麻醉药品精神药品使用知识及管理培训.ppt

麻醉药品精神药品使用知识和规范化管理培训 成都市新华人民医院申诗明 为什么要进行此次培训 麻醉药品和精神药品管理条例 第三十八条医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定 对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训 考核 经考核合格的 授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格 执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后 方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方 但不得为自己开具该种处方 医疗机构应当将具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及其变更情况 定期报送所在地设区的市级人民政府卫生主管部门 并抄送同级药品监督管理部门 为什么要进行此次培训 处方管理办法 第十一条医疗机构应当按照有关规定 对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训 执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权 药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后 方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方 但不得为自己开具该类药品处方 药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后 方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品 麻醉药品精神药品的定义 麻醉药品和精神药品管理条例 2005年8月3日国务院令第442号公布 自2005年11月1日起施行 第三条本条例所称麻醉药品和精神药品 是指列入麻醉药品目录 精神药品目录 以下称目录 的药品和其他物质 精神药品分为第一类精神药品和第二类精神药品 目录由国务院药品监督管理部门会同国务院公安部门 国务院卫生主管部门制定 调整并公布 麻醉药品精神药品的定义 上市销售但尚未列入目录的药品和其他物质或者第二类精神药品发生滥用 已经造成或者可能造成严重社会危害的 国务院药品监督管理部门会同国务院公安部门 国务院卫生主管部门应当及时将该药品和该物质列入目录或者将该第二类精神药品调整为第一类精神药品 麻醉药品和精神药品是管理学概念不是药理学概念 麻醉药品精神药品的定义 麻醉药品临床应用指导原则 麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性 能成瘾癖的药品 这类药品具有明显的两重性 一方面有很强的镇痛等作用 是医疗上必不可少的药品 同时不规范地连续使用又易产生依赖性 若流入非法渠道则成为毒品 造成严重社会危害 麻醉药品精神药品的定义 精神药品临床应用指导原则 精神药品是指直接作用于中枢神经系统 使之兴奋或抑制 连续使用能产生依赖性的药品 这类药品具有明显的两重性 一方面有很强的镇静等作用 是医疗上必不可少的药品 同时不规范地连续使用又易产生依赖性 若流入非法渠道则成为毒品 造成严重社会危害 麻醉药品精神药品的定义 精神药品临床应用指导原则 精神药品是指对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物 麻醉药品精神药品的定义 麻醉 精神药品的双重性医疗目的非医疗目的 镇痛 药效药物滥用 毒品 药物滥用 drugabuse 指与医疗目的无关 用药者采用自身给药方式 反复大量使用有依赖性的药物 用药者感受用药欣快感 逐渐对其产生渴望感 发展为非用不可的强迫感受 陷入不能自控的上瘾境地 导致发生精神紊乱 并产生一些异常行为 能够产生依赖性的不止是药物 还包括许多化学物质 近年来有人建议采用物质滥用取代药物滥用 WHO药物依赖性定义 由药物与机体作用造成的一种精神状态 有时也包括身体状态 表现出一种强迫性或定期用药的行为和其它反应 为的是要去感受它的精神效应 或是为了避免由于断药所引起的不舒适 药物依赖性 包括身体依赖和精神依赖性 成瘾性 精神依赖性WHO指出 成瘾性又称为心理依赖性 它是一种行为模式 其特征表现为抑制不住的寻找药物的行为 这种行为导致不可抑制的使用和获取药品 耐受性和身体依赖性是药理学结果 不同于心理依赖性 精神依赖性 不能称为成瘾性 正确区别 耐受性 与 成瘾性 麻醉药品长时间使用后 常伴随产生对药物的耐受性 这是机体对药物的一种适应状态 