Cushing综合征PPT课件

Cushing综合征 （Cushings syndrome）,高振玲 2016年7月21日,1,1. 定义 2. 各种类型的病因及临床特点 3.库欣综合征临床类型及表现： 4.实验室以及特殊检查 5.诊断及鉴别诊断 6.治 疗,2,定义,Cushings syndrome 又称皮质醇增多症(hypercortisolism) 各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性激其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型，称为Cushing病。,3,各种类型的病因及临床特点,1、依赖ACTH的库欣综合征,2、不依赖ACTH的库欣综合征,4,1、依赖ACTH的库欣综合征,(1)依赖垂体ACTH的Cushing病库欣综合征中最常见(70%)好发年龄为2040岁女性多于男性(女:男 = 2:1)病因:垂体ACTH微腺瘤(直径10mm, 蝶鞍受累达10%15%, 可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下丘脑功能失调(垂体结构功能正常),(2)异位ACTH综合征 (ectopic ACTH syndrome) 垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多, 双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些还可分泌CRH-ACTH释放激素)。占库欣综合征10%,5,正常肾上腺CT扫描,异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤) 双侧肾上腺增生,6,2、不依赖ACTH的库欣综合征,(1). 肾上腺皮质腺瘤,占库欣综合征20% 成年男性多见 腺瘤直径34cm 重量40g(530g) 包膜完整 单个多见, 少数为多个 起病缓,病情不重 多毛及雄激素增多程度,肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整, 棕黄色, 表面光滑, 均质, 与正常肾上腺组织分界清楚,7,显微镜:细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮,细胞与正常肾上腺皮质束状带细胞相似,8,(2) 肾上腺皮质癌 占Cushings syndrome 5%以下 体积常100g，腺瘤直径5cm 包膜浸润, 生长快, 晚期可转移至淋巴结、肝、肺 临床症状重: 高血压、低血钾 (DOC增多有关)、女性多毛、痤疮及雄激素增多 DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮质酮),(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生 又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病 多为儿童 库欣综合征表现或为家族性发病 肾上腺多结节(多数直径0.5cm) ACTH降低 大剂量DXM不可抑制(自主分泌),9,(4)不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生,肾上腺增大，重量可达24500g 结节直径0.5cm 多为良性 ACTH降低 大剂量DXM抑制不明显,10,库欣综合征临床类型：,1.典型病例2.重型3.早期病例4.以并发症为主者5.周期性,11,临床表现：,1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹 2.症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、神经症状为首发症状者)注意鉴别,12,典型病例,1)脂质代谢紊乱： 向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性,13,2）蛋白质代谢紊乱：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色-紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡,14,3) 糖代谢紊乱： 外周组织糖利用减少 肝糖输出增多 糖异生增加 糖耐量受损 4) 电解质紊乱： 机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血压，低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌,5) 心血管病变 导致高血压的原因： Cortisol盐皮质样作用 容量扩张 血管活性物加压反应增强 血管舒张受抑制 6）全身及神经系统 肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可有类偏狂,15,7）对感染抵抗力下降 免疫功能抑制 抗体形成受阻 中性粒细胞吞噬减弱 8) 血液改变 多血质:(RBC，WBC增多) 淋巴组织萎缩 淋巴细胞和白细胞百分比率减少,9) 性腺功能障碍 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大肾上腺癌？) 男性性功能低下：阴茎缩小, 睾丸变软,16,17,实验室以及特殊检查,1.血生化：血钾降低、 代谢性碱中毒、糖耐量降低 2.影像学检查： X线:骨质疏松，少数蝶鞍扩大肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤MRI:垂体结节或肿瘤,18,3.糖皮质激素异常的测定,(1)正常血浆皮质醇,昼夜节律(g/dl) 8Am：275550nmol/L(1020) 4Pm：85275nmol/L (310) 12N 140nmol/L (5),异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失, 血浆皮质醇水平升高，夜间可以高于白天,19,（2）24h尿游离皮质醇(free cortisol)(24hUFC) 血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部随尿排出, 即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率, 不受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高库欣病及腺瘤轻度或明显升高正常值：130304nmol/24hU连续3次正常, 可排除库欣综合征,20,(3) 地塞米松（dexamethasone, dxm）抑制试验,目的：下丘脑垂体肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制？ 为何选择地塞米松？ 作用强大(泼尼松40倍)而用量小 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定 地塞米松D环已经16-甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮质醇D环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定,21,a.小剂量地塞米松抑制试验,a.小剂量地塞米松抑制试验,目的：鉴别肥胖与库欣病 方法：口服地塞米松0.75mg, q8h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC 结果：正常人24h尿17-OH, 24h尿FC抑制到对照值50%以下。库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下,b.大剂量地塞米松抑制试验,目的：鉴别异位ACTH综合征, 肾上腺皮质腺瘤或癌 方法：口服地塞米松0.75mg, q8h，连续2天。测定试验前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC 结果：库欣综合征患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制,22,(4)尿代谢产物测定,a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid),皮质醇和可的松的四氢代谢产物24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%40%正常：8.333.8mol/24h尿 异常：55mol(20mg)/24h尿库欣:75mol(25mg)/24h尿,b.24h尿17-KS(17-ketosteroid）,睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物 男性尿17-KS的1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高,23,4.血浆ACTH测定,ACTH来源于POMC(腺垂体) 正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律 意义：库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律消失、CRH降低；与肾上腺肿瘤相区别 正常值： 8Am 2.3118pmol/L (10.582pg/ml) 4Pm 1.716.7pmol/L (7.676pg/ml) 12Mn 08.7pmol/L (039.7pg/ml),24,诊断及鉴别诊断,诊断依据：1.临床表现2.各型库欣综合征共有的糖皮质激素分泌异常。 鉴别诊断：1.肥胖症患者可有高血压、糖耐量减低、月经少或闭经腹部可有条纹（大多数为白色，有时可为淡红色，但较细）尿游离皮质醇不高，血游离皮质醇昼夜节律保持正常 2.酗酒兼有肝损害者可出现假性库欣综合征，包括临床症状，血尿皮质醇分泌增高，不能被小剂量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化异常即可消失。 3.抑郁症患者尿游离皮质醇、17-羟皮质类固醇、17-酮类固醇可增高，也不能被地塞米松正常的抑制，但无库欣综合征的临床表现。,25,治 疗,一、Cushings disease治疗： 1. 经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后, 泼尼松510mg/d维持612个月。术后46个月ACTH分泌功能可恢复,2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全 切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速 器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、 ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗 3. 垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15%20% 4. 垂体大腺瘤：开颅手术 5. 药物治疗1)溴隐停(bromocriptine)：多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH库欣病泌乳素升高者, 可用溴隐停520mg/d2)血清素抑制剂 赛庚啶用法: 24mg/d。作用于垂体以上脑组织, 疗程36月副作用：嗜睡、体重增加,26,二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌： 手术治疗切除肿瘤 术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期 糖皮质激素替代治疗:泼尼松2030mg/d,逐步减量,维持量 2.57.5mg/d,维持时间为6至12个月 三、 不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生 双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗 四、异位ACTH综合征治疗原发恶性肿瘤，能根治症状缓解，不能根治则用肾上腺皮质激素合成阻滞药。,27,