脑卒中病人安全隐患.ppt

脑卒中病人安全隐患 皖南医学院弋矶山医院神经内科陶秀彬 脑卒中是危害人类健康和生命的主要疾病 其诸多安全隐患又助肘为虐 以至医疗投入日益增加 但发病率 死亡率和致残率却居高不下 该病的病理损害性质使安全隐患的存在具有必然性 但如果护理人员具备足够的安全防范意识和发现安全隐患的能力 就能防患于未然 否则安全事件的发生会危及病人的康复甚至生命 还会引发医疗纠纷 参考文献北京神经病学学术沙龙 NBC脑血管病临床指南 第一版 北京 人民卫生出版社 2003 3 卫生部黄洁夫副部长在2006年护士节座谈会上指出 临床护理工作直接服务于病人 护士与病人接触密切 连续 广泛 其工作具有连续性 动态性 直接性及具体性等特点 因此护士及护士工作与病人安全 护理质量密切相关 脑卒中病人的安全问题无论住院或居家都很突出 现就其安全隐患综述如下 安全方面的隐患 1 坠床 是患者从床上意外坠落地面的过程 原因 脑卒中患者因中枢神经系统病损而出现意识障碍 烦躁不安 深感觉障碍 空间及位置关系失认 眩晕 共济失调 疼痛烦躁及肢体偏瘫等临床病症这些内因 睡眠环境及床铺的变更 病床的高度 宽度及平整度不科学 病人的固有习惯和护理防范措施不到位等外在因素增加了病人坠床的危险 病人睡眠朦胧状态意识不到身在病房 仍以为是躺在自家的大床上而随意翻身导致坠床有的家属或看护者夜间困倦挤睡在病人床上 入睡后本能的只顾自己舒适而逐渐将病人挤落地上 也有的病人因自尊心强或心疼陪床家属 不愿麻烦人 逞强去做力所不及之事 结果适得其反而坠床 在用推床或轮椅运送病人时 如道路不平且未充分固定防护好病人 因推床过高重心不稳或上下坡很容易发生坠床意外 后果 坠床轻者致软组织损伤 重者可致脑内急性出血甚至死亡 现状 由于住院病人坠床牵涉到护理质量及纠纷赔偿问题 影响医院及病区的声誉 卫生监管部门也认定坠床为责任事故和护理并发症 检查中如有发现 包括各种记录 必然从重追究 故临床上对虽有坠床但没有造成严重后果的 相关记录就有意忽略了 掩盖了问题的普遍性和严重性 以至难有坠床的真实统计数据 引不起业内人士的应有重视 评估安全隐患 从入院开始就应对病人进行系统的安全评估 筛选各种隐患的高危人群 分析现期的安全问题及其原因 程度 以便制订护理计划 落实具体的应对措施 评估包括 一般情况 健康史和环境 全面系统地护理体检 日常活动及自理能力 利用量表评估病人的焦虑 抑郁及认知功能状况 社会功能 角色适应 主观健康及社会支持情况 以发现病人具体的安全隐患 评估是动态连续的 需随病情进展而不断调整补充 以确保病人的安全 安全防范具体对策 健康教育 安全防范另一个关键措施是健康教育 健康教育是卫生事业发展的战略举措 是低投入 高产出 高效率的保健措施 是整体护理的核心 首先对入院病人及其家属进行入院介绍 告知脑卒中常见的安全问题及其严重后果并记录 要求配合执行其次在日常治疗护理康复过程中除巩固前面的教育内容外 要及时发现新的安全问题 针对性地进行教育强化 并评价教育的效果进行反馈 使病人及家属知道安全护理的意义和要点 做到知情同意并理解配合 最后在病人出院时作好详细的出院指导和康复计划 有针对性地发给健康教育处方 互留电话号码以便日后联系 并与家属或社区医护人员作相关交代 把安全防范护理延伸到社区和家庭 防止坠床对意识障碍 