耐受性是指原用的药量达不到原有药效 为了达到原有药效 必须加大剂量 过去有医师认为 出现耐受性 是患者麻醉药品上瘾的表现 应采取停药措施 正确的做法是加大药量以达到临床镇痛效果 而不是停药 麻醉药品和精神药品管理条例 第四条国家对麻醉药品药用原植物以及麻醉药品和精神药品实行管制 除本条例另有规定的外 任何单位 个人不得进行麻醉药品药用原植物的种植以及麻醉药品和精神药品的实验研究 生产 经营 使用 储存 运输等活动 第十三条麻醉药品和第一类精神药品的临床试验 不得以健康人为受试对象 医疗机构使用麻醉药品和第一类精神药品 购买 凭 印鉴卡 设区市级卫生行政主管部门核发 印鉴卡的发放情况报同级药监和省级卫生主管 省级卫生主管部门在行政区内通报 第三十六条 处方权 执业医师考核合格 第三十八条 医疗机构依据规定自行组织考核 限于本单位的处方权 处方医师的管理 第三十九条 根据临床应用指导原则合理用药 患者有权申诉 处方医师不得为自己开具处方 麻醉药品 第一类精神药品购用印鉴卡 第三十七条医疗机构取得印鉴卡应当具备下列条件 一 有专职的麻醉药品和第一类精神药品管理人员 二 有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师 三 有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度 麻醉药品分类 阿片类天然来源的阿片及其中所含的有效成分 如吗啡 可待因人工合成或人工半合成的化合物如海洛因 哌替啶 美沙酮 芬太尼和二氢埃托非可卡因类古柯叶 cocaleaf 古柯糊 cocapaste 大麻类 按照国际公约宗旨 推动麻醉药品的合法生产和使用 麻醉药品具有良好的镇痛药效 在临床被广泛用于解除或缓解疼痛 具有重要的医疗价值药物本身存在一些特殊毒性 即药物依赖性 如使用或管理不当 则会带来严重的滥用问题 构成社会公害麻醉药品具有双重特性 使用得当为药品 使用不当为毒品 麻醉药品使用 管理的重要性 由于麻醉药品具有以下特点易于成瘾性有疗效和毒性双重作用管理不善 使用不当 就会发生流弊危害人民健康 影响家庭生活危害社会治安管理有方 使用得当可以治病救人 尤其是对晚期癌症病人的止痛方面 可起到其他药物无法起到的作用 疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受 伴有实质上的或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观感觉 判定患者疼痛的标准患者说痛 就是痛 患者说有多痛 就有多痛患者的述说出于种种考虑 常常有避重趋轻的倾向 根据主诉的疼痛分级法 0级 无痛1级 轻度 虽有疼痛但可以忍受 能正常生活 睡眠不受干扰2级 中度 疼痛明显 不能忍受 入眠浅 易疼醒 要求服用止痛剂3级 重度 疼痛剧烈 不能忍受 需要服用止痛剂 睡眠受到严重干扰 可伴有植物神经紊乱或被动体位 世界卫生组织三阶梯止痛方案 三阶梯治疗癌痛治疗五项基本原则 1 首选无创途径给药 如口服 芬太尼透皮贴剂 直肠栓剂 输液泵连续皮下输注等 可依患者不同病情和不同需求予以选择 三阶梯治疗癌痛治疗五项基本原则 2 按阶梯给药 指镇痛药物的选择应依疼痛程度 由轻到重选择不同强度的镇痛药物 轻度疼痛 首选第一阶梯非甾体类抗炎药 以阿司匹林为代表 中度疼痛 选弱阿片类药物 以可待因为代表 可合用非甾体类抗炎药 重度疼痛 选强阿片类药物 以吗啡为代表 同时合用非甾体类抗炎药 两类药合用可增加阿片药物的止痛效果 减少阿片类药物的用量 三阶梯治疗癌痛治疗五项基本原则 三阶梯用药的同时 可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药 3 按时用药 是指止痛药物应有规律地按规定时间给予 不是等患者要求时给予 使用止痛药 必须先测定能控制患者疼痛的剂量 下一次用药应在前一次药效消失前给药 患者出现突发剧痛时 可按需给予止痛药控制 三阶梯治疗癌痛治疗五项基本原则 4 个体化给药 阿片类药无理想标准用药剂量 存在明显个体差异 能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量 选用阿片类药物 应从小剂量开始 逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量 即为个体化给药 5 注意具体细节 对使用止痛药的患者 应注意监护 密切观察疼痛缓解程度和身体反应 及时采取必要措施 减少药物的不良反应 提高镇痛治疗效果 非阿片类止痛药 水杨酸类 阿斯匹林等非水杨酸类 布洛芬等共同作用机理 阻断还氧化酶作用于花生四烯酸 抑制前列腺素的合成 发挥消炎 解热 镇痛的功效 共同副作用 刺激胃肠道 量大 损害肾功 抗凝血 充分发挥阿斯匹林的止痛作用 在轻度癌痛时 可完全止痛对中重度癌痛可协同阿片类药物 