张球囊,第四节 过期妊娠,2.剖宫产 具有下列情况之一者，应考虑剖宫产终止妊娠： 胎盘功能不良，胎儿贮备力差，不能耐受宫缩者；巨大儿，估计胎儿体重4000g特别是4500g，头盆不称、肩难产的危险性大者；,过期妊娠的处理,合并胎位异常如臀先露者； 同时存在其他妊娠合并症及并发症如糖尿病、肾炎、妊娠期高血压疾病、妊娠肝内胆汁淤积症等； 产时胎儿窘迫，短时间内不能经阴道结束分娩者； 引产失败或产程进展缓慢，疑有头盆不称者。,过期妊娠的处理,小 结,过期妊娠是指平时月经规律,妊娠达到或超过42孕周尚未分娩者，其发生可能与激素比例失调、子宫收缩刺激反射减弱、胎儿畸形有及遗传因素等有关。过期妊娠常引起胎儿窘迫、胎粪吸入、胎儿成熟障碍、新生儿窒息、围产儿死亡、难产、巨大儿等，母体产伤及手术产率增加。诊断过期妊娠时应注意核对孕周，并了解胎盘功能，决定引产，结合产力、产道及胎儿情况决定分娩方式。,THANKS FOR YOUR ATTENTION,妇产科学配套课件 主编：丰有吉 沈铿,