躁动 抽搐的病人须专人看护 对无陪护及陪护经验不足的病人 在为其做完治疗护理检查等操作后须将两侧床护栏装上 不得准自取下 禁止陪护挤睡病人床上 防止病人被挤坠床 护士巡视病房如有发现要立即劝起 对自理能力下降者要及时满足其需求 劝其对力所不及的事不能操之过急 硬要逞强自理 病床高度最好不超过50cm 床垫必须平整 不能两边低中间高 夏天尽量不垫凉席 防止凉席滑移坠床用推床 轮椅护送病人须先安上护栏并固定好再走 护士要加强责任心 提高防范意识 出事也不能隐瞒 安全防范具体对策 2 窒息 是呼吸道受到阻塞和挤压 经气道吸入的氧气减少或停止 二氧化碳排出困难而积蓄增多 机体不能进行正常的气体交换 导致一系列急性缺氧症状 原因 脑卒中病人因颅内高压及应激性溃疡常伴有呕吐症状 呕吐物误吸入呼吸道 导致气道阻塞窒息 脑干病变患者咽反射及咳嗽反射障碍 口咽部分泌物及呼吸道痰液不能通过吞咽或咳嗽反射排出体外常导致窒息 伴癫痫发作的重症脑卒中病人 抽搐时喉肌痉挛伴大量泡沫痰液 以及唇舌咬伤时的血液 使窒息危险更为突出 约45 的脑卒中病人伴有吞咽障碍 如未改变进食模式 调整食物的性状和进食速度 或鼻饲时未先检查胃管是否仍在胃内 有无滑出至咽喉部 或鼻饲流质速度过快 床头未抬高致食物反流 均易造成窒息 口腔护理遗留棉球或纱布在口内 或病人活动义齿未取出而掉落 昏迷病人舌后坠 老年人牙齿已松动 使用压舌板或开口器不当使松动的牙齿脱落 都是较易被忽视的危险因素 雾化吸入时调节的雾量过大 短时间内大量稀释的痰液和雾化液聚集气道 超过病人的咳嗽排痰能力而窒息 给吞咽功能不全的病人一次性喂入药片过大 过多 食物干硬或喂食过快也是窒息的常见危险因素 防止窒息脑卒中昏迷病人应采取头高侧卧或头高仰卧头偏向一侧卧位 防止舌后坠及呕吐物 分泌物误吸入气道 床边备有负压吸引装置及吸痰盘 或吸痰包 翻身叩背及雾化吸入后要立即吸净痰液 有舌后坠及癫痫发作者口内须放置口咽通气管 呕吐病人要及时吸尽口咽部呕吐物 给轻度吞咽障碍病人喂饭宜抬高床头或取坐位 半坐卧位 食物以软食 半流质为佳 不宜喂流质 每勺少量 缓慢喂入 让病人有充分的时间咀嚼吞咽 中重度吞咽障碍者应予鼻饲 每次注入流质前床头宜适当抬高 并回抽检查胃管是否在胃内 是否滑出至咽喉部 有无胃储留 注入速度要慢 每餐不超过200ML 鼻饲后不宜立即吸痰 避免刺激引起呕吐 根据病情半小时后放平床头 防止食物反流 喂的药片较大或是胶囊时 须碾碎或祛除胶囊 缓释剂除外 有活动假牙不用时要取下妥为保存 口腔护理要防止棉球或纱布遗落口内 也要注意老年人松动的牙齿有无脱落而引起窒息 3 体位改变致呼吸骤停 是发生在给卒中病人翻身拍背时突然出现呼吸停止的现象原因 脑卒中病人的颅内病变多为局灶性改变 特别是大量脑出血及大面积脑梗死病人在急性脑水肿期 脑内压力不均匀 在改变体位转动头部时 尤其是将病灶侧转朝上方时 因重力作用脑内压力发生方向改变 挤压中线结构发生位移 压迫呼吸中枢导致呼吸骤停 重症脑卒中病人常合并呼吸道感染 呼吸道分泌物多而咳嗽排痰反射又被抑制 导致呼吸道广泛积痰 在突然改变体位及拍背后 因重力作用 气道分泌物顺位流动并集中 从而阻塞呼吸道也是呼吸骤停的原因 体位改变致呼吸骤停的病人有以下特征 均合并意识障碍 均在翻身拍背时发生 有呼吸节律改变合并呼吸道阻塞情况存在 