造血与淋巴ppt课件

造血与淋巴系统,1,骨髓显像是目前唯一能提供全身功能性骨髓分布并显示身体各部位骨髓功能状态的检查方法。已成为研究骨髓功能和诊治造血系统疾病重要的辅助手段。,骨髓显像,2,骨髓显像,网状内皮系统骨髓显像（胶体显像）,红细胞生成骨髓显像,放射免疫骨髓显像,原理,抗粒细胞单克隆抗体的放射免疫显像,3,胶体显像,骨髓间质中的单核巨噬细胞能呑噬和清除放射性胶体物质而使骨髓显像。静脉注射放射性核素标记的胶体后，除了大部分被肝脾浓聚外，骨髓的单核巨噬细胞也能选择性摄取。由于单核巨噬细胞呑噬功能和骨髓的造血功能是平行一致的，因此，通过胶体骨髓显像可以间接观察红骨髓的分布情况及其功能状态。,4,红细胞生成骨髓显像,利用能与转铁蛋白结合参与红细胞生成代谢，从而沉积于造血骨髓中的放射性药物，引入体内后浓聚于骨髓的红细胞生成细胞中，从而反映骨髓内红细胞生成细胞的功能和分布状态。,5,放射免疫骨髓显像,由于骨髓中粒细胞与外周血中粒细胞之比高达50100:1，静脉注射的99mTc标记的抗NCA-95抗体（99mTc-NCAA）主要分布在骨髓腔，从而使骨髓显像。 这种显像能提供非常好的中轴和四肢骨髓图像，并可用于炎症感染灶的定位显像。,99mTc标记的抗粒细胞单克隆抗体可以和粒细胞的非特异性交叉反应抗原95（NCA-95）结合。,6,显像剂,（一） 放射性胶体 放射性胶体主要是99mTc-硫胶体、99mTc-植酸钠。99mTc的物理性质特别适合单光子显像。其中以99mTc-硫胶体显像效果最好，是目前应用最广泛的显像剂。,7,（二）放射性铁经静脉注入体内，少部分与转铁血红蛋白结合，大部分被迅速从血中清除沉积于造血骨髓中而显像，影像直接反映全身红细胞系的生成和分布。,8,（三）111InCl3静脉注入人体后，111In离子的体内行为与Fe离子相似，在低pH值条件下能与红细胞结合，物理半衰期为2.8d，主要射线能量为173keV和247keV，适合单光子显像，且图像质量好。,9,（四）99mTc标记的抗粒细胞单克隆抗体可以直接反映骨髓内相应造血细胞系统的功能状态，肝脾等脏器摄取显像剂不多，全身骨髓显像质量较好。但它可产生抗鼠蛋白抗体，致人体过敏，加上技术复杂而不易推广。,10,适应证,1.再生障碍性贫血（再障）的诊断和鉴别诊断。 2.检测白血病患者全身骨髓的分布和活性，观察化疗后病变骨髓缓解过程和外周骨髓有无残余病灶。 3.提示骨髓穿刺和活检的有效部位。 4.骨髓梗死、多发性骨髓瘤和骨髓肿瘤转移灶的定位诊断。 5.急、慢性溶血性贫血的鉴别诊断和疗效观察。 6.真性红细胞增多症的辅助诊断和疗效观察。 7.其他造血功能障碍疾病。,11,骨髓显像无明确禁忌证，但由于骨髓显像的放射性剂量主要是作用于骨髓，而骨髓是人体对放射性损伤最敏感的组织之一，应严格控制剂量，避免使用长半衰期或发射射线的核素作标记物。,12,图像分析,（一）正常图像放射性胶体显像时显像剂分布与骨髓中具有造血活性的红骨髓的分布一致，主要集中在正常成年人中轴骨及肱骨和股骨的上1/3部位。由于大量显像剂被肝、脾的单核吞噬细胞吞噬，致使胸椎下段和腰椎上段不能清楚显示，颈椎和腰椎下段、骨盆、肩关节和髋关节显影清晰。胸骨和肋骨虽含有活性的红骨髓，但显影往往不清楚。