冠心病伴高血压患者的血压管理PPT课件

冠心病伴高血压患者的 血压管理,61.7%,李静，李希，高岩等. 中国冠心病患者血压控制现状调查.中国心血管杂志. 2011,16(3): 161-165,冠心病伴高血压发病率高,中国冠心病患者血压控制现状调查显示， 61.7% 的冠心病患者合并高血压,ACTION研究显示 合并高血压升高冠心病患者心血管危险,安慰剂组心血管事件发生率情况（ 例数/100患者/年),2009荟萃分析：降压治疗的心脑获益显著,BMJ 2009; 338:b1665,147项随机研究的荟萃分析：评价降压药在心血管病预防中的作用,SBP下降10mmHg/DBP下降5mmHg,冠心病事件,研究数,相对风险 (95% CI),相对风险 (95% CI),0.79 (0.72 to 0.86),0.76 (0.68 to 0.86),0.79 (0.62 to 1.00),25,12,13,研究数,相对风险 (95% CI),相对风险 (95% CI),0.54 (0.45 to 0.65),0.65 (0.53 to 0.80),0.66 (0.56 to 0.79),26,37,13,0.5,0.7,1,1.4,2,0.5,0.7,1,1.4,2,治疗更好,安慰剂更好,治疗更好,安慰剂更好,无血管疾病史,有冠心病史,有卒中病史,卒中事件,冠心病伴高血压患者的治疗除了降压之外 还应重视其它独立危险因素的干预,尽管高血压已明确为冠心病的独立危险因素，但冠心病合并高血压患者血压管理仍存在争议,血压控制目标？ 适宜药物选择？ 不同类型冠心病患者，血压管理策略有何不同？ 是否存在对IHD有确切二级预防的降压药物？ 降压获益来自于单纯降压本身还是降压药物的降压外的保护作用？,2015年AHA/ACC/ASH联合发布 “冠心病患者高血压治疗的科学声明”,AHA：美国心脏学会 ACC：美国心脏病学会 ASH：美国高血压学会,冠心病合并高血压患者血压控制目标？,J型曲线：冠心病患者，血压控制并非越低越好,Messerli FH,et al.Ann Intern Med.2006 Jun 20;144(12):884-93.,主要终点事件发生率(%),60,DBP (mmHg),60 - 70,70 - 80,80 - 90,90 - 100,100 - 110,110,对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在84mmHg时事件发生率最低。冠心病患者舒张压不要低于60 mmHg,冠心病高血压的最佳血压窗,SBP 119.3mmHg,SBP 133.5mmHg,ACCORD研究： 强化降压未能给CVD风险的患者带来进一步的心血管获益,(非致死性MI、非致死性脑卒中、心血管死亡),N Engl J Med 2010.,AHA/ACC/ASH(2015)科学声明： 冠心病伴高血压的血压目标值,Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.,降压过程中需防止舒张压60mmHg，尤其是糖尿病患者及年龄60岁的患者（a，C）,冠心病合并高血压患者降压药物的选择？,冠心病患者降压药物选择,* ACEI/ARB尤其适用于既往心梗史，或伴发左室功能不全、心衰、糖尿病、CKD的患者 #优选氯噻酮。伴有心衰或CKD（GFR30mLminm2）应使用噻嗪类利尿剂 & 受体阻滞剂禁忌或不耐受者，可用非二氢吡啶类CCB替代，但如果存在左心室功能障碍或HF，则不能使用，合用受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB应谨慎。,Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.,注：1 优先选用，2 加用，或替代药物或有特殊适应症,不同类型冠心病患者， 血压管理策略有何不同？,稳定性心绞痛患者的血压管理建议,治疗药物包括：阻滞剂用于心梗病史者，ACEI/ARB用于心梗病史、左室收缩功能障碍、糖尿病或CKD患者以及噻嗪类利尿剂（, A） 对于无心梗病史、左室收缩功能障碍、糖尿病或CKD患者也可采用阻滞剂、 ACEI/ARB、噻嗪类利尿剂联合治疗（a, B） 阻滞剂禁忌或不耐受者，可用非二氢吡啶类CCB替代，除非存在左心室功能障碍或HF（a, B），合用阻滞剂和非二氢吡啶类CCB应谨慎，可能增加显著性心动过缓和心衰风险（a, B）,稳定性心绞痛患者的血压管理建议,4. 