儿童急性感染性腹泻病临床实践指南PPT课件

儿童急性感染性腹泻病临床实践指南工作组,中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南,1,感染性腹泻病发病率高 - 我国人口的腹泻病发病率在0.17-0.70次/人年，5岁以下儿童则在 2.50-3.38次/人年之间 临床上常伴或不伴呕吐、恶心、发热、腹痛 未经治疗的急性腹泻病可能因为继发的水电解质紊乱而导致死亡 - 全球每年约150万5岁以下儿童死于腹泻病，主要见于亚洲、非洲和拉丁美洲 导致住院、腹泻迁延不愈、生长发育迟缓,前言,2,儿童急性感染性腹泻通常由胃肠道病毒和细菌感染所致 - 病毒：常见（轮状病毒、诺如病毒最为常见）- 细菌：大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门菌属、志贺菌属常见） 我国小儿腹泻病每年有2个发病季节高峰- 6、7、8月，主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌- 10、11、12月，主要病原为轮状病毒,前言,3,治疗方法- 补液治疗（口服补液、静脉补液）- 饮食治疗- 药物治疗 抗生素 抗病毒药物 非特异的止泻药物,前言,微生态制剂 肠粘膜保护剂 消旋卡多曲 锌 维生素 中药,4,中国儿童腹泻病诊治方案制定历史,5,6,腹泻病人早期应用ORS 减少静脉补液 减少腹泻病人抗生素滥用诊断 口服补液原则和方法 继续喂养原则 补锌原则和方法,专家共识推行后,取得成效,意见比较一致,7,专家共识里的一些内容引起较大争议- 腹泻合并重度脱水，静脉补液液体种类的选择- 去乳糖配方奶应用专家共识里没有针对性的指导意见- 药物治疗应用指正- 药物剂量,存在问题,8,2011年9月2日_启动会,9,10,中华医学会儿科学分会消化学组、感染学组专家：儿科消化病、儿科感染病、临床流行病学- 陈洁（浙江大学医学院儿童医院）、董永鋖（华中科技大学同济医学院同济医院）、董梅（北京协和医院）、方峰（华中科技大学同济医学院同济医院） ，龚四堂（广州妇女儿童医学中心）、黄瑛（复旦大学附属儿科医院）、黄永坤（昆明医科大学附属第一医院）、黄志华（华中科技大学同济医学院同济医院）、金玉（南京儿童医院）、钱渊（首都儿科研究所）、孙梅（中国医科大学附属盛京医院）、王宝西（第四军医大学唐都医院）、万朝敏（四川大学华西二院、中国循证医学中心）、武庆斌（苏州大学附属儿童医院）、许春娣（交通大学附属瑞金医院）、叶礼燕（南京军区福州总医院）、朱朝敏（重庆医科大学儿童医学院）、朱启镕（复旦大学附属儿科医院）,成立专家组,11,儿童急性腹泻病中度脱水扩容选择生理盐水还是混合液？何种混合液？ 病毒性腹泻是否需要抗病毒治疗？ 何种情况下应用抗生素？选择药物、剂量、疗程？ 是否需要去乳糖饮食？ 腹泻病人中如何应用微生态制剂？临床常用的菌株如双歧杆菌、乳杆菌、酪酸杆菌、布拉氏酵母菌的应用指征、用法是什么？ 蒙脱石应用指征是什么？具体用法？ 消旋卡多曲的应用指征是什么？如何应用？,提出临床问题,12,对于上述问题分别检索文献收集证据 ，应用循证学方法进行证据评定关于诊断、口服补液、继续喂养、补锌治疗等已成为定论的、本临床实践指南将应用原有的共识和其他指南的证据,循证分析,13,检索Pubmed，Cochrane，EMBASE，中国生物医学数据库（CBM），中国期刊全文数据库刊登的相关文献截至2012年6月,文献查询,14,根据采纳的证据来源的不同，循证证据分4级 A级：证据来源于同质随机对照试验（RCT）的系统评价或meta分析、单个RCT B级：证据来源于多个高质量的队列研究的系统评价，多个高质量的队列研究、单个高质量的病例-对照研究或单个质量较差的随机对照试验 C级：证据来源于大样本的病例报道、质量差的单个队列研究或病例对照研究 D级：证据来源于专家意见,证据评价,15,证据评定形成初步推荐意见，然后采用开放式讨论，反复征求专家意见，形成推荐意见。