VTE诊断治疗及预防PPT课件

静脉血栓栓塞症 诊断 治疗及预防,1,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）,2,肺栓塞流行病学特点,高发病率 高病死率 “多发而少见” 根源 高漏诊率 高误诊率 后果严重 及时准确诊断 规范治疗至关重要,3,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三要素（1）血液淤滞（2）血液高凝（3）血管内皮损伤,4,病理与病理生理,PTE的栓子来源 下腔静脉径路 86%源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（50-90%） 上腔静脉径路 2.79% 右心室 3.15% 多径路 8%,5,临床表现,临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,6,症状非特异性，务需提高警惕,呼吸困难 （84%90%） 劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等 以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别 胸痛（40%-70%） 胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛,7,晕厥（11%-20%） 可为首发症状。 急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成。 咯血（11%-30%） 休克-肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其他，深静脉血栓表现等,症状,8,体征,呼吸 / 肺部体征呼吸频率增加紫绀 细湿罗音， 哮鸣音胸膜炎 / 胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺实变 / 肺不张征,9,DVT是PTE的提示标志(marker) 1/2到2/3的DVT无症状 水肿双下肢非对称性水肿 DVT堵塞部位 腘静脉：小腿肿胀 髂外或髂总静脉：全下肢肿胀 急性期患肢疼痛或压痛 慢性期皮肤色素沉着、溃烂 50%以上的下肢DVT患者物理检查正常,DVT的症状与体征,10,PTE的临床分型,大面积PTE：临床表现休克或低血压 标准：ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg，持续15min以上 除外其它引起血压下降的因素 非大面积PTE 次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱,11,PTE的常规筛查方法,动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D - 二聚体（D-dimer）临床基本检查手段短时间内完成并得到结果初步疑诊PTE或排除其他疾病,12,心电图,SQT征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化 非特异性改变，需与病情相结合进行分析,13,肺栓塞的SQT征,14,急性PTE患者的心电图RBBB,15,胸前导联T波倒置,16,17,血浆D-二聚体,定义：交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物 检测意义：纤溶成分激活的分子标志物临床评价： 对诊断DVT和PE非常敏感但不特异 浓度升高不能区别血栓来源 诊断价值取决于所用检测方法,18,D-二聚体,血浆D-二聚体的应用,D-Dimer的排除诊断价值,19,DD在临床应用中的注意事项,DD阴性仅能作为急性血栓的排除诊断手段 注意除外引起DD升高的情况 生理性因素：妊娠、口服避孕药物 疾病状态：脑血管意外、冠心病、肝硬化、糖尿病 DD检测方法的选择： 原则：选择敏感性高、阴性预计值高的试验方法 急诊：快速简便，定性 治疗过程中：方法可靠，重复性好，定量 每一家医院都应该提供本医院D-二聚体检测敏感性和特异性的相关资料。,20,超声心动图,排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8090%。 主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。 栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。,21,超声心动图,右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张,22,螺旋CT、电子束CT,敏感性70-100%，特异性76-100% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 （1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 （2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,23,24,25,26,27,28,29,30,31,DVT的影像学诊断,下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98% 下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。 