资源描述
骨折概论,第一节,骨折的定义成因分类骨折段的移位,骨的完整性和连续性中断时称骨折。,骨折的定义,骨折的成因,直接暴力 间接暴力 积累性劳损,直接暴力,骨折发生在暴力直接作用的部位。特点：多为横骨折或粉碎骨折，软组织损伤严重，开放性骨折多见，双骨骨折时骨折线在同一平面。,间接暴力,暴力通过传导，杠杆或旋转作用使远处发生骨折。特点：多为斜骨折或螺旋骨折,软组织损伤轻，闭合性骨折多见,双骨骨折时骨折线不在同一平面。,积累性劳损,长期、反复、轻微的直接或间接伤力集中在骨骼的某一点上发生骨折，称为疲劳性骨折。特点：骨折无移位，愈合慢。,骨折的分类,根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类：,闭合性骨折开放性骨折,第二种分类方法,根据骨折的程度及形态分类,1、不完全骨折(1)裂缝骨折(2)青枝骨折,2、完全骨折(1)横骨折(2)斜骨折(3)螺旋骨折(4)粉碎骨折,(5)嵌插骨折(6)压缩骨折(7)骨骺分离,横骨折 斜骨折 螺旋骨折,粉碎骨折 嵌插骨折 压缩骨折,骨骺损伤,第三种分类方法,根据骨折复位后的稳定性分类,稳定骨折：裂缝骨折，青枝骨折，嵌插骨折，横骨折。不稳定骨折：斜骨折，螺旋骨折，粉碎骨折。,骨折段的移位,发生原因：暴力，肌肉牵拉，重力，搬运不当。 移位的种类,1、成角移位2、侧方移位3、缩短移位4、分离移位5、旋转移位,第二节 骨折的临床表现,全身表现局部表现X线检查,1、休克 2、发热,1、骨折的一般表现(1)疼痛与压痛(2)局部肿胀与瘀斑(3)功能障碍,2、骨折的专有体征(1)畸形(2)反常活动(3)骨擦音或骨擦感,第三节骨折的并发症,（一）早期并发症休克 脂肪拴赛 内脏损伤 重要周围组织损伤 （1）重要动脉损伤 （2）周围神经损伤 （3）脊髓损伤 5.骨筋膜室综合征,（二）晚期并发症1.坠积性肺炎2.褥疮3.下肢深静脉血栓形成4.感染5.损伤性骨化6.创伤性关节炎7.关节僵硬8.急性骨萎缩9.缺血性骨坏死10.缺血性肌挛缩,第四节 骨折愈合过程,血肿炎症机化演进期原始骨痂形成期骨板形成塑形期,骨折临床愈合标准,局部无压痛和纵向叩击痛 局部无异常活动 X线片显示骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊 上肢平举一公斤重物超过一分钟；下肢可步行超过三分钟且不少于三十步 连续观察两周骨折处不变形,第五节 影响骨折愈合的因素,（一)全身因素(二)局部因素（三）治疗方法的影响,病人的年龄 健康状况的影响,骨折的类型和数量 骨折部的血液供应 软组织损伤的程度 软组织嵌入 感染,第六节 骨折的急救,抢救休克包扎伤口妥善固定迅速转运,第七节 治疗骨折的原则,复位固定功能锻炼,骨折的复位,复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。复位标准： 解剖复位功能复位,锁定接骨板治疗胫骨远端骨折,男性，47岁 不慎摔伤致左小腿远端疼痛，肿胀，活动受限3天入院 X线：左胫骨远端骨折,经内踝皮下隧道插入接骨板,撬拨牵引复位后，使用普通钉临时固定，使接骨板贴附,近远端借助导向器拧入锁定钉,术后,术后4月,骨折复位标准,解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，对位对线完全良好。功能复位：未能达到解剖复位，但愈合后对肢体功能无明显影响者,骨折功能复位标准,无旋转移位、分离移位。成人下肢缩短移位不超过厘米。无向侧方的成角移位，向前或向后轻微成角移位可自行矫正。前臂双骨折要求对位对线都好。 长骨干横骨折对位至少达1/3，干骺端至少达3/4。 儿童下肢缩短2厘米以内可自行矫正。,骨折的复位方法,手法复位切开复位,手法复位,手法复位 ：引用手法使骨折复位 1、解除疼痛 2、肌松弛位 3、对准方向 4、拔伸牵引 5、手摸心会 6、反折回旋 7、端提捺正 8、分骨扳正,骨折的切开复位,切开复位是施行手术，切开骨折部的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位。