重性精神疾病管理治疗培训-焦虑障碍.ppt

卫生部重性精神疾病防治培训 双基班 2012年5月 指定教材 中国精神疾病防治指南 实用版中华医学会精神病学分会 江开达 马弘主编北京大学医学出版社 2010 第一版 ICD 10精神与行为障碍分类 临床描述与诊断要点 范肖冬等译 人民卫生出版社 2019 12 30 2 焦虑障碍 内容与要求 掌握焦虑障碍概念 临床特征ICD 10诊断标准 鉴别诊断症状的客观化评估心理治疗药物治疗的原则和规范化治疗流程 焦虑障碍概念 一组以焦虑为主要临床相的精神障碍精神症状 躯体症状特点 起病早 80 90 35岁前 10 25岁 最常见之一遗传和社会心理因素对起病均有影响预后与个体素质和临床类型有关 临床分类 急性焦虑 惊恐发作 慢性焦虑 广泛性焦虑 社交焦虑障碍 F41 0急性焦虑主要表现 惊恐发作的基本特征1 严重焦虑 惊恐 的反复发作 不局限于任何特定的情境或某一类环境 因而具有不可预测性2 虽然占优势的症状因人而异 但突然发生的心悸 胸痛 哽咽感 头昏 非真实感 人格解体 现实解体 常见 继发失控 发疯 害怕会死3 心脏症状 呼吸系统症状 和神经系统症状突出4 预期焦虑与回避行为5 一般数分钟到20分钟 很少超过1小时 发作频率和病程变异较大 ICD 10诊断要点 一个月内出现3次以上发作发作出现在没有客观危险的环境不局限于已知的或可预测的情境发作间期基本没有焦虑症状 尽管预期焦虑常见 注意 发生在确定情境的惊恐发作被视为恐怖严重度的表现 因此优先考虑恐怖的诊断 F41 1慢性焦虑的临床表现 泛化且持续的焦虑 不局限于甚至不是主要见于任何特定的外部环境 自由浮动 性质 占优势的症状为感到紧张 要生病或灾祸临头感 发抖 肌肉紧张 出汗 头重脚轻 心悸 头晕 上腹不适女性更为多见 常与应激有关 病程不定 趋于波动并成慢性 慢性焦虑检查提纲 体验 问心境 担心 担忧 感到有最坏的事情将要发生 容易激惹不放松 紧张感 易疲劳 不能放松 易哭 颤抖 感到不安多害怕 害怕黑暗 陌生人 一人独处 动物 乘车或旅行常失眠 难以入睡 易醒 睡得不深 多梦 夜惊 醒后感疲倦难注意 注意力不能集中 记忆力差 慢性焦虑检查提纲 躯体 肌肉系统症状 肌肉酸痛 活动不灵活 肌肉抽动 肢体抽动 牙齿打颤 声音发抖 感觉系统症状 视物模糊 发冷发热 软弱无力感 浑身刺痛心血管系统症状 心动过速 心悸 胸痛 血管跳动感 昏倒感 心博脱漏 慢性焦虑检查提纲 感受 呼吸系统症状 胸闷 窒息感 叹息 呼吸困难 胃肠道症状主 吞咽困难 嗳气 消化不良 进食后腹痛 胃部烧灼痛 腹胀 恶心 胃部饱感 肠鸣 腹泻 体重减轻 便秘 生殖泌尿系统症状 尿意频数 尿急 停经 性冷淡 过早射精 勃起不能 阳萎 植物神经系统症状 口干 潮红 苍白 易出汗 易起 鸡起疙瘩 紧张性头痛 毛发竖起 ICD 10诊断要点 一次发作中 患者必须在至少数周 通常为数月 内的大多数时间存在焦虑的原发症状 通常应包含以下要素恐慌 为浮想的不幸烦恼 感到忐忑不安 注意困难等 运动性紧张 坐卧不宁 紧张性头痛 颤抖 无法放松 自主神经活动亢进 头重脚轻 出汗 心动过速或呼吸急促 上腹不适 头晕 口干等 F40 1社交焦虑障碍基本特征 以对社交场合的恐惧和回避为核心 临床表现多样 赤面 书写 进食 对视等特殊情境或者一般性交往的场合 包括家庭内 外 常始于少年期 男女比率相当 脸红 手抖 恶心 尿急等焦虑的继发表现之一可以成为主诉的首要问题 ICD 10诊断要点 心理 行为或自主神经症状必须是焦虑的原发表现 而不是继发于妄想或强迫等其它症状焦虑必须局限于或主要发生在特定的社交情境对恐惧情境的回避必须是突出特征 症状的客观化评估 焦虑自评量表 SAS 20项 正向提问和反向提问各10项 1 4级评分 总分阳性界值 40分 评定时间为过去1周 汉密尔顿焦虑量表14项 0 4五级评分 分为躯体性焦虑 7到13项 和精神性焦虑 其余部分 一般以总分14分为界值 规范化治疗 治疗目标 提高临床治愈率 临床症状完全消失 和恢复社会功能长期随访 减少复发 GAD治疗持续至少12个月改善预后 减少社会功能缺损 治疗原则 明确诊断 合理用药特殊人群 重点关注单一足量足疗程 不急于联合药物治疗密观病情变化 监测不良反应家属和患者参与AAPs不作为首选 如必要 应权衡利弊 抗焦虑药物治疗策略 小剂量开始 1 2周后加量 4 6周后采用推荐剂量 12 24月长期治疗 逐渐减药 至少需要2 3月SFDA批准治疗惊恐障碍的药物 帕罗西汀 艾司西酞普兰 氯米帕明治疗GAD的药物 文拉法辛治疗SAD的药物 帕罗西汀早期合并苯二氮卓类控制严重焦虑 失眠 药物副反应 2 4周后逐渐减量并停药 苯二氮卓类剂量 规范化治疗程序 23 惊恐障碍的规范化治疗程序 24 社交焦虑障碍的规范化治疗程序 25 广泛性焦虑障碍治疗的规范化程序 创伤后应激障碍 PTSD 26 内容与要求 掌握创伤后应激障碍概念 临床特征ICD 10诊断标准 鉴别诊断临床评估治疗原则和药物治疗的选择心理治疗 概念 异常强烈的精神应激 临床特点临床特点 创伤重现体验警觉性增高回避和麻木症状 ICD 10诊断要点 应激源临床表现 三主征 起病 6个月内 但不排斥6个月外发生的情况 功能损害 未特别注明 鉴别诊断 正常心理反应急性应激障碍适应障碍抑郁症强迫症 创伤后应激障碍共病问题 合并躯体疾病合并其它精神障碍合并物质滥用 31 临床评估与诊断评估 应激源评估 应激事件 负性感知体验 躯体安全与安全感的重建创伤体验的评估与注意事项支持体系与资源的重建 32 治疗原则 确认收集了完善和必要的信息尽可能防止应激源的继续影响熟悉而安全的环境下治疗的原则个体化原则 风险评估原则早期支持性心理治疗始终注意建立和维持良好的医患关系考虑共病和使治疗复杂化的因素 33 规范化治疗流程 35 创伤后应激障碍的规范化治疗流程 36 谢谢