CTV MRI 核素静脉造影,32,33,34,35,36,影像学诊断策略,下肢超声检查可以作为确诊DVT的手段 CTPA可以作为急诊首选的肺部影像学检查手段大面积PTE:1小时之内完成非大面积PTE:24小时之内完成 CTPA或UCG能准确诊断大面积次大面积PTE 高质量CTPA检查阴性不需要进一步检查或治疗 肺核素显像正常，能可靠排除PTE,37,根据临床情况疑诊PTE存在危险因素，特别是并存多个危险因素有临床症状、体征不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克 伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛行心电图、线胸片、动脉血气分析等基本检查尽快常规行D二聚体检测（ELISA法）超声心动图检查 + 下肢静脉超声检查迅速得到结果并可在床旁进行提示诊断和排除其他疾病,38,寻找PTE的成因和危险因素成因超声检查、核素或X线静脉造影、CTV、MRV等 积极明确是否并存DVTVTE危险因素进行临床评估并安排相关检查尽可能发现危险因素，并据以采取相应措施危险因素包括原发性和继发性两类,39,关于PTE诊断的“灰区”, 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone)- 临床高度怀疑- 缺乏确诊依据 处理原则- “宁信其有，勿信其无”- 没有禁忌证，就是抗凝的适应证,40,急性PTE的治疗,一般处理 呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 介入治疗 手术治疗,41,治疗方法选择的主要决定因素,血流动力学状态 基础疾病 原心肺功能状态 年龄 并发症和合并症 每种疗法本身的适应证和禁忌证等治疗方案高度个体化,42,急性PTE的治疗,一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染 呼吸循环支持治疗吸氧呼吸支持 无创；勿做气管切开血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟胺 液体负荷疗法,43,抗栓药物的作用机制,抗凝剂: 防止血栓形成和延伸 抗血小板药物: 干扰血小板的活化 溶栓药物: 溶解已形成的血栓,44,抗凝治疗的目的,阻止已形成血栓的延伸 阻止新血栓的形成 通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或溶解,45,抗凝治疗的意义,改善消除PTE症状 降低急性PTE病死率 降低PTE复发率 减少严重出血并发症 降低医疗费用,46,临床常用抗凝药,普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂 新型抗凝剂 水蛭素 Xa因子拮抗剂 直接凝血酶抑制剂,47,抗凝治疗适应证,不伴血流动力学障碍的非大面积急性PTE 非危重型DVT 临床高度怀疑PTE 肺栓塞溶栓后的序贯治疗,48,抗凝治疗禁忌证,活动性内脏出血 凝血机制障碍 血小板减少症（100109/L） 严重的未控制的高血压（180/110mmHg） 急性细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 肝素过敏,49,目前常用的抗凝治疗方案,开始时静脉泵入普通肝素，过渡为口服VKA； 开始时皮下注射低分子肝素，过渡为口服VKA； 整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。,50,普通肝素使用方法,持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg（或30005000u静推）继之以18u/kg/h泵入； 间歇静脉滴注：5000u, q4h; 或7500u，q6h静脉滴注； 间歇皮下注射：一般先静注30005000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射,51,肝素的调节方法,APTT时间 剂量调整 其他措施 APTT间隔（S） （u/kg/h） （h） 35(1.2倍N) +4 加冲击量80u/kg 6 3545(1.21.5倍N) +2 加冲击量40u/kg 6 4670(1.52.3倍N) 0 0 6 7190(2.33.0倍N) -2 0 6 90( 3倍N) -3 停药1小时 6 注：N代表正常值 80u/kg的负荷量，18U/kg/h的维持量,52,皮下用药超过12500U/日或静脉用药必须监测 小剂量皮下肝素（小于12500U/日）无需监测 皮下应用肝素，APTT的采血时间应在注射后46小时 可将血液标本送中心实验室测定APTT或使用床旁检测仪进行监测 常规定期进行血小板监测（治疗后第3-5天起） 连续静脉滴注肝素的病人，应定期查Hb和HCT，以监测可能的出血情况,肝素监测的原则,53,普通肝素用药原则,快速、足量和个体化 使最初24h内的APTT延长至正常值的1.5 2.5倍 维持时间57天 复发性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝疗程应710天甚至延长到21天或更长,54,PTE抗凝干预治疗策略,临床上PTE可疑患者在确诊前即给予肝素治疗 疑诊大面积PTE患者如希望达到快速扭转病情的效果应考虑使用UFH作为初始负荷量 LMWH与UFH效果相当、同样安全,55,抗凝治疗并发症,出血 发生率约3%7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关 肝素导致的血小板减低(HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性IgG抗体导致 其他 皮肤坏死 、过敏反应、骨质疏松,56,肝素过量处理,硫酸鱼精蛋白：1mg中和肝素不少于100U,实际使用时通常大约只需要半量,浓度10mg/ml,缓慢静脉注射。