减少阿片用量650mg阿斯匹林 30mg可待因二者合用效果大于60mg可待因口服极量1000mg 大于此剂量止痛效果不再增加止痛时间3 6小时 阿片类药物之最 最古老最有效与人体最具亲和力可各种途径用药研究最透 使用最广 用量最大最安全价格便宜结论 目前 人类尚未发现比阿片类药物更强大的止痛药物 其 龙头老大 地位尚无可取代 吗啡药理特点 镇痛作用主要部位 中脑 脊髓不影响意识及其它感觉镇痛范围广镇静 消除焦虑 紧张 恐惧情绪提高疼痛耐受性 吗啡药理特点 起效时间与半衰期相近 安全万一中毒 可使用阿片受体拮抗剂纳络酮解毒 效果明显无极量 可随时加量 效果较好 副作用较少 可多种用途给药 口服直肠阴道皮下肌注硬膜外蛛网膜腔 世界吗啡消耗量 中国 发展 发达 吗啡控释片首日用法 10mg注射剂 30mg口服控释片剂 一般用法 10 30mg1 12小时再根据疼痛情况于翌日按30 50 的幅度增减住院重症患者 首日 10 30mg1 12小时或1 8小时按50 的幅度增减 尽快找到最低有效量 PRN给药方案持续预防疼痛疗法 过量镇痛疼痛 时间 时间 按时给药原理 吗啡中毒急救 临床表现 呼吸深度抑制 8次 分 针尖样瞳孔 昏迷 血压下降 体温下降 皮肤湿冷 紫绀 尿少 肌无力等等 处理 1 立即给氧 2 静脉注射纳络酮 0 4mg溶于10ml盐水 1 2分钟起效 可持续作用15 90分钟 3 其他支持治疗 保温 强心 预防感染等 身体依赖性 耐受性 是阿片类药物药理学性质决定的 和其他类药物一样属戒断症状生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性 在中止使用或减少剂量后出现戒断症状处理 治疗原发病 逐渐减量 替代药物 心理治疗预后 良好 心理依赖性 成瘾 以追求欣快感为目的 使用药物后 从心理上产生对药物的渴求 强迫性使用 在戒断症状 身体依赖性 得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理 行为反应 不择手段的觅药行为 且可遗留终身 目前尚无完全可靠的根治办法 循证医学的证据 19922例使用阿片类药物治疗中 重度疼痛的患者 只有4例产生精神依赖 占0 033 PorterJ JickH 198024000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者 只有7例产生精神依赖 占0 029 FriedmanDP 1990 度冷丁用于慢性癌痛会产生较严重不良反应 癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁 麻醉药品临床应用指导原则 时间 84 4 72 9 61 0 30 4 41 7 34 5 24 5 19 1 25 6 28 2 平均 31 0 2001年各省杜冷丁销售份额 63 28 26 61 5 35 精神药品 对中枢神经系统具有抑制作用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴奋药物 精神药品 镇静催眠药是一类对中枢神经系统具有抑制作用的药物 镇静药和抗焦虑药能减轻焦虑症状 安定情绪 然而 在促进和维持近似生理睡眠的同时 一些催眠药物会影响睡眠时相的正常比例 产生一定的不良反应 多数镇静药加大剂量即可产生催眠作用 催眠药过量可引起全身麻醉 更大剂量可引起呼吸和心血管运动中枢抑制进而导致昏迷 甚至死亡 老年人及有呼吸 肝肾功能障碍者 使用镇静催眠药更易发生不良反应 精神药品 中枢兴奋药是指能选择性地兴奋中枢神经系统 提高其机能活动的一类药 该药是在中枢神经处于抑制状态 功能低下和 或 紊乱时使用 许多镇静催眠药和中枢兴奋药物具有潜在的依赖性 长期使用可产生耐受性 以及躯体和心理依赖性 临床医生应予注意 镇静催眠药物的分类 镇静催眠药按化学结构分为苯二氮卓类 巴比妥类和其它类三类 苯二氮卓类包括地西泮 氯氮 氟西泮 硝西泮 氯硝西泮 阿普唑仑 艾司唑仑 劳拉西泮 奥沙西泮 三唑仑 咪达唑仑等 巴比妥类包括长效巴比妥 如苯巴比妥 中效巴比妥 如异戊巴比妥 短效巴比妥 如司可巴比妥 其它类 包括水合氯醛 甲丙氨酯 唑吡坦 佐匹克隆和扎来普隆 镇静催眠药的选择 使用催眠药物应注意全面分析病情 对与躯体疾病有关的睡眠障碍 如关节疼痛 溃疡病 甲状腺功能亢进 心绞痛 低血糖等 应针对躯体疾病进行治疗 以疼痛为主的睡眠障碍 可加用镇痛药 镇静催眠药的选择 有效的催眠药应具有吸收快 作用时间短 在体内清除快 无蓄积等特点 苯二氮卓类药较巴比妥类药安全 依赖性小 长期应用戒断症状轻 过量时也易被唤醒 对入睡困难者应选用吸收快 起效快的药物 如咪达唑仑 对早醒者应选用吸收较慢 作用时间长的药物 如氯硝西泮 上述两种症状并存者可选用氟西泮 对睡眠中断者可选用扎来普隆 对处于焦虑状态的睡眠障碍患者 