推荐强度判定综合证据级别高低和利弊权衡两方面因素 强烈推荐：证据强度A级或B级，且益处非常明显 推荐：证据强度B级且益处明显，或某种条件下不可能进行高质量研究（证据强度C）DNA益处明显 选择：证据质量可疑或益处不明显 不推荐：缺乏证据且益处不明显,形成推荐意见,16,平衡利弊 证据质量 利弊优势,17,急性腹泻病诊断 脱水评估 水样腹泻和炎性腹泻鉴别 腹泻病因,诊断,18,根据大便性状和次数作出判断 患儿大便性状改变（呈稀水便、糊状便、粘液脓血便）大便次数增多伴有/不伴有腹痛、呕吐、腹胀 病程在2周以内,急性腹泻病的诊断,19,脱水的评估：对于腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估 对中、重度脱水尽可能进行血钾、钠、氯检测和血气分析,脱水评估,20,脱水程度评估,21,根据患儿粪便性状、粪常规检查结果分为水样腹泻和痢疾样腹泻 水样腹泻：粪常规检查未见白细胞，多为病毒或产毒素性细菌感染 炎性腹泻：粪便呈粘液脓性、脓血便，多为侵袭性细菌感染,水样腹泻和炎性腹泻的鉴别,22,根据粪便性状、发病季节、发病年龄以及流行情况初步估计病因 对于急性感染性腹泻，保持足够血容量和纠正水电解质酸碱平衡紊乱优先于病因诊断 对于免疫功能正常的病人出现急性水样腹泻24小时之内，无需粪便培养 对于脱水、发热或粪便中带有血液和脓液的病人需要进行微生物检查,腹泻病因,23,补液治疗口服静脉 饮食治疗 补锌治疗 药物治疗 抗生素 抗病毒 非特异性止泻药（益生菌、蒙脱石、消旋卡多曲） 中药,治疗,24,口服补液证据评定应用于治疗轻度、中度脱水（A级）WHO - ORS（A级） 或低渗ORS（A级）,补液治疗,25,口服补液 推荐意见强烈推荐用于预防脱水和治疗轻度、中度脱水 循证医学的证据显示口服补液方法与静脉输液一样有效，口服补液有效、性价比最高强烈推荐低渗ORS，推荐WHO-ORSWHO-ORS和低渗ORS都有效根据中国儿童的腹泻病因分析,补液治疗,26,标准ORS与低渗ORS,27,口服补液推荐意见从患儿腹泻开始，就给予口服足够的液体以预防脱水，给予ORS和其他清洁用水，在每次稀便后补充一定量的液体，直到腹泻停止 6个月者，50ml6个月-2岁者，100ml2-10岁者，150ml10岁以上的患者随意,补液治疗,28,口服补液推荐意见轻至中度脱水：应用ORS 用量（ml）=体重（kg）（50-75） 4h内服完 4h后评估脱水情况,补液治疗,29,静脉补液证据评定静脉补液应用于重度脱水（A级）静脉输液的液体采用含碱的糖盐混合液（C级）,补液治疗,30,静脉补液推荐意见强烈推荐静脉补液用于急性腹泻病合并重度脱水 推荐急性感染性腹泻重度脱水液体复苏时应用含碱的糖盐混合溶液,补液治疗,31,补液方法,32,与感染性休克时体液“再分布”造成有效循环量减少不同，急性腹泻病肠道对钠、水吸收减少或分泌增加，大量水，电解质以及碱性物质从肠道丢失，造成体液减少，血容量绝对不足以及碱性物质减少。 目前也尚无直接证据表明急性腹泻病重度脱水会引起应激性高血糖，相反，应用5%含糖液可减少低血糖的发生（证据评定：C级） 急性腹泻病中度脱水应用含碱的糖盐混合液益处明显,静脉补液应用的液体,33,鼻饲管补液证据评定：B级推荐意见推荐应用于无静脉输液条件的重度脱水患儿 液体选择ORS，以20ml/（kg.h），总量不超过120ml/kg每1-2小时评估脱水情况,补液治疗,34,证据评定 早期进食能够改善感染引起的肠内渗透压，缩短腹泻病程，改善患儿的营养状况（A级） 去乳糖饮食可以缩短患儿的腹泻病程（B级）,饮食治疗,35,推荐意见 急性腹泻期间补液开始后尽早恢复进食 给予与年龄匹配的饮食，尽可能地保证热卡供应 婴幼儿继续母乳喂养 配方奶喂养者可选择应用低乳糖或无乳糖配方 年龄较大的儿童，饮食不加以限制 急性腹泻病治愈后额外补充因疾病所致的营养素缺失 不推荐含高浓度单糖的食物 不推荐进食脂肪含量高的食物,饮食治疗,36,证据评定：A级推荐意见：推荐急性感染性腹泻病患儿进食后即予以补锌治疗，小于6个月的患儿，每天补充元素锌10mg，大于6个月的患儿，每天补充元素锌20mg，共10-14d。