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,宫颈癌,宫颈癌是女性常见恶性肿瘤之一，发病原因目前尚不清楚，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。初期没有任何症状，后期可出现异常阴道流血。目前治疗方案以手术和放射治疗为主，亦可采用中西医综合治疗，但中晚期患者治愈率很低。,宫颈癌,病因：关于子宫颈癌的发病原因尚不清楚，国内外大量资料 证实，早婚、早育、多产及性生活紊乱的妇女有较高的患病率。目前也有认为包皮垢中的胆固醇经细菌作用后可转变为致癌物质。也是导致宫颈癌的重要诱因。,宫颈癌,近年来还发现子宫颈癌与性交而传染的某些病毒有一定关系，如：人类疤疹病毒型(HSV2)，因HSV2抗体检查在浸润性宫颈癌的病人中80100阳性；人类乳头瘤病毒(HPV)，对各类宫颈癌组织进行HPV特异性抗原的检测，均提示子宫颈癌的发病与HPV感染有关；人类巨细胞病毒(CMV)。国内外均有报道，子宫颈癌前病变不典型增生患者血清CMV抗体滴度均高；动物实验证明CMVDNA具有恶性转化能力。因此，病毒感染成为近年来研究宫颈癌发病原因的重要课题之一。,宫颈癌,宫颈癌的分类 ：鳞状细胞癌 与腺癌腺癌约占5%10%。 子宫颈癌以鳞状上皮细胞癌为主，约占 90 95 ，腺癌仅占 5 10 。但两者癌在外观上并无特殊差别，且均发生在宫颈阴道部或颈管内 。,宫颈癌,宫颈癌,( 一 ) 目观 在发展为浸润癌前，肉眼观察无特殊异常，或类似一般宫颈糜烂。随着浸润癌的出现，宫颈可表现以下四种类型： 1 糜烂型：环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则的溃破面、触及易出血。 2 外生型：又称增生型或菜花型。由息肉样或乳头状隆起，继而发展向阴道内突出的大小不等的菜花状赘生物，质脆易出血。 3 内生型：又称浸润型。癌组织宫颈深部组织浸润、宫颈肥大而硬，但表面仍光滑或仅有浅表溃疡。 4 溃疡型：不论外生型或内生型进一步发展后，癌组织坏死脱落，形成溃疡，甚至整个子宫颈为一大空洞所替代，因常有继发性感染，故有恶臭的分泌物排出。子宫颈癌尤其是腺癌也可向颈管内生长，使子宫颈成桶状增大，这也是内生型的一种 。,宫颈癌,( 二 ) 镜查 1 不典型增生：不典型增生表现为底层细胞增生，底层细胞不但增生，而且有细胞排列紊乱及细胞核增大、浓染、染色质分布不均等核异质改变。不典型增生可分为轻、中及重度。轻度不典型增生 ( 间变 I 级 ) ：上皮细胞排列稍紊乱，细胞轻度异型性，异型上皮占据上皮层的下三分之一。中度不典型增生 ( 间变级 ) ：上皮细胞排列紊乱，异型性明显，异型上皮占据上皮层的下三分之二。重度非典型增生 ( 间变级 ) ：几乎全部上皮极性紊乱或极性消失，细胞显著异型性和原位癌已不易区别。,宫颈癌,2 原位癌：原位癌 (CIS) 又称上皮内癌。上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大，深染，染色质分布不均，有核分裂相。但病变仍限于上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。异型细胞还可沿着宫颈腺腔开口进入移行带区的宫颈腺体，致使腺体原有的柱状细胞为多层异型鳞状细胞所替代，但腺体基底膜仍保持完整，这种情况称为宫颈原位癌累及腺体。,宫颈癌,3 镜下早期浸润癌：镜下早期浸润癌在原位癌基础上，偶然可发现有癌细胞小团已穿破基底膜，似泪滴状侵入基底膜附近的间质中，浸润的深度不超过 5mm ，宽不超过 7mm ，也无癌灶互相融合现象，也无侵犯间质内脉管迹象时，临床上无特征。 