515分钟后化验激活的凝血时间(ACT)、凝血酶时间(TT)或APTT来判断效果。 补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的抗凝作用。,57,低分子肝素过量处理,通常不会出现用药过量情况。 LMWH血浆半衰期约为6小时，只要停药后凝血功能就能较快恢复。 LMWH过量导致出血也可鱼精蛋白中和。每0.6ml鱼精蛋白可拮抗速避凝0.1ml(1025 anti-Xa IU),58,维生素K拮抗剂,口服维生素K拮抗剂作为长期抗凝维持治疗，防止血栓形成及复发 维生素 K拮抗剂起效慢，对已活化的凝血因子无效，不适用于血栓形成的急性期,59,常用维生素K拮抗剂使用方法,华法林：首剂35mg 口服，维持量1.5-3.0mg /日,60,口服抗凝剂的特点,应在使用肝素24h内口服，5天后效果最明显，与肝素合用45天，避免冲击剂量 调节剂量使INR达2.03.0（抗磷脂综合征INR2.53.5），连续两天达2.03.0后可停用肝素 不可单独使用作为抗凝治疗的开始,61,从肝素到华法林的转换,开始与肝素共同使用 肝素持续使用至少5天 华法林的抗凝作用达峰时间至少延迟96小时 (不论 INR是否达标) 当 INR 连续两次(24h)达到治疗范围，停用肝素,* Elderly, frail, liver disease, malnourished: 2 mg/day,华法林：剂量和监测,开始 起始每日5 mg * 对病人进行宣教 稳定期 滴定到适当的INR 经常监测 INR (每日，然后每周) 必要时调节华法林剂量 定期监测 INR (每 14 周) 并调节剂量,华法林治疗的相对禁忌症,妊娠 治疗的出血风险高于临床受益的情况 不能控制的饮酒或药物滥用 无人监督的痴呆或精神病,华法林过量的征象,任何不正常的出血: 便或尿中带血 经血过多 皮肤瘀斑或血肿 过度的鼻出血/牙龈出血 从浅表的损伤处持续渗血 从肿瘤、溃疡或其他损害部位出血,高INR 值病人的管理/出血少或无出血,临床情况 INR 治疗范围，但5.0, 无临床出血征象，无因外科手术原因需迅速扭转的情况,指导 降低剂量或停服下一剂药物：当INR接近治疗范围时，在低剂量下重新开始华法林治疗 如果INR 仅超过治疗范围很少，可能不必减低华法林剂量,患者无其他出血的危险因素：停服下1次或2次华法林，每日监测INR ，当INR在治疗范围内时，在低剂量下重新开始华法林治疗 患者有出血的风险：停服下一剂华法林，并给予 vitamin K1 (1.0 to 2.5 mg 口服) 在手术前或拔牙前患者需要更迅速逆转： vit K1 (24 mg 口服)；如果 在24 h仍较高，再增加 12 mg vit K1,INR 5.0 但 9.0，无临床出血征象,高INR 值病人的管理/严重出血,临床情况 INR 9.0，无临床出血征象 威胁生命的出血或严重的华法林超量 在大剂量vitamin K1使用后需要继续使用华法林治疗,指导 Vit K1 (35 mg 口服)；密切监测 INR；如果 INR 在2424 h,还没有明显降低，重复使用vit K1 ，剂量如前 严重出血或华法林明显过量 (如INR 20.0) ，需要非常迅速逆转抗凝作用：Vita K1 (10 mg 缓慢静脉注射),依据情况的紧急程度， 输入新鲜血浆或凝血酶原复合体浓缩物；可能需要注射vit K1 q12h 凝血酶原复合体浓缩物，及vit K1 (10 mg缓慢静脉注射)；依据INR结果，必要时重复使用 肝素，直到vitamin K1 的作用解除,* Effective below 2.5,INR 与疗效/安全性之间的关系,低强度治疗: INR低于 2.0*时疗效明显降低 INR低于 1.5时无效 高强度治疗: INR超过 4时安全性无保障,抗凝治疗的疗程,暂时性（可逆）危险因素所致PTE，VKA抗凝治疗3个月 特发性PTE，VKA治疗至少3个月，3个月后，评估所有患者长期治疗的风险-受益比 无明确危险因素的初发PTE，如无明显出血风险，且有条件进行抗凝监测，推荐长期抗凝治疗 复发的没有明确危险因素的VTE患者，推荐长期抗凝治疗,69,抗凝治疗的疗程,合并恶性肿瘤的PTE患者，推荐在长期抗凝治疗前先给予36月LMWH治疗 特发性PTE，如不希望频繁监测INR，在最初3m常规强度抗凝治疗（INR2.03.0）后，低强度抗凝治疗（INR1.51.9), 同时减少监测，但不能停止抗凝治疗,70,影响抗凝治疗的因素,许多因素如食物、药物、肝功能等影响华法林的代谢作用，增加或减少其它药物的剂量时应复查INR 广谱抗菌素的使用或停用都可能导致胃肠菌群改变，影响胃肠道对维生素K的吸收，从而影响到凝血功能,71,影响华法林作用的药物,加强作用 乙胺碘呋酮 奎尼丁 广谱抗生素 苯妥英钠 洛法他汀 水杨酸 流感疫苗 保泰松 别嘌呤醇 氯贝特 水合氯醛 甲硝唑 奥美拉唑 甲状腺素 扑热息痛 西咪替丁,抑制作用 巴比妥类 利福平 口服避孕药 曲唑酮 萘夫西林 消胆胺 硫糖铝 利眠宁 肾上腺皮质激素,72,影响华法林作用的疾病,加强作用 甲状腺功能亢进 老年 充血性心力衰竭 肝病 维生素K缺乏 发热 胆道疾病 吸收不良 恶性肿瘤 营养不良,抑制作用 维生素K摄入过多 遗传性华法林耐药 甲状腺功能减低 肾病综合征,73,PTE的溶栓治疗,溶栓治疗目的度过危急期，减少病死率 迅速溶解部分或全部血栓 恢复肺组织再灌注 减小肺动脉阻力, 降低肺动脉压, 改善右室功能 改善体循环血流动力学 改善机体氧合,74,溶栓治疗的适应证,大面积PTE 次大面积PTE，无禁忌证可以进行溶栓 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓,75,溶栓治疗宜高度个体化 溶栓的时间窗一般定为14天以内 鉴于血栓的动态变化，对溶栓时间窗不作严格规定 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓,溶栓治疗的原则,76,溶栓治疗的绝对禁忌症,活动性内出血 