重症心内膜炎病例分析.ppt

重症心内膜炎病例分析 中国医学科学院阜外心血管病医院心内科急症抢救中心王国干 病例一 女 50岁 心脏杂音41年 间断发热9月 憋气2周 2003 7 9入院 41年前发现心脏杂音 诊断动脉导管未闭 平时运动耐量尚好 9月前高热39 诊断 肺炎 治疗不祥 疗效差 之后间断发热 乏力 苍白 纳差 4月前腰痛 2周前因入液量多 憋气 不能平卧 纳差加重 住外院 病例一 UCG 主动脉瓣赘生物 血培养 草绿链球菌 外院 对青霉素 万古霉素 先锋 敏感 诊断 先心病 PDA SBE 用青霉素2日体温正常 但憋气加重 急诊转入我院治疗 入院查体 35 9 P 102次 分 R 24次 分 Bp 150 40mmhg 神志清晰 重症貌 喘憋 半卧位 双肺湿性罗音 心界左锁骨中线外1cm 心尖 SM L3 4哈气样DM 检查 化验 WBC10 4 109 L NC85 7 Hb86g L 尿WBC3 胸片 肺泡性肺水肿 UCG LVEED62mm EF40 PDA左 右分流 AV赘生物 AR中量 MR中量 入院诊断 先心病 动脉导管未闭 感染性心内膜炎 主动脉瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全 急性左心衰 诊治经过 抗心衰治疗 抗感染治疗 青霉素 丁胺卡那 病情逐渐稳定 入院15天心脏手术 术中显示 PDA直径0 5cm 主动脉瓣无冠瓣 右冠瓣上感染性病变 组织结构完全破坏 赘生物 1 5 1 5 2cm 0 5 0 8 1cm VSD 无冠瓣及右冠瓣交界和右冠瓣下室间隔感染性坏死1 2 0 8cm 并向右室流出道穿孔 手术及术后处理 手术 切除主动脉瓣三叶及赘生物 清除室间隔感染组织 修补室间隔穿孔 结扎PDA 主动脉瓣行机械瓣置换术 二尖瓣行成形术 术后继续抗感染治疗3天体温正常 术后28天出院 病例特点 该患者感染病程长 致病菌侵犯主动脉瓣 致赘生物形成 瓣膜关闭不全 累及室间隔 导致急性室间隔穿孔 出现急性左心衰 经验 在抗感染治疗同时 应积极抗心衰治疗 经有效抗感染治疗 体温正常 控制菌血症 行心脏外科手术治疗 术后继续抗感染治疗4周 病人痊愈 男性 39岁 因发热 喘憋 不能平卧25天入院 25天前发热伴寒战 次日肢体出现紫红色斑丘疹 水泡 当地医院疑诊 带状疱疹 抗病毒治疗效果差 4日后出现胸闷 气短 喘憋明显 病例二 第二家医院 诊断 AMI 主动脉瓣赘生物 主动脉瓣关闭不全 重 感染性心内膜炎 冠状动脉栓塞 血培养 金黄色葡萄球菌 药物敏感试验 对多种抗菌素耐药 万古 利奈唑胺敏感 胸片 金黄色葡萄球菌性肺炎 抗感染 抗心衰治疗 冠脉造影 LAD放入支架 次日再次出现胸痛 冠脉造影 支架内血栓形成 无再流 急诊转入我院治疗 入院情况 T 37 5 P 103次 分 R 28次 分 Bp 160 100mmHg 神清 重症貌 喘憋明显 强迫坐位 双肺瞒布湿性罗音 主动脉瓣区闻及 收缩期杂音 呵气样舒张期杂音 实验室 WBC18 3 109 L 中性粒细胞79 RBC2 9 1012 L ESR46mm h 血清总蛋白72g L 白蛋白28g L 肝 肾功能正常 入院情况 ECG AMI 广泛前壁 高侧壁 胸片 左心功能不全 肺泡性肺水肿 UCG 左室壁节段性运动异常 心尖部室壁瘤形成 主动脉瓣无冠瓣脱垂 关闭不拢 主动脉瓣大量返流 二尖瓣中量返流 入院诊断 急性感染性心内膜炎 冠状动脉栓塞 AMI 广泛前壁 高侧壁 PCI术后 周围动脉栓塞 主动脉瓣关闭不全 重度 二尖瓣关闭不全 金黄色葡萄球菌肺炎 诊治经过 患者入院后经药物治疗病情不能稳定 心衰进行性加重 病情危急 当天紧急行心脏手术 术中显示 心包大量血性液体 心肌组织水肿 前室间沟冠状动脉前降支近段呈条索硬结 心尖室壁瘤形成3 4cm 左室心尖附壁血栓形成 主动脉瓣无冠瓣感染坏死 大部缺失 赘生物 4 5mm 主动脉瓣大量返流二尖瓣 三尖瓣中 大量返流 广泛前壁陈旧梗死灶 手术 行室壁瘤切除 冠脉前降支行大隐静脉旁路术 主动脉瓣机械瓣置换术 二尖瓣成形术三尖瓣成形术 术后治疗 术后利奈唑胺 哌拉西林 他唑巴坦抗感染治疗 体外膜肺 ECMO 呼吸机治疗 术后2天停用ECMO 术后3天拔出气管插管 术后5天体温正常 化验结果 WBC16 23 109 L NC68 术后11天转其他医院继续抗感染治疗 3周后痊愈出院 病例特点 起病急 病情重 致病菌为金黄色葡萄球菌 对多种抗菌素耐药 包括万古霉素 主动脉瓣赘生物部分脱落合并AMI 