4 鳞状上皮浸润癌：当癌细胞穿透上皮基底膜，侵犯间质深度超过 5mm ，称为鳞状上皮浸润癌。在间质内可出现树枝状、条索状，弥漫状或团块状癌巢。,宫颈癌,根据病理切片，癌细胞分化程度可以分为三级： I 级：分化好。癌巢中有相当数量的角化现象，可见明显的癌珠。级：中等分化 ( 达宫颈中层细胞的分化程度 ) ，癌巢中无明显角化现象。级：未分化的小细胞 ( 相当于宫颈底层的未分化细胞 ) 。,5 腺癌：腺癌来源于被覆宫颈管表面和颈管内腺体的柱状上皮。镜检时，可见到腺体结构，甚至腺腔内有乳头状突起。腺上皮增生为多层，细胞低矮，异型性明显，可见核分裂相。如癌细胞充满腺腔，以致找不到原有腺体结构时，往往很难将腺癌与分化不良的鳞癌区别。如腺癌与鳞癌并存时称为宫颈腺、鳞癌。腺、鳞癌恶性程度高，转移早、预后差。,宫颈癌,临床表现：宫颈癌早期没有任何症状，随着病情进展，患者可出现异常阴道流血。由于年轻妇女处于性活跃期，雌激素水平和性交频率均较高，故更易以性交出血为首发症状。此外，白带增多也为宫颈癌常见症状，约80%的宫颈癌患者有此症状。,经临床追踪观察显示，从一般的宫颈癌前病变发展为宫颈癌大约需要年时间。从这个角度看，宫颈癌并不可怕，它是一种可预防、可治愈的疾病。防治的关键在于：定期进行妇科检查，及时发现和治疗宫颈癌前病变，终止其向宫颈癌的发展。如能落实防治措施，宫颈癌的治愈率很高。,1、早期多无症状：与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至见宫颈光滑，尤其老年妇女宫颈已萎缩者。症状主要表现为： 阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性生活、妇科检查及便后出血。出血量可多可少，一般根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定。早期出血量少，晚期病灶较大表现为大量出血，一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。 阴道排液：患者常诉阴道排液增多，白色或血性，稀薄如水样或米汤样，宫颈癌腥臭味。晚期因癌组织破溃，组织坏死，继发感染等，有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。,2、晚期癌的症状：根据病灶侵犯范围出现继发性症状。病灶波及盆腔结缔组织、骨盆壁、压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，常诉尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等，严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后引起尿毒症。到了疾病末期，患者可出现消瘦、贫血、发热及全身衰竭。,宫颈癌的诊断主要根据病史和临床表现，尤其有接触性出血者，需做详细的全身检查及妇科三合诊检查，并采用宫颈刮片细胞学检查，碘试验、氮激光肿瘤固有荧光诊断法、阴道镜检查、宫颈和宫颈管活组织检查、宫颈锥切术等检查。确诊宫颈癌后，应根据具体情况，做胸部线摄片、淋巴造影、膀胱镜、直肠镜检查等，以确定其临床分期。,症状： 1.阴道出血：不规则阴道出血，尤其是接触性出血（即性生活后或妇科检查后出血）和绝经后阴道出血是宫颈癌患者的主要症状。菜花状宫颈癌出血现象较早，出血量较多。 2.