,13,正常全身骨髓显像,14,正常婴幼儿所有骨髓都是红骨髓，所以除中心骨髓显影外，整个四肢骨髓包括骨髓腔和骨骺均可显影；510岁时胫、腓骨、尺、桡骨可不显影或部分显影；1018岁肱骨、股骨下段开始不显影，1820岁以上则呈成人骨髓影像。通常将骨髓影像分为04级，见下表。,15,骨髓活性水平分级及其临床意义,分级 脊髓显影表现 临床意义 0级 骨髓未显影，相应骨髓部位放射 该部位骨髓功能严重受抑制性分布与周围软组织本底相似1级 骨髓隐约显影，略高于周围软组 该部位骨髓功能活性正常织本底，轮廓不清晰。2级 骨髓轻度显影，轮廓基本清晰。 该部位骨髓功能轻中度受抑3级 骨髓清晰显影，摄取放射性增多， 骨髓造血活性高于正常轮廓清晰4级 骨髓显影十分清晰，与骨骼显像 该部位骨髓造血功能活性明的程度相似 显增强,16,异常图像,主要表现在骨髓的分布和活性两个方面的异常。应重点观察躯干骨髓内放射性浓聚情况，有无局限性放射性缺损区，外周骨髓即四肢长骨放射性分布有无增加。还要注意骨髓的活性。一般低于2级提示骨髓功能受到抑制，常见于再生障碍性贫血或血液病的化疗后；2级以上多见于骨髓增生性疾病和生理代偿性改变。常见异常骨髓影像有如下类型：,17,1中心骨髓和外周骨髓均显影不良，甚至不显影。提示全身骨髓量普遍减低或功能严重受抑制。2中心骨髓和外周骨髓显影增强，甚至向四肢远心端扩张。反映骨髓增生活跃且向外周扩展状态，称为骨髓增生活跃型。3. 中心骨髓显像不良伴肱骨和股骨骨髓向远心端扩张显影，称为外周骨髓扩张型。提示中心骨髓受抑，外周骨髓功能代偿性增强。4骨髓局部放射性减低或增高，提示局部骨髓功能减低或增强。5骨髓局部放射性增高，中心骨髓显影不良，而外周骨髓、肝、脾等其他部位出现放射性局灶性增高。提示有骨髓外造血，是一种代偿现象。,18,临床应用与评价,（一）再生障碍性贫血通常有三种类型： 1. 全身骨髓显像普遍稀疏，骨髓活性分级低于2级，甚至骨髓完全不显影，与再障患者造血组织总量减少有关，此类表现最为常见。与其造血组织的造血功能衰竭的临床和病理特征一致，预后较差。 2. 在全身中心骨髓受到不同程度抑制的同时，外周骨髓出现活性扩张或灶状放射性浓聚影。灶状显影的原因尚不清楚，可能具有一定代偿性增生的意义，预后较好。这一类表现也较常见，是慢性再障病人骨髓显像的特征性表现。 3. 全身骨髓分布基本正常，活性水平2级，这类患者贫血症状较轻，预后良好。,19,再生障碍性贫血患者骨髓显像,20,再障患者，外周骨髓扩张,21,白血病,急性白血病的骨髓显像呈多种多样改变，无明确规律可循，与白血病的病理类型、病程长短、严重程度、化疗与否及化疗后缓解与否及缓解程度有密切关系。 急性白血病骨髓显像的主要特点是中心骨髓绝大多数表现为明显抑制，而外周骨髓扩张。 中心骨髓受抑制的程度与病理类型及年龄无关，而与骨髓内白血病细胞比例有关。 有时全身各部骨髓抑制的程度不一致，出现花斑样骨髓影像。 外周骨髓最早出现扩张的部位是膝关节、踝关节的骨骺端，随后沿着四肢长骨髓腔由近及远地离心式的扩张，多见于膝关节，股骨和胫骨等部位,22,有研究表明白血病外周骨髓扩张是四肢长骨骨干中原本无造血功能的黄骨髓重新活化并转变为白血病性骨髓的结果。 白血病性骨髓对化疗的敏感性不如中心骨髓，经过治疗后外周骨髓扩张的恢复比中心骨髓的恢复缓慢，对中心骨髓已完全缓解而外周骨髓仍处于部分缓解的患者不宜放松治疗，否则很容易导致白血病复发。 骨髓显像是目前研究和发现外周骨髓残余白血病病灶的唯一有效方法，而外周骨髓白血病病灶的发现对骨髓完全缓解标准的修订、白血病治疗和预后判定均至关重要。