使用阻滞剂、ACEI/ARB后，血压仍不达标，可加用长效CCB，稳定性心绞痛的降压目标值为140/90 mmHg (, A), 更低的降压目标值（130/80 mmHg）对部分冠心病、既往卒中/TIA病史、冠心病等危症患者也可考虑（b, B ） 5. 高血压患者应用抗血小板或抗凝药物并无特殊禁忌，未控制的严重高血压患者接受抗血小板或抗凝药物时应尽快控制血压，以降低出血性卒中风险（a, C）,ACS患者的血压管理建议,无阻滞剂禁忌证的ACS患者起始降压治疗应包括一种 1 选择性且无内在拟交感活性的阻滞剂。 阻断剂通常口服给药，且应在起病24小时内给予（ ,A ），若患者存在严重高血压或缺血表现，可考虑静脉给予 阻滞剂（ a，B ），存在血流动力学不稳定或失代偿性心衰的患者应暂缓阻断剂治疗，直至病情稳定（,A ） 2. 前壁心梗、持续高压、存在左室功能障碍或心衰以及合并糖尿病者，加用 ACEI（,A）或 ARB（,B）,3. 以上两药联用后仍不能控制心绞痛或血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（a，B ） 4. 醛固酮拮抗剂可用于已接受 阻断剂和 ACEI/ARB 治疗的合并左室功能障碍、心衰或糖尿病的心梗后患者，但血肌酐升高或血钾升高者禁用（,A） 5. 合并心衰或CKD且 eGFR30ml/min 的ACS患者首选袢利尿剂（ , B） 6. 血流动力学稳定的ACS患者血压目标值为140/90 mmHg(a, C), 出院时将血压控制于130/80 mmHg (b, C),应缓慢降压，避免DBP 60 mmHg导致冠脉灌注下降或加重缺血,缺血性心衰患者的血压管理建议,高血压合并心衰的治疗策略应包括多种危险因素的综合管理（，C）。 2. 应给予ACEI/ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗（，A） 噻嗪类利尿剂有助于控制血压和降低容量负荷，严重心衰或eGFR30ml/min者可换成袢利尿剂，但其降压作用不如噻嗪类，利尿剂应与ACEI/ARB、 受体阻滞剂联用（，C）,缺血性心衰患者的血压管理建议,4. 研究显示ARB和ACEI在EF降低的心衰患者中疗效相当，且均可有效降压（，A） 5. 醛固酮受体拮抗剂螺内酯和依普利酮对心衰有效，应用于 EF 40%的心衰患者，醛固酮受体拮抗剂与ACEI/ARB 联用或用于肾功能不全者严密监测血钾 6. 难治性高血压患者，可联用醛固酮受体拮抗剂和噻嗪类利尿剂（，A）,7.合并EF保留的心衰患者，建议控制血压（,A），合并房颤者应控制室率，减轻肺淤血和外周水肿（, C） 8. 高血压合并EF保留心衰患者可用阻滞剂、ACEI/ARB 或 CCB 减轻心衰症状（b, C） 9. 在IHD患者中，伴急性肺水肿的高血压急诊降压原则与ST段抬高或非ST段抬高心梗患者相同（,A），如果血流动力学不稳定，应待心衰稳定后开始治疗。,10. 高血压合并EF降低的心衰患者应避免使用非二氢吡啶类CCB；仅在其他药用至最大耐受量仍不能控制血压时应用受体阻断剂，非类固醇类抗炎药也应慎用（ a,B ） 11. DBP升高且伴有心肌缺血的冠心病心衰患者，应缓慢降压。脉压增大的老年高血压患者降压治疗应关注过低DBP（60mmHg），80岁以上老年患者应检测立位血压改变，避免SBP130mmHg和DBP65mmHg,是否存在对IHD有确切二级预防的降压药物？,对于一级预防，降压临床试验荟萃分析表明，降低血压本身对合并高血压的IHD患者的意义大于所应用的降压药物种类，所以没有明显证据表明哪种降压药物起始治疗在IHD一级预防方面更具有优势 然而，对于IHD、CKD及卒中复发患者的二级预防，不是所有的药物证明是优选或具有相同的获益水平,IHD缺血性心脏病,声明继续强调受体阻滞剂在冠心病治疗中的基础地位，包括心绞痛、心梗史和左室功能障碍患者中的应用,声明同时建议，RAAS抑制剂（ACEI/ARB）应用于所有心梗患者，以预防或改善心衰，延缓CKD进展,注：ARB通常用于ACEI不耐受患者,RAAS系统参与动脉粥样硬化的机制,Ang 引起血管收缩、导致高血压，继发性引起动脉粥样硬化,Ang 促进平滑肌细胞增殖与血管重构,RAAS抗纤溶系统,Ang 引起内皮细胞依赖性舒血管功能减弱,Ang 导致炎症作用,促进氧化应激,ACEI/ARB在冠心病伴高血压的治疗益处,VALIANT研究结果显示，ARB降低心梗合并左室功能障碍和/或心衰患者的远期死亡风险及心血管事件发生风险与ACEI相当,N Engl J Med 2003;349:1893-906.,复合心血管终点：心血管死亡、再发心梗、因心衰入院,缬沙坦 vs 卡托普利，P=0.20,缬沙坦 vs 卡托普利 P=0.98,降压获益来自于单纯降压本身还是降压药物的降压外的保护作用？