阴道分泌物增多：白色稀薄，水样、米泔样或血性，有腥臭味。当癌组织破溃感染时，分泌物可为脓性，伴恶臭。 3.晚期表现：由于癌肿的浸润、转移，可出现相应部位乃至全身的症状。如尿频、尿急，肛门坠胀、秘结，下肢肿痛、坐骨神经痛，肾盂积水，肾功能衰竭、尿毒症等，最终致全身衰竭,子宫颈癌的分期： 0期：指癌细胞仍局限在子宫颈上皮区内，原位癌。 第一期：癌细胞只局限在子宫颈部位。而从第一期开 始，癌症已经开始有了侵犯的现象。 第二期：癌细胞已经侵犯到阴道但未达阴道下1/3或已侵 犯宫旁的结缔组织但未达盆壁。 第三期：癌细胞已经侵犯到阴道的下三分之一，或是已经侵犯到了骨盆腔，双肾积水。 第四期：癌细胞已经突破生殖器官部份，或是已经超过了骨盆腔的范围而直接侵犯了直肠或膀胱，甚 至发生了远程的转移。,宫颈癌早期时可无明显症状，也无特殊体征，往往出现最早的症状是阴道出血，开始常为少量的接触性出血，绝经后间断性出血或白带量的增多，呈血性或脓性气味腥臭，晚期可出现大出血、恶病质、消瘦、发热、贫血，以及癌肿侵犯所造成的周围压迫症状，如下腹痛、腰痛、尿频、尿急、肛门坠胀感、里急后重、下肢肿痛，坐骨神经痛等，严重时可导致尿毒症，出现全身衰竭，危及生命。,同样用窥阴器直接观察宫颈，早期难以看到异常，而当病变明显时，局部病变可呈糜烂、溃疡、菜花样赘生物、结节、空洞甚至内生凹陷等，经颈管内诊刮，病理检查可明确诊断。宫颈癌的转移途径以直接侵犯和淋巴转移为主，血行转移较少见，多发生于晚期。, 留置导尿，术后保持长期开放导尿管，然后定时关、开导尿管，机械 性地充盈、排空以刺激膀胱，最后拔除导尿管，患者试行自尿。 预防感染，每周更换导尿管一次，每日用新洁尔行会阴擦洗，指导患者多饮水，以防引起泌尿系统的感染。 膀胱冲洗，对于那些发生感染或顽固性尿潴留的患者可用生理盐水行 膀胱冲洗。,宫颈癌术后护理, 测残余尿量，通过对残余尿量的测试，可帮助推测膀胱功能的恢复情况。一般对残余尿量超过5075毫升的患者须重复训练。75%95%的患者均在3周内恢复膀胱功能。 心理护理，对那些长期卧床，精神高度紧张的病员，应做好术前、术后的健康宣教。告知其术后尿潴留发生的可能性，使其正确认识解除思想顾虑、调整好个人心态，配合正确的治疗护理措施，亦会收到良好的效果。,宫颈癌术后护理,淋巴囊肿 广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术后，淋巴液引流不畅可形成腹膜后淋巴囊肿。囊肿大者有下腹不适感，也可有同侧下肢水肿及腰腿疼痛。护理措施 及时观察，如患者有一侧或双侧肢体肿痛、胀，腹股沟部触及有软性包块形成，伴感染时体温可升高到38以上，说明已有淋巴囊肿形成，应及时采取措施。,护理措施 抬高患侧肢体，促进淋巴回流，局部可用中药大黄或 芒硝热敷，也可物理热疗，以利炎症消散。 遵医嘱积极抗炎治疗，也可配合中药汤剂口服，活血化瘀，软坚散结。 个别囊肿较大者要及时切开引流，做好引流后的伤口护理。,宫颈癌术后护理一心理护理：必须重视患者的心理护理，病人被查出是癌症以后会产生心理恐惧、焦虑不安、孤独感，不愿接近人群，家属们必须主动接近病人给他们关心体贴。这在宫颈癌术后护理中是关键的一环。,宫颈癌术后护理二心理护理： 手术后每日2次擦洗外阴及尿道口以保持外阴清洁，适当使用抗生素预防感染，每天更换尿袋，保留导尿管710天。拔管前2日每23h开放尿管一次，热敷按摩膀胱及锻炼腹式呼吸，提肛训练，增强尿道肌、尿道括约肌的收缩能力，促使膀胱受损神经逐渐恢复，促进自主排尿。,宫颈癌术后护理三饮食护理：患者应该增强机体的抵抗力，多进食高维生素、高蛋白、易消化的食物，多用绿茶、大蒜（热）、灵芝、螺旋藻、番茄、红薯、绞股篮、蜂蜜、蜂王浆、花粉、海带等。