资源描述
.,1,各种量表的评估,.,2,内容,压疮评估量表 BADL的评估 跌倒风险的评估,.,3,压疮风险的评估,压疮的危险因素： 一、活动能力：自主能力丧失或长期卧床者、强迫体位、翻身活动受限、老年自主活动减少或迟缓者。 二、营养状况：身体衰弱、消瘦或过度肥胖者 三、皮肤：水肿或潮湿等 四、大小便失禁 五、意识不清、大手术后、病情危重者。,.,4,压疮评估表,.,5,感觉机体对压力所引起的不适感的反应力,完全丧失1分：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。 严重丧失2分：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 轻度丧失3分：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。 不受损坏4分：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,.,6,潮湿皮肤处于潮湿状态的程度,持久潮湿1分：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。 非常潮湿2分：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。 偶尔潮湿3分：每天大概需要额外的换一次床单。 很少潮湿4分：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。,.,7,活动度:躯体活动的能力,卧床不起1分：限制在床上 局限椅上2分：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 偶尔步行3分：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 经常步行4分：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走1次。,.,8,移动能力：可动性（改变或控制躯体位置的能力）,完全不能1分：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。（肌力0-1级） 严重受限2分：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级） 轻度受限3分：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。（3级） 不受限4分：独立完成大的经常性的体位改变。（4级以上）,.,9,营养：平常的食物摄入模式 （根据病人日常每餐饮食量）,非常差1分：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。 可能不足2分：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。,.,10,营养：平常的食物摄入模式 （根据病人日常每餐饮食量）,营养摄入适当（足够）3分：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，如果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。 营养摄入良好4分：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。,.,11,摩擦和剪切力,有1分：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 有潜在危险2分：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。 无3分：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保持良好的位置。,.,12,评定结果,1518分为低度危险（70岁，15 17分） 13 14分为中度危险 12分高度危险（可填写难免压疮申请报告表）,.,13,（日常生活活动能力量表） ADL定义、范围及评定目的,定义：是指人们在每日生活中，为了照顾自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动。 是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。 范围：运动、自理、交流、家务活动等 评定目的：判定预后、制定计划、评定效果等十分重要,.,14,Barthel指数,内容（10项） 进食 洗澡 修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸） 穿衣（包括系鞋带等） 控制大便 控制小便 用厕所（包括擦、穿衣、冲洗） 床椅转移 平地走45米 上下楼梯,.,15,Barthel指数,评分标准 根据是否需要帮助及其程度 0分、5分、10、15分 总分为100分，得分越高，自理能力越好，依赖性越小 结果判断 6099分以上：轻度依赖ADL基本自理,.,16,结果判断,5941分：中度依赖 有功能障碍，ADL部分自理（需要帮助才能完成ADL） 40分以下：重度依赖 ADL明显或完全依赖他人照顾 2021分：ADL部分依赖（需要很大帮助才能完成ADL) 20分以下：ADL完全依赖（完全需要帮助才能完成ADL),.,17,Barthel指数具体评分标准 说明：如果病人不能完成所定标准时则为0分,1.