,声明中没有明确提及，但从二级预防降压药物推荐上可以看到一些线索,对于IHD、CKD及卒中复发患者的二级预防，不是所有的药物证明是优选或具有相同的获益水平,各种靶器官损害相互影响 以蛋白尿为例，研究表明，尿白蛋白升高增加冠心病的发生风险及死亡风险,Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:20332039.,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,中风,冠心病,P0.001,发生率(%),CV生存曲线,月,A,B,C,Overall: P0.001,0,10,20,30,40,A: U-Prot 150 mg/L,B: U-Prot 150300 mg/L,C: U-Prot 300 mg/L,U-Prot：尿白蛋白浓度,ESH/ESC 2013 vs.2007 更强调要关注MAU等无症状性靶器官损害标志物,更新：需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑 需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注,靶器官损害标志物： 包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块,MAU：微量白蛋白尿 PWV：脉搏波速度 LVH： 左心室肥大,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013对靶器官损害检查的推荐（一）,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013对靶器官损害检查的推荐（二）,所有高血压患者均要进行eGFR检测和微量白蛋白尿（MAU）检测,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,ESH/ESC 2013 对MAU患者的用药推荐,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,我国专家对白蛋白尿控制的推荐意见,对于伴MAU的高血压和糖尿病患者，既要强调血压和(或)血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。 MAU阳性者： 起始治疗6-12 个月内，蛋白尿水平下降 30% 以上； 最终目标是降至正常水平：尿白蛋白与肌酐比值（UACR） 30mg/g或24h 尿蛋白排泄量30mg,中国医师协会高血压专业委员会等.中华高血压杂志 2013; 21(5):413-414 中国医师协会高血压专业委员会等.中华高血压杂志 2012;20(5): 423-428,小 结,临床获益,最后，声明强调血压长期达标是降低心血管事件发生率的关键,Hypertension. 2015 Mar 31. pii:HYP.0000000000000018.,改善高血压对心血管事件发生率及死亡率的影响或许更依赖于一旦院内有效治疗启动后，在院外长期有效地控制血压,中国冠心病患者血压控制不佳，达标率仅30%,61.7%,李静，李希，高岩等. 中国冠心病患者血压控制现状调查【J】.中国心血管杂志. 2011,16(3): 161-165,中国冠心病患者血压控制现状调查显示,如何更好的管理高血压患者， 增加依从性，提高达标率？,ESH/ESC 2013 提高患者对医生建议依从性的方法,G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357,总 结,应重视对冠心病危险因素的综合治理。,冠心病不同发展阶段，降压策略&降压药物选择有所不同 重视靶器官损害的早期筛查及选择有效药物,出院后通过自我监测、随访管理等措施，使血压长期达标是降低心血管事件发生率的关键,长期达标,谢 谢！,