产前诊断相关知识.ppt

医学遗传学 遗传咨询 产前诊断 PrenatalDiagnosis 苯丙酮尿症 先天愚型 软骨发育不全综合症 13三体综合症 无脑儿 视网膜母细胞瘤 病案 李某 男 32岁 林某 女 29岁 自述现已有一个智力低下儿子 5岁 医院诊断为先天愚型 2年前再次妊娠 于妊娠9周时流产 现第三次妊娠20周 担心再次生育智力低下患儿前来进行遗传咨询 产前诊断 Prenataldiagnosisistestingfordiseasesorconditionsinafetusorembryobeforeitisborn Theaimistodetectbirthdefects 1 风险高 危害大的遗传病 2 目前已有针对该病进行产前诊断的方法 1 孕妇年龄 35岁 2 夫妇一方染色体异常或曾生育过染色体病患儿 3 曾生育过某种单基因病患儿 AR或XR遗传病携带者 4 曾生育过先天畸形患者 5 有原因不明的流产 死产 畸胎和新生儿死亡史等 6 具有遗传病家族史又系近亲婚配的孕妇 7 夫妇之一有致畸因素接触史 8 羊水过多 宫内生长发育迟缓或疑为严重宫内感染的孕妇 侵袭性 invasive 羊膜穿刺法绒毛取样法脐带穿刺术胎儿镜检查 影像学 超声波 X线 CT 磁共振 P214 超声波检查 最常用 操作简单 无创伤超声筛查 针对某些有比较特定的结构异常表现的遗传病 如 21三体超声诊断 针对以形态异常为主要表现的遗传病 如 神经管畸形 内脏畸形等 此外还可用于胎心和胎动的动态观察 胎盘定位 选择羊膜穿刺部位 引导胎儿镜操作等 遗传学超声 geneticsonogram 母亲血清与尿液成分检测间接指标 主要用于筛查 先天愚型患儿 母亲血清中AFP hCG uE3 开放性神经管畸形 1 妊娠期应用超声波检查胎儿 可准确地查出无脑儿和脊柱裂畸形 妊娠期进行胎儿X线摄片检查可以发现无颅骨 2 妊娠期孕妇血清及羊水中甲胎球蛋白升高 3 妊娠期孕妇血浆及尿中雌三醇浓度显著降低 这是由于胎儿肾上腺皮质发育不全 皮质激素降低所致 羊膜穿刺法 amniocentesis 时间 妊娠18 22周 外观 测定酶含量 核型分析 基因诊断 绒毛取样法 chorionicvillussampling CVS 时间 妊娠11 13周 脐带穿刺术 cordocentesis 时间 妊娠22 26周 宫内治疗 直接观察胎儿 抽取羊水或胎血作各种检查 胎儿镜检查 fetoscope 时间 妊娠20 28周 最理想 非侵袭性 non invasive 母亲血清与尿液成分检测影像学 B超 X线 CT 磁共振 侵袭性 invasive 羊膜穿刺法绒毛取样法脐带穿刺术胎儿镜检查 植入前诊断 preimplantationgeneticdiagnosis PGD 是对体外受精胚胎的的遗传物质进行分析 诊断胚胎是否具有遗传异常 选择没有遗传学疾患的胚胎植入子宫 从而获得正常胎儿的诊断方法 取材 极体 6 8细胞期卵裂球 囊胚期滋养层细胞 植入前诊断 preimplantationgeneticdiagnosis PGD 体外受精 6 8细胞期 获得1 2个细胞 染色体或基因诊断 FISHorPCR 植入 植入前诊断 preimplantationgeneticdiagnosis PGD 1990年英国首例PDG婴儿出生 目前已应用PDG的10种疾病 AD Huntington舞蹈症 强直性肌营养不良症 腓骨肌萎缩症 