可选择抗焦虑药中的阿普唑仑 氯硝西泮或劳拉西泮 镇静催眠药应用注意事项 对肝功能障碍患者和老年人应减少剂量 长期服用镇静催眠药 可增加微粒体酶代谢活性 加速药物代谢速度 容易产生耐药性 在用药期内 还应注意避免使用其它对中枢神经系统产生抑制的药物 以避免增强镇静催眠作用 镇静催眠药不良反应 常见不良反应表现在对呼吸和心血管功能的影响 通常剂量对健康人不致引起明显的不良反应 但对严重慢性阻塞性肺病患者 一般治疗剂量即可引起呼吸抑制而导致死亡 对低血容量 充血性心力衰竭或心功能不全者 通常剂量也会引起心血管功能抑制 导致循环衰竭 静脉给药时更加明显 因此 对急性酒精中毒 昏迷 休克及肝肾功能不全者应慎用 此外 对各种机动车辆的驾驶人员及机器操作者应特别注意用量 镇静催眠药不良反应 禁止用于对本药过敏 青光眼 重症肌无力 新生儿及孕妇 儿童因其中枢神经系统对本药异常敏感 易导致中枢抑制 故需慎用 老年人静脉注射本药易出现呼吸暂停 低血压 心动过缓甚至心脏停搏 本药可通过胎盘 妊娠早期对胎儿有致畸的危险 故除抗癫痫外 妊娠早期应避免使用 哺乳期妇女使用可导致药物在母乳喂养的婴儿体内蓄积 引起婴儿嗜睡 喂养困难 体重减轻等 应避免使用 镇静催眠药应用原则 首先 应详细询问失眠原因 根据不同症状对症治疗 切忌盲目使用镇静催眠药物 躯体疾病影响睡眠者应首先治疗原发病 有精神因素者以心理治疗为主 并合理应用抗焦虑的苯二氮卓类药物 如拟使用 应以短程为宜 待失眠原因解除后尽快停药 老年人用药应注意观察 如第一天服药导致次日清晨醒后仍有药物延续作用 须从小剂量开始 镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准 最理想的是入睡时间缩短 睡眠较深 晨醒后药物作用消失 镇静催眠药应用原则 镇静催眠药的剂量和用法应以临床需要为准 最理想的是入睡时间缩短 睡眠较深 晨醒后药物作用消失 用药期间避免饮酒 尽可能不使用其它中枢抑制剂 以免引起毒性反应 麻醉精神药品处方的规定 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色 右上角标注 麻 精一 第二类精神药品处方印刷用纸为白色 右上角标注 精二 麻醉药品和第一类精神药品管理要求 专人管理 专库 柜 使用双人双锁 专册登记处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存 第二类精神药品处方保存期限为2年 麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年 处方保存期满后 经医疗机构主要负责人批准 登记备案 方可销毁 麻醉药品精神药品处方量的规定 麻醉药品第一类精神药品 门诊病人 注射剂一次量非注射剂3日量控缓释制剂7日量为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具 每张处方为1日常用量 麻醉药品精神药品处方量的规定 第二类精神药品 7日量 特殊情况说明理由 盐酸二氢埃托啡处方一次量 二级以上医院内用 盐酸哌替啶处方一次量 医院内使用 特殊患者使用麻精药品规定 特殊患者 指门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者 特殊患者使用麻精药品规定 需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的 首诊医师应当亲自诊查患者 建立相应的病历 要求其签署 知情同意书 病历中应当留存下列材料复印件 一 二级以上医院开具的诊断证明 二 患者户籍簿 身份证或者其他相关有效身份证明文件 三 为患者代办人员身份证明文件 特殊患者使用麻精药品规定 麻醉药品第一类精神药品 特殊病人 注射剂3日量非注射剂7日量控缓释制剂15日量每3个月应复诊或者随诊一次 特殊患者使用麻精药品规定 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门 急 诊癌症疼痛患者和中 重度慢性疼痛患者外 麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用 即吗啡注射液可带出医院使用 实际操作有一定困难 如何管理空安瓿 我院现有麻醉药品精神药品 麻醉药品芬太尼注射液枸橼酸芬太尼注射液注射用盐酸瑞芬太尼芬太尼透皮贴剂盐酸哌替啶注射液硫酸吗啡控释片磷酸可待因片盐酸布桂嗪注射液 我院现有麻醉药品精神药品 第一类精神药品盐酸麻黄碱注射液盐酸氯胺酮注射液注射用盐酸哌甲酯羟丁酸钠注射液 我院现有麻醉药品精神药品 第二类精神药品艾司唑仑片阿普唑仑片地西泮片 注射液 氯硝西泮片硝西泮片咪达唑仑注射液苯巴比妥片注射用苯巴比妥酒石酸唑吡坦片盐酸曲巴多胶囊 注射液 切实保证麻醉药品的医疗需求是我们的责任 谢谢