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg 急性腹泻时大便丢失锌增加，负锌平衡，组织锌减少，补锌治疗有助于改善急性腹泻病和慢性腹泻病的临床预后，减少腹泻病复发,补锌治疗,37,证据评定： 急性感染性腹泻通常不使用抗生素（C级） 对于炎性腹泻，疑似霍乱合并重度脱水、早产儿、合并免疫缺陷病的儿童应用抗生素治疗能改善临床症状、缩短感染病程、减少严重并发症发生率、降低死亡率（C级）,抗生素治疗,38,推荐意见：病毒性腹泻不推荐应用抗生素 细菌性腹泻，不推荐常规使用抗生素，因为大多数病原菌所致急性腹泻均是自限性的 炎性腹泻（粘液血便）患儿，疑似霍乱合并严重脱水、合并免疫缺陷病、早产儿以及合并有慢性疾病的儿童推荐应用抗生素治疗 关于针对病原应用何种抗生素，由于我国各地抗生素的耐药情况不一样，可根据粪培养结果和药敏结果，以及患儿临床情况,抗生素治疗,39,证据评定：D级推荐意见：尚无针对引起胃肠道感染的病毒的药物，抗病毒应用于急性腹泻病的治疗无证据，不推荐应用,抗病毒治疗,40,证据评定：某些益生菌治疗儿童急性感染性腹泻有效- 对病毒感染导致的水样腹泻具有显著疗效（A级）- 在疾病早期给予疗效更明显（B级）- 对侵袭性细菌导致的腹泻没有明显疗效（A级）- 对于儿童抗生素相关性腹泻的治疗有效（D级）,益生菌制剂,41,证据评定： - 布拉氏酵母菌缩短儿童急性感染性腹泻病程，减少患儿住院时间（A级） - 鼠李糖乳杆菌GG治疗急性水样腹泻缩短病程（A级） - 其他乳杆菌（保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆菌）治疗急性腹泻可缩短病程（B级） - 每日乳杆菌量与病程剂量依赖呈负相关（B级） 双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌 治疗院内感染腹泻有效（C级） 治疗儿童急性感染性腹泻可缩短病程（C级） 酪酸杆菌治疗急性腹泻可能有效（D级）,益生菌制剂,42,推荐意见： 益生菌治疗儿童急性感染性腹泻病的疗效是中度的、菌株和剂量依赖性的（剂量大于1010-1011CFU），特别是对病毒导致的水样腹泻效果更好 推荐益生菌应用于急性水样腹泻 推荐在疾病的早期给予益生菌 对侵袭性的细菌导致的炎性腹泻不推荐应用益生菌 对急性水样腹泻，强烈推荐应用布拉氏酵母菌、鼠李糖乳杆菌，推荐其他乳杆菌（保加利亚乳杆菌、罗伊乳杆菌、嗜酸乳杆菌）和双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌，可选择酪酸杆菌 对于抗生素相关性腹泻，推荐应用布拉氏酵母菌,益生菌制剂,43,证据评定：蒙脱石治疗儿童急性水样腹泻可以缩短腹泻病程，减少腹泻排便次数和量，提高治愈率（A级）与抗生素联合治疗细菌性痢疾提高治愈率（C级）推荐意见： 强烈推荐蒙脱石治疗急性水样腹泻病 推荐应用于炎性腹泻,蒙脱石,44,证据评定：消旋卡多曲能明显缩短2月以上儿童急性水样腹泻病程（B级）在最初24小时内能明显地控制腹泻症状（B级）推荐意见： 因证据结果显示口服消旋卡多曲能减少急性腹泻病程及频率，益处明显，推荐使用，作为口服补液盐的辅助治疗应用,消旋卡多曲,45,采用辩证方药、推拿、针灸等方法疗效有待于大规模临床试验验证，产生本土化证据,中医中药,46,给患儿足够液体以预防脱水 补锌治疗 尽早恢复饮食 对病情未好转以及出现下列任何症状的患儿必须及时送医院,急性感染性腹泻病的家庭治疗原则,腹泻剧烈，大便次数多或腹泻量大 不能正常饮食 频繁呕吐，无法口服给药者 高热（3月38以上，3月39 以上） 脱水体征明显：明显口渴、眼凹、烦躁易激怒、萎靡 便血 年龄 6个月，有慢性病史、有合并症状,47,感谢您的聆听！,48,