,骨折切开复位的指征,骨折端有软组织嵌入，手法复位失败者。 关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者。 手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者。 骨折并发主要血管损伤，在处理血管时同时作切开复位与内固定术。 多处骨折为便于护理及治疗，防止发生并发症。,切开复位的优缺点,优点 可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。 内固定可靠病人可早期活动，减少骨折病发生。 便于护理，减少并发症。缺点 影响血液供应。 增加软组织损伤，可能导致感染。 内固定可能失败，需二次手术取内固定物。,骨折的固定,外固定 小夹板固定 石膏绷带固定 外展架固定 持续牵引 外固定器,内固定 金属内固定物等,功能锻炼,功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌 、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动，防止发生肌萎缩、骨质疏松、肌腱挛缩、关节僵硬等并发症。,功能锻炼方法,骨折早期12周之内，患肢肌作舒缩活动，骨折部上下关节暂不活动。骨折中期2周后，肌肉舒缩及逐步活动上下关节，范围幅度逐渐增大。骨折晚期骨折临床愈合后，加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节迅速恢复正常活动范围。,第八节 开放性骨折的处理,开放性骨折的分度开放性骨折的处理原则,开放性骨折的分度,开放性骨折的分度：第一度：皮肤被自内向外骨折端刺破 第二度：皮肤被割裂或压碎，皮下组织、肌肉有中度损伤 第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉的 严重损伤，常合并血管神经损伤,术前检查与准备,病史：年龄、职业、创伤经过、致伤器械伤后时间。 检查：全身情况 检查：血管、神经、肌腱损伤。 观察伤口：感染情况、污染程度。 辅助检查：正、侧位X线片。,开放性骨折的清创时限,68小时之内的新鲜创口，可清创后缝合。 824小时可清创，缝合与否不定。 多数病人超过24小时不宜作清创术。,开放骨折清创术特点,清创术要点： 清创 组织修复 闭合创口,清创：,清洗 切除创缘皮肤1-2mm，皮肤挫伤者，应切除失去活力的皮肤 关节韧带和关节囊严重挫伤者，应予以切除 骨外膜应尽量保留 骨折端的处理 再次清洗,组织修复：,骨折固定 重要软组织修复 创口引流,闭合创口：,直接缝合 减张缝合和植皮术 延迟闭合 皮瓣移植,开放性骨折的分类,Gustilo分类 (Gustilo, R.B, et al. J Trauma 24:742,1984),肢体损伤严重度评分(MESS变量),(Johansen, K., et al. J Trauma 30:568,1990),MESS评分7分预示需要早期或晚期截肢，6分预示肢体可保持存活。(Henry, S., et al. Clin Orthop 256:80,1990),处理原则,预防感染软组织愈合和骨连接解剖恢复功能恢复,分阶段治疗,初期评估和急诊室处理一期手术创口分步清创骨折固定二期手术皮肤和软组织重建骨骼重建康复,救 护,院 前 早期心肺复苏，稳定生命体征。 无菌敷料覆盖伤口，将伤肢大致恢复力线，复位并夹板固定。 局部加压止血，对创伤性离断的肢体也可应用止血带。 抗休克裤应用。急诊室 重新评估生命特征，建立通畅的静脉通路。 对所有器官进行系统检查。 拆除夹板和敷料以便检查软组织损伤情况和神经肌肉功能。 对引起皮肤张力过高的骨块或脱位要大体复位、夹板固定，保持正常力线 完善化验检查，肌注破伤风抗毒素，静脉应用抗生素。 急诊手术。,伤口污染,所有开放骨折和有皮肤失活的闭合性损伤均认为已被污染。