近期(2个月内)自发性颅内出血对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证,77,溶栓治疗的相对禁忌证,二周内的大手术、分娩、器官活检 不能以压迫止血部位的血管穿刺 二个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神经外科或眼科手术,78,溶栓治疗的相对禁忌证,难于控制的重度高血压（S180mmHg，D110mmHg） 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于100109/L 妊娠 细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变等,79,常用溶栓药物,尿激酶（UK） 链激酶（SK） 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 其他,80,我国指南(草案)溶栓方案,UK 12hr溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注 10 分钟，后以2200 IU/kg/h持续静滴12h2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持续静滴2h SK 负荷量250000 IU，静注30分钟，随后以 100000 IU/h持续静滴24小时。 rtPA 50-l00mg持续静脉滴注2小时,81,ESC指南中推荐的溶栓治疗方案,链激酶 25万IU静推30min，10万IU/h静点1224h 150万IU静点2h 尿激酶 4400IU/kg静推10min，4400IU/kg/h静点1224h 300万IU静点2h rt-PA 100mg静点2h,ESC Guidelines 2008,82,指南中推荐的溶栓治疗指征,对所有PTE患者，应进行快速的危险分层 明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗 由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施 某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓 溶栓治疗取决于PTE严重程度、预后及出血风险评估 大部分患者，不推荐溶栓治疗,83,主要指标 临床指标：休克、低血压 右心功能不全指标： 超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低、PAPS升高； CT提示：右室扩大（右室内径:左室内径0.90） 血液学指标：BNP增高 心肌损伤指标： 肌钙蛋白水平增高,Kucher N,. Circulation 2006; 113:577582 Douketis JD, J Thromb Haemost 2005; 3:508513 Giannitsis E, Circulation 2005; 112:15201521 cridon T,Am J Cardiol 2005; 96:303305 Becattini C, Circulation 2007; 116:427433,如何进行危险分层,84,Circulation. 2011;123,AHA 肺栓塞危险分层,持续低血压 SBP90mmHg，至少15分钟或需要缩血管药物维持 无脉 持续心动过缓心率40bpm伴休克症状和体征,大面积肺栓塞,无体循环低血压(SBP90mmHg) 右心室功能障碍或心肌坏死,次大面积肺栓塞,不符合大面积或次大面积的诊断标准,低危肺栓塞,85,溶栓注意事项,使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求注意监测PT和/或APTT 动态观察临床有无出血情况，评估溶栓疗效,86,溶栓治疗后的抗凝治疗,溶栓完成后应测APTT值，如对照值2.0倍，开始应用肝素或低分子肝素（不用负荷剂量） 如仍大于2.0倍，则每24小时测一次APTT， 达到治疗范围再开始使用肝素 使APTT维持在对照值的1.52.0倍,87,判断溶栓疗效的主要指标,症状（呼吸困难）好转 血流动力学（心率，血压，脉压）好转 机体氧合（动脉血气分析）改善,88,溶栓治疗并发症,出血：平均为5%7%致死性出血约为1%颅内出血，为1.2%，约半数死亡腹膜后出血隐匿，多表现为原因不明的休克肺动脉造影股静脉穿刺部位，多形成血肿 发热、过敏反应 复栓 DVT脱落,89,特殊情况的溶栓治疗,深静脉血栓形成(DVT) PTE二次溶栓问题 咯血患者的溶栓治疗 症状性PTE溶栓问题 妊娠并发急性PTE的溶栓治疗,90,介入治疗适应证,肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在： 溶栓和抗凝治疗禁忌 经溶栓或积极的内科治疗无效 缺乏手术条件,91,介入治疗方法,导管吸栓碎栓术 抽吸式取栓导管 手动搅拌式碎栓导管 机械旋转式碎栓导管 肺动脉内激光碎栓术 肺动脉内支架安置术 腔静脉滤网安置术,92,腔静脉滤网安置术,目的：阻止脱落的血栓上行，防止PE发生。 指征待做进一步评价 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 充分抗凝后仍反复发生PTE 近端高危血栓溶栓治疗前 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例 注意：放置滤器预防PE的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续DVT倾向，不是放置滤网的适应症。,93,