进餐：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子（勺子/叉子）取食物，对碗碟的把持、咀嚼、吞咽等过程，不包括做饭和取饭 0分：较大或完全依赖他人 （需极大帮助或完全依赖他人或留置胃管） 5分：需要部分帮助 （指能进任何正常食物、但在切割、搅拌食物或夹菜、盛饭时需要帮助） 10分：全面自理,.,18,2.洗澡（可以用浴池、盆池或淋浴） 0分：洗澡过程中需他人帮助 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 3.修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸） 0分：需要帮助 5分：独立完成 4.穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等） 0分：需要帮助或依赖他人 5分：需部分帮助能自己穿/脱，但需要他人帮助整理衣物、系扣子、系鞋带、拉拉链） 10分：独自穿脱所有衣服、扣扣子、拉拉链、系鞋带；穿脱矫形器和各类护具（当带支具或腰围时能自己穿脱）,.,19,5.大便控制 0分：完全大便失禁（失禁或昏迷 5分：需要在帮助下用栓剂或灌肠，偶尔有大便失禁。 10分：能控制大便，没失禁。6.小便控制 0分：失禁或昏迷或需由他人导尿。 5分：偶尔有尿失禁。 10分：能控制小便，脊髓损伤的病人用尿袋或其它用具时应能自己使用、排空用具并清洗。,.,20,7.进出厕所 （包括进出厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水） 0分：需极大帮助或完全依赖他人 5分：在下列情况下需要帮助：穿脱裤子，保持平衡，使用卫生纸。 10分：独立进出厕所，穿脱裤子，使用卫生纸。必要时可借助于墙上扶手或其它物体支撑身体。如用便盆，用后应能自己倒掉并清洗。 8.上下楼梯 10分：独自上下一层楼梯，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但应能携带手杖或腋杖一同上下楼。 5分：在监督或帮助下上下一层楼。 0分：不能,.,21,9、转移 （独立从床上-椅子上并返回；独立的从轮椅-床上并返回） 15分：独立完成整个过程。如安全到达床边，刹住轮椅，抬起脚踏板，安全移到床下，躺下；或在床上坐起，移动到床边，必要时改变轮椅的位置，再由床转移到轮椅上。 10分：在完成上述过程中，某些步骤需要给予一定的帮助、提醒或监督，以保证安全完成。 5分：能自己在床上坐起，但需要帮助才能转移到轮椅，或在用轮椅时需要较多的帮助。 0分：完全依赖他人，不能坐起。,.,22,10.行走（包括平地行走和使用辅助器具） 15分：独立行走45米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用带轮的助行器。如用支具时，应能在站立或坐下时将其锁住或打开，但不包括穿脱支具（属于穿衣项目）。 10分：在较少帮助下行走45米，在监督或帮助下完成上述动作。 5分：能操纵轮椅前进、后退、转弯、到桌边、到床上、如厕等，并能操纵轮椅行走至少50米。如病人能行走则不作此项评定，按平地行走评分。 0分：不能行走,.,23,坠床、跌倒危险因素评估,运动 跌倒史 精神不稳定状态 自控能力 感觉障碍 睡眠情况 用药史 相关疾病,.,24,运动： 步态异常/假肢：保护性跛行，间歇性跛行、摇摆步态慌张步态。 行走需要辅助设施：1.棍子、手杖、步行器等2.行走时需要依靠椅子、床沿、栏杆等 行走需要旁人帮忙：1.病人补液时，乏力头晕或者步态异常2.病人起立-行走困难、需多次尝试才能做起、或无协助不能起身。 跌倒史： 有跌倒史：一般指最近3个月内发生跌倒。 因跌倒住院：本次住院与跌倒有关。,.,25,精神不稳定状态： 谵妄：如定向理障碍，记忆力障碍，对周围事物理解判断障碍，有视听幻觉，及被害妄想等 痴呆：简易智能量表判定痴呆，或有明确痴呆诊断 兴奋/行为异常：情绪激动、儿童多动症，过度焦虑反应、强迫行为 意识恍惚：意识、精神或思想不集中，神志模糊、精神散乱,.,26,自控能力 大便/小便失禁：是否有大小便失禁 频次增加：日间排尿次数一般为4-6，夜间为0-2次，超过范围内的可数频率增加 保留尿管：留置尿管或膀胱造瘘床边接尿袋 感觉障碍 视觉受损：近视、远视、白内障、视物模糊、视物重影、视野受损 听觉受损：听力下降、耳鸣 感觉性失语：病人听理解障碍突出，答非所问 其他情况：浅感觉异常（包括触觉、浅痛觉、温度觉异常）,.,27,睡眠情况：多醒：睡眠质量低，睡觉期间容易自然醒来。 失眠：满足以下其中一项就给分：1、入睡困难大于30分钟；2、早醒：大于2次/晚（排除因小便醒来）；3、睡眠维持困难：多梦、浅睡。 梦游症 相关疾病 神经内科疾病：脑血管疾病、帕金森症、脑部/脊柱肿瘤、重症肌无力，癫痫、颅内感染、舞蹈症。 骨质疏松：有“骨质疏松症”的医疗诊断才给分。 低血压：成人血压低于90/60毫米汞柱，老年人低于100/60毫米汞柱，称为低血压。 缺氧症：血氧饱和度小于60mmHg才给分。,.,28,用药史 散瞳剂：阿托品 镇静剂：安定、氯丙嗪、奥氮平等 安眠药：阿普唑仑 降压利尿药：1.利尿药：螺内酯、呋塞米、氢氯噻嗪2.降压药：硝苯地平、卡托普利、厄贝沙坦等 镇挛抗癫剂：丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠 麻醉止痛药：吗啡、可待因、哌替啶 心血管药：硝酸甘油、硝普钠等 糖尿病用药 ：二甲双胍、阿卡波糖、注射胰岛素等 其他：感冒药、导泄药、可能导致头晕或乏力的药物等。尿毒清、乳果糖等可能增加大便或是小便次数的药物。,.,29,结果评定 低危：1-2分 中危：3-9分 高危：10分及以上 评估时机 患者入院24小时内进行评估：低危中危每周评估一次；总分10分视为高危性跌倒，每周评估两次。,.,30,谢谢！,
展开阅读全文