解除气道阻塞 应用呼吸兴奋剂能使呼吸恢复 防止体位改变致呼吸骤停在给重症脑卒中病人翻身时 为防止呼吸骤停意外的发生 护理病人时应特别注意 要了解病人脑卒中的病灶部位 尤其要弄清楚是哪侧脑出血或脑梗死 翻身时尽量避免病灶侧朝上 保持呼吸道通畅 翻身前先吸净口腔和呼吸道分泌物 翻身时动作要轻柔连贯 同时观察病人呼吸情况 如发生呼吸骤停应立即将病人平卧 进行人工辅助呼吸并迅速通知医师抢救 有条件可使用压疮垫 气垫或水垫床 以减少翻身次数 或在减少变动体位的情况下增加受压部位的按摩及肢体的被动运动来预防压疮及静脉血栓形成 保留一组静脉输液通道 如留置针 以便抢救时能及时应用呼吸兴奋剂 不耽误时间 4 肩关节脱位或半脱位 是指肱骨头自肩胛骨的关节盂中部分或全部脱出 失去正常的位置对应关系 导致肩关节疼痛 肿胀 畸形和功能障碍 肩关节半脱位在脑卒中偏瘫患者中发生率约为81 诊断 X线显示肩峰与肱骨头之间的间隙大于14mm或比健侧宽10mm 原因 病情重 锥体束休克时间长 导致长时间的低肌张力状态 急性期病情危重 往往以抢救生命为主 对瘫痪肢体安放不当 稳定期在帮病人翻身起床时 牵拉患肢 加上患肢本身的重力作用 均可造成肩关节脱位 老年人营养障碍 组织衰退 关节囊韧带松弛容易发生肩关节脱位 在全身大关节中肩关节的解剖结构比较薄弱 其关节盂浅而小 只与1 4 1 3的肱骨头相界 关节囊的下壁没有韧带和肌腱纤维加强 尤其是肩关节前韧带最为薄弱 护理人员如果对此认识不足 缺乏经验 在对病人翻身 起坐 穿脱上衣及功能锻炼时用力不当就会造成瘫痪侧肩关节脱位 另有报道脑卒中病人仰卧位时癫痫大发作 双肩差地 床 四肢抽搐 上臂处于外展外旋后伸位 肱骨颈或肱骨大结节抵触肩峰 构成杠杆支点作用 使肱骨头向盂下滑脱 形成肩关节下脱位 防止肩关节脱位病人卧床须保持良姿位 患侧卧位时 患肢应前伸 患肩稍向前 避免其受压和后缩 使肩胛骨的外缘平靠于胸壁偏瘫侧朝上时 上肢要前伸 其下垫一枕头 肩前曲90 130 肘部伸展 前臂旋前 腕关节背伸 仰卧位时患肩垫一枕 将伸展的患臂置枕上 防肩胛后缩 病人坐位或站立时用三角巾兜住偏瘫侧前臂吊颈上 减少患臂自身的重力作用致肩关节脱位 进行偏瘫肢体的主动及被动功能锻炼 防止废用性肌萎缩及关节的薄弱退化 按摩刺激肩关节周围起固定作用的肌肉 增强其功能 帮病人翻身 起坐 穿脱上衣及功能锻炼时禁止用力牵拉患肩 穿衣时先穿患侧 脱衣时先脱健侧 有癫痫发作者双上肢要予以适当约束防护 5 烫伤 是指身体被高温物质灼伤 出现红肿热痛水泡甚至坏死的病理过程 原因有 脑卒中病人偏身感觉及运动功能障碍 如果使用热水袋及其他取暖物件无包布 温度过高或未及时更换取暖部位 因病人对灼热刺激不敏感 或即使对热源感到灼热 却因瘫痪不能移动身体避让而烫伤 长期卧床病人局部受压或肢体末梢循环差的部位 并不只有热水袋温度高才会烫伤 即使热水袋温度不高 若长时间接触 未及时更换取暖部位 易造成热能蓄积致深度低温烫伤 这是个认识误区 易被忽视 脑卒中病人关节活动不协调 生活自理能力下降 在倒开水或行走挪动身体时易碰翻身边的热水瓶 杯 而烫伤艾灸或中药热敷理疗时 可因技术因素造成局部灼伤在为病人床上擦浴 喂饭及喂水时如温度调控不当也会发生相关部位的烫伤 防止烫伤对需保暖的病人尽量不用热水袋 可打开空调 电热毯或加被絮毛毯 