下肢感染发生情况比上肢高3倍(Dellinger, E., et al. Arch Surg 123:1320,1987)。 Type型、型、损伤平均感染率为12%，而所有骨折的感染率为16%。 急诊室所做的开放骨折细菌培养阳性率约为60-70% (Gustilo, R.B., et al. JBJS Am 58:453,1976)。 Type型、型、A损伤中有43%的金葡菌感染和14%的需氧或兼性革兰阴性杆菌感染，B和C型多为混合菌群感染。,梭状芽孢杆菌感染(革兰氏阳性厌氧菌)破伤风 伤风抗毒素或人破伤风免疫球蛋白(HTIG)主动免疫。 气性坏疽 多发生于B和C型损伤,静脉应用青霉素，20- 30106单位或克林霉素1.8-2.7g/d或甲硝唑2-4g/d。但挽救生命和肢体的关键是在短时间内行广泛筋膜切开和彻底清创。8-10%的死亡率。,抗生素应用,全身性抗生素治疗：惯例是最初3-5天内常规静脉应用抗生素。抗生素选择：依据软组织的损伤程度、污染源种类和院内菌群而定。型、型损伤应用第一代头孢菌素，型损伤加用氨基糖甙类抗生素。给药时机：尽早给药，并且持续用药48小时。局部抗生素缓释载体应用：应用在高危险的开放性骨折治疗中。,伤口的处理,冲洗大量等张盐水目的是清除凝血块、新鲜出血、外来物质、坏死组织和细菌。脉动式冲洗更为有效。清创虽然不能清除所有细菌，但可有效减少细菌数量，留下存活组织，减少细菌繁殖的机会。建议分阶段手术清创。,伤口的处理,评估创伤范围扩大伤口按3-5倍延长伤口，充分显露。 皮肤组织初期尽量多保留皮肤，对于离断肢体的皮肤可用取皮刀断层取皮。筋膜失活和污染的充分切除。肌肉和肌腱坏死肌肉充分切除。污染的肌腱应仔细清创，否则保持完整。骨组织清除小的、失活的皮质骨片。对松质骨进行清洗，作为植骨材料。对 于大的、即使无血运，也要保留，有助于保持肢体稳定重建。神经血管分离大血管和神经，修复横断损伤。,第九节 开放性关节损伤的处理原则,开放性关节损伤分度： 第一度：锐性外力直接穿破皮肤与关节囊。 第二度：钝性暴力伤，软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼有中度损伤。 第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨及骨骼损伤严重，关节功能较难恢复。,第十节 骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理,骨折延迟愈合骨折经治疗，超过一般愈合所需时间，骨折断端仍未出现骨折连接。 骨折不愈合骨折经治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。 骨折畸形愈合骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形。,典型病例1：男，46岁，因外伤致右肱骨近端骨折，在当地医院行切府内固定术，术后1年X线示骨不连,骨折后X线,骨折术后1年,锁定钢板内固定术后,术后1年X线示骨折愈合,典型病例2：女，43岁，因外伤致右肱骨远端骨折，行髓内钉内固定，术后15个月X线示骨不连,术后15个月X线示骨不连,锁定钢板内固定术后,术后3个月X线,术后1年X线,典型病例3：男，63岁，因车祸致右股骨近端骨折行髓内钉内固定，术后10个月X线片示骨不连、锁钉断裂,第一次术后10个月,R-LISS内固定术后,术后3个月X线,术后6个月X线,典型病例4：男，28岁，因外伤致左胫骨近端粉碎性骨折，于当地医院行切开复位内固定术，术后18月X线示骨不连,第一次术后18月后X线,LISS内固定术后,术后半年X线示骨折愈合良好,典型病例5：男，50岁，因车祸致左胫腓骨骨折行内固定术，术后1年X线示骨不连,骨折时X线,术后1年X线,LCP内固定术后,LCP内固定术后10个月,
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