避免油炸、含色素、防腐剂、香精、糖精、淹酸、变质等垃圾食品。戒烟酒，少吃生冷冻的食物，不吃辛辣食物。,常用的治疗方法有手术、放疗、手术合并放疗三种。手术治疗：原则上限于0-IIa期无手术禁忌症者。老年、体 弱，或合并严重心、肝、肾疾患者一般不宜手术治疗。手 术范围根据临床期别而不同： 原位癌行全子宫及双侧附件切除术，年轻患 者可保留一 侧卵巢，或行宫颈 锥切术； Ia期行次广泛全子宫切除术； Ib期行广泛全子宫切除加双侧盆腔淋巴结清扫术。,宫颈癌治疗,放射治疗：包括体外机体内照射。适应于老年，体弱或合并有严重心、肺、肾疾患不宜手术者。 并发症有放射性直肠炎、膀胱炎，晚期反应有：直肠溃疡、狭窄、血尿，甚至形成直肠阴道瘘及膀胱阴道瘘。 手术及放射综合治疗：适应宫颈病灶较大的患者。术前先放疗，使癌灶缩小再施行手术，或手术后证实淋巴结或宫旁组织有转移，切除残端有癌细胞残留，放疗作为手术后的补充治疗。,宫颈癌治疗,化学药物治疗：宫颈癌的化学治疗主要在下述三个方面：对复发转移及晚期患者的姑息治疗；对局部巨大肿瘤术前或放疗前的辅助治疗；对早期癌有不良预后因素患者的辅助治疗。,宫颈癌治疗,多数患者对“放疗”缺乏了解和认识，治疗前应简明扼要地向病人及家属介绍治疗目的、效果、优越性、疗程、治疗的注意事项及可能出现的不良反应、常见处理常识等，并签放射治疗知情同意书，发放宣传小册子放射治疗常识指南供其阅读，让他们有一定的认识和心理准备，对放疗计划有一个完整的概念，消除对疾病和治疗的恐惧紧张心理。治疗期间定期对患者进行肿瘤防治知识的宣传教育，并进行个性化护理，有针对性地进行相关护理知识传授，介绍治愈病例，增强抗癌信心，使其主动配合治疗和护理。,心理护理和健康教育指导,宫颈癌体外+腔内放射治疗，直肠是最易受损伤的脏器，出现不同程度的腹痛、腹泻、腹胀，故宜进高蛋白、高维生素、少渣、低纤维饮食，避免吃易产气的食物，如糖、豆类、碳酸类饮料，忌辛辣、刺激性食物。严重腹泻者，需暂停放疗，检测患者脱水和电解质失衡的体征，通过吃水果、喝饮料、肉汤或静脉补液补钾等及时补充水、电解质和营养。,营养和饮食护理,照射野皮肤的护理 照射野皮肤可出现红肿、干燥、瘙痒、脱皮或溃烂， 放疗前应向患者说明保护照射野皮肤对预防皮肤反应的重要性。嘱其保持照射野画线的清晰，穿全棉、柔软、宽大透气的内衣， 避免粗糙衣物摩擦。照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗， 禁用肥皂擦洗，或热水浸浴， 禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，局部皮肤不要搔抓，脱屑切忌用手撕剥，防止损伤皮肤造成感染。 保持外阴、腹股沟清洁干燥。,阴道冲洗的护理阴道冲洗的重要性及目的 我科收治的宫颈癌患者绝大部分为中、晚期，均有不规则的阴道出血及阴道排液，随着癌组织破溃可产生浆液性分泌物、晚期癌组织脱落坏死继发感染，则出现大量脓性或米汤样恶臭白带。因此阴道冲洗是宫颈癌患者在每次体外放射治疗后和腔内放射前必不可少的护理措施。阴道冲洗的目的：清除坏死、脱落的组织，减少感染，促进局部血液循环，改善组织营养状态，避免阴道粘连，以利于炎症的吸收与消退；同时能清除放疗后坏死的组织，提高放疗敏感度，预防盆腔腹膜炎。,冲洗的方法： 放疗前首先进行健康宣教，告诉每位患者阴道冲洗的作用及对放疗的影响，提高放疗敏感性.让他们主动接受并积极配合冲洗。一般患者每日用15000高锰酸钾溶液冲洗1次，对分泌物多、异味浓的病人，每日阴道冲洗2次；对大出血者禁冲洗。