AR 地中海贫血 纤维囊性变 脊肌萎缩症 镰状细胞贫血性连锁遗传病 脆性X染色体综合征 进行性肌营养不良 血友病 滋养细胞 粒细胞 淋巴细胞 有核红细胞 1 孕妇外周血胎儿有核细胞 孕妇外周血中胎儿遗传物质检查 2 孕妇外周血中胎儿游离DNA 唐氏综合征产前筛查 1886年英国医生LangdonDown首先描述了先天愚型的临床表现 因此将此病命名为唐氏综合 1959年法国遗传学家Lejeune证实此症是由于21号染色体三体所致 故又名21三体综合征 最常见的一种染色体疾病 在新生儿中发病率1 600 1 800 随孕妇年龄增加发病率升高 我国每年有26600例唐氏儿出生 平均20分钟就有一个唐氏儿出生 目前 我国已有100万例 21 三体 核型图谱 主要特征 先天性智力障碍 特殊面容 精神体格发育迟滞 并伴有其他严重的多发畸形 特殊面容 脸扁平 塌鼻梁 眼距宽 外眼角上斜 张口结舌 流涎等 通贯掌 身体畸形 肢体短小 发育不良 肌张力低下等 多发畸形 智力迟钝 智商通常 50 先天性心脏发育畸形 46 消化系统发育畸形 7 听力障碍视力障碍 70 视力严重障碍3 白血病 3 60岁出现临床痴呆症状 66 脑组织出现Alzheimer病相关病理改变 疾病的偶发性 每个孕妇都有生育唐氏患儿的可能 无有效治疗措施 只能通过产前诊断选择性流产 预防患儿出生 预防疾病的经济因素 DS发病率低 并非每位孕妇都有作产前诊断的必要 而且产前诊断是侵入性检查 可能会引起0 5 左右的自发性流产 所以先进行筛查 阳性者进行产前诊断 为什么要进行孕期唐氏筛查 唐氏筛查覆盖的人群 原则上所有的孕妇均应进行唐氏筛查 以往用年龄 35岁 作为产前诊断指征 但是若对高龄孕妇 35岁 进行唐氏筛查 检出率约30 也就是说70 的唐氏儿会漏诊 应注意 高龄因素本身是传统产前诊断指征 而且筛查的效率尚达不到100 因此对这类孕妇 医师应详细解释筛查的优越性和局限性 仍留给孕妇选择侵入性产前诊断的机会 胎儿颈项透明层 nuchaltranslucecy NT 胎儿颈部半透明组织厚度 是10 13孕周围绕在胎儿颈项后部流动性的半透明蛋白膜 NT常用的判断指标为妊娠10 14周时 NT 2 5mm视为异常 14 22周时 NF 6mm视为异常 超声检查和先天愚型 21三体 fb hCG AFP uE3 18三体 fb hCG AFP uE3 NTD AFP 孕中期生化筛查 填写唐氏筛查申请单应注意的问题 1 孕早期筛查时间9 13 6周 孕中期筛查时间15 20周 2 最重要的是孕周应准确 建议每例孕妇行超声检查 孕周的确定以早孕期测量胎儿头臀径最为精确 因为孕周是直接影响孕妇筛查风险的关键因素 不准确的孕周易导致 假阳性 或 假阴性 的结果 3 孕妇的年龄 体重亦是影响孕妇筛查风险的关键因素 请准确填写相关信息 孕妇体重应为抽血当天体重 关于唐氏筛查的几个概念 1 MOM值 取每一孕周正常妊娠人群检测值得中位数代表该孕周下的最正常水平 用同孕周下每例筛查病例的实际测定值与中位数的比值来代表该测定值偏离正常的程度 该比值即为中位数倍数 multipleofmedian MOM MOM 实际测量值该孕周正常妊娠人群测定中位数值所有实际测定值都必须先转换为MOM值再进行唐氏综合征风险计算 2 检出率 detectionrate DR DR值体现了一个产前筛查体系的检出能力 DR 产前筛查为高危的唐氏妊娠人群所有唐氏妊娠人群 