,23,慢性白血病骨髓显像的结果与急性白血病相似，均表现为中心骨髓抑制和外周骨髓扩张。 慢性白血病晚期伴发中轴骨纤维化时，外周骨髓扩张更为明显。 部分患者可出现脾脏肿大，脾脏的大小及变化是白血病治疗过程中判断疗效的指标之一。,24,协助选择有效的骨髓穿刺或活检部位,骨髓显像能显示全身骨髓的分布和比较各个部位骨髓活性，指导选择最有效的穿刺活检部位，避免取材不当导致误诊和假阴性，弥补穿刺活检的不足，提高正确性。 了解活性骨髓的总量，对解释穿刺结果有重要的临床指导价值。,25,骨髓循环障碍性疾病的诊断,1. 骨髓栓塞镰状细胞性贫血常出现骨髓栓塞，临床上主要表现为贫血伴局部骨痛、关节疼痛与肿胀。急性期X线片常无异常发现，骨髓显像表现为局灶性显像剂缺损，周边显像剂浓聚，有时伴有外周骨髓代偿性扩张。动态观察骨髓局部缺损区的变化可作为判断疗效和预后的指标。,26,2. 股骨头无菌性坏死的早期诊断 股骨头血液供应障碍时最早受到损害的是股骨头内的骨髓组织，使其浓聚显像剂的功能明显降低。骨髓显像可见患侧股骨头放射性分布明显低于健侧，甚至表现为缺损。断层显像可提高诊断的灵敏性。与骨显像比较，脊髓显像避免了膀胱内放射性对观察股骨头的影响，骨盆影像优于骨骼显像。,27,其他血液系统疾病,1. 原发性真性红细胞增多症和骨髓增生异常综合征均表现为中心骨髓正常或活性增强伴外周骨髓扩张，骨髓显像非常清晰，类似骨骼显像。晚期中心骨髓活性降低，外周骨髓进一步扩张，脾脏肿大，是骨髓纤维化的表现。继发性红细胞增多症骨髓显像基本正常。,28,2. 慢性贫血,骨髓显像可见中心骨髓活性明显增强和外周骨髓扩张及脾脏肿大。 这些改变是机体对贫血的一种生理性代偿反应，不同于白血病的外周骨髓扩张。 随着病情的好转，骨髓的改变可恢复正常。 急性溶血性贫血骨髓显像可正常或中央骨髓活性轻度增强。,29,3. 骨髓纤维化,早期表现为中心骨髓受抑制，外周骨髓扩张。 随着病情发展，外周骨髓开始纤维化时，其活性也逐渐被抑制。,30,多发性骨髓瘤,多发性骨髓瘤是骨髓内浆细胞异常增生引起的一种恶性肿瘤。 99mTc-胶体显像时，40%50的患者中心骨髓可见多发性局灶性缺损。 较X线出现溶骨性改变早几个月发现。 外周骨髓可出现扩张。 诊断的敏感性高于骨骼显像。,31,思考题,1. 为什么说外周骨髓白血病病灶的发现对骨 髓完全缓解标准的修订、白血病治疗和预后判至关重要？ 2. 骨髓显像对骨髓穿刺和活检有何意义？ 3. 简述放射性胶体骨髓显像的机制。 4. 髓显像有哪些临床应用? 5. 骨髓显像剂有哪几种？,32,梁昌华,淋巴显像,33,淋巴水肿的诊断,淋巴水肿是最常见的良性淋巴疾病，下肢淋巴水肿最为多见。是由于淋巴液回流受阻或淋巴液返流所引起的浅层软组织内体液集聚，以及由此继发产生的纤维增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整个患肢变粗的病理状态。,34,1. 原发性淋巴水肿,原发性淋巴水肿多为先天或遗传性的淋巴系统缺陷所致；多数发生在发育期，以女性居多，好发于左下肢。显像时水肿下肢显影差，淋巴管显影中断，淋巴结摄取显像剂量少，显像剂向表皮返流扩散，甚至不显像。显像剂滞留在注射部位，属于淋巴通道增殖低下或不增殖。增殖升高型原发性淋巴水肿很少见。