冲洗时动作要轻柔，冲洗压力不宜过高，温度要适宜，严格执行消毒隔离制度及无菌技术，防止交叉感染。,阴道冲洗的护理,放疗前 按妇科手术前常规准备。放疗前用15000的高锰酸钾溶液进行外阴、阴道冲 洗，冲洗要充分、彻底，减少盆腔感染的机会，预防阴道粘连。 放疗后 （1）注意病人排尿情况，排尿困难超过4h者需导尿； （2）观察阴道有无出血、渗血，若发现病人面色苍白、大量出血，甚至晕倒， 应立即给予卧床，阴道填塞明胶海绵或碘仿纱条；必要时使用止血剂、输液、输血，并作好抢救准备； （3）观察体温及腹痛情况，注意预防盆腔炎发生； （4）坚持每日阴道冲洗1次，以清除坏死脱落的肿瘤组织，提高放疗的敏感性。,腔内放射治疗的护理,放射性直肠炎的预防与护理 放射性直肠炎是宫颈癌放射治疗的早期并发症之一，通过减少阴道A点的照射剂量可使直肠炎和膀胱炎的发生率明显降低。放射性直肠炎按严重程度可分轻、中、重三度。发生率因治疗方式及放射总剂量不同而有差别，约10%20%。 预防与护理措施： （1）病人出现腹痛、腹泻、里急后重等肠道刺激症状，甚至直肠充血、溃疡而导致血便。应配合医生拟定个体放疗计划，通过适当调整，使子宫位置前移。进行腔内治疗时要保持直肠空虚，有利于阴道填塞，减少直肠的辐射受量。 （2）对急性直肠炎应立即停止放疗，用消化道黏膜保护剂：思密达，口服，3次/d，或每晚保留灌肠；腹泻次数多，口服易蒙停，抑制肠蠕动，延长肠内容物的滞留时间。 （3）严密观察大便的性状、腹痛的性质，防止水电解质紊乱；了解贫血程度，贫血严重者应少量多次输血，并加强全身支持治疗。,腔内放射治疗护理,放射性膀胱炎的预防及护理 放疗可引起膀胱黏膜充血、水肿、溃疡、出血，病人出现尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难。晚期放射性泌尿系统并发症以放射性膀胱炎最常见，表现为反复发生的血尿，可造成严重的贫血，除消炎、止血、解痉、矫正贫血治疗外，可行局部止血处理，必要时行膀胱造瘘术。总之治疗棘手，其发生率2%10%。,放射性膀胱炎的预防及护理 预防及护理措施： （1）在实施盆腔放疗前，嘱病人排空小便；腔内放疗时，在阴道内填塞纱布，以增加放射源与膀胱间的距离，减少膀胱受累。 （2）轻、中度急性放射性膀胱炎，主要采用保守疗法：嘱病人每天饮水10002000ml，及时应用抗感染、止血及对症治疗，以缓解膀胱刺激征；每次排尿后注意外阴及尿道口清洁，防止逆行感染。重度出血者输新鲜血，纠正贫血，改善全身情况。,放射性膀胱炎的预防及护理 预防及护理措施 （3）重度放射性膀胱炎反复出现肉眼血尿者遵医嘱用：庆大霉素24万u+地塞米松5mg+肾上腺素1mg+生理盐水50ml膀胱灌注，嘱病人排尽尿液后灌注，勤翻身、改变体位，使药液充分接触膀胱内壁，消炎、止血，促进上皮组织修复和黏膜愈合。,造血系统不良反应的预防和护理 放疗可引起病人血液系统的变化较多，主要因放射线抑制骨髓的造血功能所致，这与接触放疗的剂量、次数、照射面积有关；辅助化疗增敏亦与抗肿瘤药物副作用有关。因此放疗病人每周应化验血常规1次，根据不同症状及时对症处理，如口服维生素、利血生、复方阿胶浆等，必要时输成分血和升白细胞治疗。,出院指导 出院前制定指导计划： （1）保持阴道清洁，教会病人阴道冲洗的方法、适宜的冲洗液温度、冲洗头放入阴道的深度，转动冲洗头冲洗； （2）合理饮食，注意营养； （3）避免重体力劳动，适当休息； （4）性生活指导，保持生存质量； （5）定期随访,谢谢大家！,
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