室壁瘤形成 主动脉瓣损伤严重 无冠瓣缺失 致主动脉瓣重度关闭不全 急性左心衰 在外院行急诊PCI后出现再梗死 对伴有主动脉瓣赘生物SBE患者合并AMI 不能行冠脉造影及PCI 介入操作中容易导致赘生物脱落 引起动脉系统栓塞 包括AMI 对万古霉素耐药MRSA 利奈唑胺可选用 对病情危重的SBE患者 可在ECMO或左心辅助的保驾 心脏外科手术 挽救病人生命 经验教训 病例三 男 46 心杂音4年 间断发热2月 气短 不能平卧10天4年前体检时发现心脏杂音 未确诊 2月前间断发热 体温最高40 3 伴寒战 虽退热治疗 仍间断寒战 高热 2周前当地住院 血象升高 血培养 草绿链球菌 粪肠球菌 UCG 左房 左室增大 主动脉瓣增厚伴返流 未见赘生物 CT 脾梗塞和肾梗塞 诊断 败血症 头孢吡肟静点8天 血培养阴性后出院 病例三 此后出现活动后胸闷气短 夜间不能平卧 端坐呼吸 1周前再次住当地医院 UCG 主动脉瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全附赘生物 胸片 双肺感染 诊断 SBE 肺部感染 给予青霉素抗感染治疗 因气短加重 2008 06 30入我院治疗 既往高血压10年 入院情况 T 36 5 P 96次 分 R 20次 分 Bp 123 59mmhg 神清 贫血貌 半卧位 无颈静脉怒张 双肺呼吸音粗 两肺可闻及湿性罗音 心增大 心尖搏动左锁骨中线外1cm 心律齐 心音低 L3 4 DM哈气样 心尖部 6级SM吹风样 腹平坦 肝大肋缘下2cm 压痛 实验室 WBC14 6 109 L NC67 7 HB107g L ESR46mm h 血清总蛋白57g L 白蛋白28g L ALT96IU L AST56IU L 入院情况 UCG 左房59mm 左室65mm EF62 二尖瓣前后叶见偏强回声团块附着 较大 随心动周期摆动 前叶瓣尖脱入左房 关闭不拢 主动脉瓣见较小强回声点附着 关闭不拢 二尖瓣 主动脉瓣中大量返流 入院情况 ECG 窦律 频发室性早搏 阵发性室速 胸片 左心受累疾患 肺内渗出影 不除外感染 6 30 入院诊断 细菌性心内膜炎 主动脉瓣和二尖瓣赘生物形成 主动脉瓣大量返流 二尖瓣大量返流 心律失常 频发室性早搏 肺部感染 肾梗死 脾栓塞 高血压病3级 诊治经过 入院后间断发热36 2 38 1 气短不能平卧 咳红色泡沫痰 多次血培养阴性 痰培养见阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯菌 血象持续升高 UCG AV无冠瓣赘生物形成 穿孔并大量返流 MV前叶赘生物 穿孔并大量返流 LA41mm LV70mm EF74 7 6 7 11 7 14 7 7 7 7 7 7 治疗经过 经积极抗菌治疗和纠正心衰治疗 血象仍不正常 肺水肿无明显改善 并有加重趋势 频繁出现室速 肝功能不全加重 ALT88 809IU L 患者出现神智淡漠 反应迟钝 病情加重 调换替考拉宁 体温正常2天 入院后17天 急诊行心脏手术 手术治疗 术中显示 二尖瓣前叶穿孔 直径1cm 主动脉瓣无冠瓣穿孔直径1 2cm 穿孔周边瓣叶水肿并有小赘生物附着 赘生物培养未见细菌 行二尖瓣和主动脉瓣置换术 手术成功 术后处理及变化 术后继续经替考拉宁 头孢哌酮抗感染 纠正心衰和保肝等治疗 肺水肿逐渐吸收好转肝功能逐渐恢复正常 未再出现室性心动过速 7 25 8 4 8 22 术后处理及变化 术后11天出现腹泻 呈间断黄绿色和白色稀水样便 双岐杆菌和地衣芽孢杆菌等效果差 伪膜性肠炎 口服去甲万古霉素治疗1周后缓解 术后处理及变化 术后12天大小便失禁并混合性失语 脑CT 脑梗塞 经用甘油果糖注射液脱水及醒脑静等治疗 10天后大小便恢复正常 8 21 09 1 8 术后处理及变化 术后14天出现全身皮疹 药物过敏反应 经停用相应抗菌素抗过敏治疗皮疹消散 患者术后38天痊愈出院 病例特点 感染性心内膜炎诊断明确 瓣膜损害严重 二尖瓣和主动脉瓣均穿孔并大量返流 致使心衰不易控制 并恶性室性心律失常 在心衰基础上合并多器官损害肝功能不全 脾栓塞 肾栓塞 脑栓塞 在抗感染治疗过程中出现肠道菌群失调药物过敏反应 经验教训 经验 SBE在感染和心衰经内科积极治疗仍不能控制的情况下 积极手术治疗是治疗成功的关键 教训 发病初期 对有心脏杂音的患者应积极检查 明确诊断 对瓣膜病患者的发热应高度警惕SBE可能 积极抗感染治疗 在患者发热早期当地应用强的松显然是不恰当的 Thanks