3 假阳性率 falsepositiverate FPR FPR 经过产前筛查被识别为高危的正常妊娠人数所有参与筛查的正常人数假阳性率越低 说明这个系统的准确性越高 国内外的临床实践和科学研究习惯上将假阳性率控制在5 左右 此时的风险切割值在1 250 1 270 检出率在60 70 所以唐氏筛查的漏诊率高 约30 40 绝大多数漏诊发生在1 270或1 380 风险 1 1000 关于唐氏筛查的几个概念 检查结果的意义 阴性的意义 一个阴性的筛查报告并不能完全排除患有唐氏综合症及染色体异常的可能性 其只表明同其它胎儿相比 患有唐氏综合症胎儿的机会很低 阳性的意义 一个阳性的筛查报告只表明患有唐氏综合症的机会较其它胎儿高 为了进一步证实胎儿是否患有异常的胎儿 建议进行产前诊断作染色体检查 唐氏筛查的遗传咨询 若孕妇在产前筛查之前未行超声检查 则建议筛查阳性结果者接受超声诊断 超声诊断既可排除诸如结构性畸形等病理情况 又可进一步确定孕周的正确与否 若超声检查孕周无误 筛查阳性孕妇视为高危之列 若孕周有误 则使用超声确定的孕周重新计算风险率 唐氏筛查的遗传咨询 对于产前筛查确定的21三体 18三体高风险孕妇 医生应在核对孕周后建议其进行侵入性产前诊断 行胎儿染色体核型分析以排除染色体病 对于NTD高风险孕妇 AFP 应建议超声检查排除胎儿结构异常 唐氏筛查的遗传咨询 若孕妇筛查结果阴性 低风险 应告知孕妇所用筛查方法的检出率 即使筛查结果为阴性也不能排除生育唐氏儿的可能性 最紧迫任务 新方法的探索 提高检测的准确性与检出率 降低检测过程中的假阳性率和假阴性率 sd bao 胎儿DNA来源和特点 来源 1胎儿细胞通过胎盘渗透到母血中 被母体免疫系统破坏 胎儿DNA残留下来 2胎儿细胞凋亡 3胎盘滋养层细胞的凋亡基本特点 1含量有一定的变化规律 妊娠第4周开始可检出胎儿游离DNA 随着孕周增加而增加 存在个体差异 平均浓度 2分娩后短时间内消失 平均半衰期为16 3min 4 30min 2h就无法检出 再次妊娠不影响检测结果 3DNA片段较小 平均166bp左右 常规技术很难检测 理论模型 母亲Chr21 95 2 190 以21 三体为例 100DNA单位 毫升血浆 其中 95个单位来源于母亲 5个单位来源于胎儿 通过大规模并行测序 获得分布在每条染色体上的真实的核酸片段数量 经过计数与比较 正常胎儿或者21 三体胎儿 正常胎儿Chr21 5 2 10 母亲Chr21 95 2 190 21 三体胎儿Chr21 5 3 15 非侵袭性 non invasive 母亲血清与尿液成分检测影像学 B超 X线 CT 磁共振 侵袭性 invasive 羊膜穿刺法绒毛取样法脐带穿刺术胎儿镜检查 非侵袭性 non invasive 母亲血清与尿液成分检测影像学 B超 X线 CT 磁共振 侵袭性 invasive 羊膜穿刺法绒毛取样法脐带穿刺术胎儿镜检查 非侵袭性 non invasive 母亲血清与尿液成分检测影像学 B超 X线 CT 磁共振 侵袭性 invasive 羊膜穿刺法绒毛取样法脐带穿刺术胎儿镜检查 准确性高于99 早期诊断 12孕周即可检测 减少妊娠晚期引产对孕妇造成的伤害 非侵入性 减轻孕妇心理负担 无流产风险以及产前诊断引起的并发症 可以同时检测其它染色体异常所需样本量少 只需5毫升母体外周血 生育指导 染色体核型分析 体外细胞培养 羊膜穿刺获取羊水细胞 唐氏 无创