另一种与遗传有关的NonneMilroy症淋巴水肿常伴有乳糜胸、乳糜腹和肠蛋白丢失症，淋巴显像时可见下肢水肿处无放射性、腹股沟及盆腔淋巴结处不显影。,35,2. 继发性淋巴水肿,继发性淋巴水肿可发生于外伤、感染、寄生虫病、肿瘤、辐射损害等情况，可发生于淋巴系统的任何部位，淋巴显像可见局部淋巴引流缓慢甚至停滞，淋巴管显影中断并多有扩张，可出现多条侧支淋巴管显影等表现；局部淋巴回流加快增强，淋巴管没有明显的中断伴扩张，多提示近期感染；四肢淋巴显像可以明确水肿的部位和程度，为手术提供可靠的依据。,36,3. 淋巴显像,动态淋巴显像使用非胶体显像剂，可以直接观察淋巴液流经肢体的过程。 可用于鉴别原发性、先天性、阻塞性或感染性淋巴水肿。 对于本病的诊断，淋巴显像要优于X射线淋巴管造影，后者需手术切开淋巴管，属创伤性检查，注射造影剂的汞需留置数小时，造影剂还可引起急性或慢性反应。其不能了解淋巴功能及淋巴回流的动力学改变。 临床上尚无其他方法可以取代核素淋巴显像。,37,左下肢橡皮腿淋巴99mTcDX显像图左下肢淋巴结回流中断，小腿段淋巴管有扩张，淋巴液返流引起浅层软组织内体液聚集。左下肢肿胀。,38,右上肢淋巴回流受阻99mTcDX显像图两侧淋巴结显像不对称，右侧腋窝淋巴显像后锁骨下淋巴结链中断,39,乳糜症,临床上常见的乳糜症有乳糜胸、乳糜腹、乳糜尿、乳糜阴囊等。 根据病因，可分为原发性和继发性两种。 原发性是由于淋巴瘘或淋巴渗出引起的。 继发性常是由于寄生虫感染、手术、外伤、肿瘤等原因引起。 胸导管或局部淋巴管破裂导致乳糜症。,40,1.乳糜尿,由于各种原因引起肾淋巴管内压增高。 最常见的是丝虫病。 丝虫体在淋巴管特别是胸导管内堆积造成淋巴回流受阻，内压增高以致肾盏的穹隆处小淋巴管破裂，造成乳糜液流进肾内形成乳糜尿。 动态淋巴显像时，见到输尿管或肾盂比膀胱显影早或同时即为阳性影像。 可提供有无乳糜尿症及乳糜尿来自何侧肾脏的影像依据。以便制订手术方案。 检查时，患者必须乳糜尿阳性才能发现乳糜瘘，为避免假阴性，乳糜尿阴性时可嘱病人食用高脂肪食物发生乳糜尿时再检查。判断乳糜尿，必须根据显像剂进入静脉前的早期影像。,41,2.乳糜胸、乳糜腹症及乳糜阴囊症,99mTcDX淋巴动态显像可以鉴别诊断乳糜胸、乳糜腹症、乳糜阴囊症；了解引起乳糜症的原因，即可能的淋巴阻塞的部位，以便制定手术和治疗方案；为乳糜瘘治疗效果的评价提供可靠资料。,42,恶性肿瘤淋巴转移的诊断,淋巴转移是恶性肿瘤远处转移的重要途经之一，例如消化道肿瘤、肺癌常发生腹腔淋巴转移； 泌尿生殖系统发生盆腔淋巴转移； 呼吸系统和胸部肿瘤向颈部和腋窝淋巴转移等。 淋巴显像可用于了解恶性肿瘤的淋巴引流途经、局部与远端淋巴结受累状况，对恶性肿瘤的临床分期、治疗方案的制订、评估预后有较大的临床价值。 淋巴显像诊断恶性肿瘤淋巴转移的灵敏度在70 80以上，特异性8090左右。,43,淋巴管炎,淋巴显像图像的特征是炎症淋巴管扩张，显像剂浓聚增多，影像增粗淋巴回流加快，淋巴结肿大。 与肿瘤、外伤引起的淋巴管阻塞明显不同。,44,协助放疗布野,淋巴显像可以明确局部淋巴结的空间分布和位置。 有助于恶性肿瘤放射治疗布野的实施，提高放疗布野的准确性及肿瘤的治愈率。,45,思考题,淋巴显像在恶性肿瘤的诊断中有何作用？ 淋巴显像在良性淋巴疾病中有哪些临床应用？ 淋巴显像剂有哪几种？各有何特点？,46,Thank You !,47,