对擅用热水袋 或瓶 的应劝家属带回 并晓之以理 或暂为收管 待其出院归还 若确需热水袋取暖者 水温应在45 C以下 并经常更换保暖部位 加强巡视及交接班 每处不超过半小时 自理能力下降的病人不要自己倒水 水瓶稳妥放置在固定位置 热敷 理疗 艾灸应注意距离 时间 温度及局部皮肤反应 防止灼伤 洗澡 泡脚 擦浴或喂水时要先调试好水温 对浅感觉障碍的部位进行温度觉刺激 促进其感觉功能恢复 6 冻伤 是身体表面持续受低温刺激 局部血液循环障碍而发生的坏死 溃烂的病理损害 脑卒中病人尤其是脑出血病人常伴有中枢性高热 只有迅速采取物理降温措施 才能有效地控制体温 减轻脑组织的继发性损害 临床上常用冰袋 冰枕 冰帽及冰毯等 原因 卒中病人因意识 感觉 运动功能障碍 降温时容易发生象烫伤情况那样的冻伤意外 冰袋未用布套或床边交接疏漏 未按时交替更换降温部位 冻伤会随时发生 且局部因低温刺激会很快感觉麻痹 增加了冻伤的危险 躁动病人的冰袋易从腋窝 腹股沟及腘窝等处掉落至血运较差的关节骨突部位 如未及时发现并移开 会很快发生局部冻伤 甚至冻伤相应部位的浅表神经干 如展神经 腓神经等 使用冰帽者如未对耳廓及枕部加以防护易致冻伤使用冰毯者如未及时翻身 受压部位也会冻伤防止冻伤脑卒中高热病人降温可使用空调 温水擦浴 冷湿敷 冰水灌肠或输入冷的液体等措施 需使用冰袋降温时要套有布套 冰袋放置在大血管处 要定时更换部位 时间不超过半小时 并严格床边交接 以防冰袋滑落至血管欠丰富的骨突及关节部位造成冻伤 冰枕 冰帽 冰毯不能直接接触皮肤 须有包布间隔 睡冰毯者需按时翻身 戴冰帽前要用软布保护枕骨结节及耳廓 7 压疮 是指局部组织长期受压血液循环障碍 持续缺血 缺氧 营养不良而致的软组织溃烂和坏死 它是脑卒中病人最常见的并发症之一 病人常因压疮感染加重病情而死亡 原因 脑卒中患者因意识障碍和瘫痪 身体受压的骨突部位如未及时翻身减压或翻身不到位仍处于受压状态 就会形成压疮 病人的营养不良 大小便失禁及汗液浸渍等又使皮肤抵抗力下降 促发压疮形成 床垫不平 不够松软透气 遗落床上的果壳 饭粒 纸团 棉签 针帽甚至是安瓿等硬物均是其危险因素护理过程中的床边交接不严 责任心不强 对翻身这项护理工作缺乏慎独导致病人压疮 是不可原谅的医源性因素 预防压疮对病人进行压疮危险因素的评估结果 如果诺顿评分小于14分 则病人就有发生压疮的危险 须加强责任心 每班床边交接班皮肤情况 卧床病人Q2h翻身对骨突处用红花酒精或活络油等进行涂抹 按摩 促进局部血液循环 可垫海绵垫或水垫 气垫 压疮垫等 减轻骨突处压力受压部位皮肤可涂抹2 5 的碘酊 使角化层增厚耐磨保持床单位平整干燥 无皱褶 无渣粒硬物 以防硌伤每日晨晚间护理时给予床上擦浴 清洁皮肤 污湿床单及时更换 增加病人的营养 改善皮肤修复机能 病人及护理人员须剪平磨光指甲 防止抓伤皮肤 8 深静脉栓塞 DVT 是指血液在深静脉腔内不正常的凝固 阻塞静脉腔 导致静脉回流障碍 原因 静脉损伤 血流缓慢及高凝血状态 多见于下肢 脑卒中病人由于瘫痪长期卧床少动 心率较慢 血流缓慢淤滞 具备了深静脉栓塞形成的条件 是深静脉栓塞的高危人群 反复静脉穿刺输液损伤血管 以及长期大量静脉输注高浓度甘露醇及其他刺激血管的药液 静脉留置针等容易损伤血管内膜形成静脉炎 由此介导致深静脉栓塞 脱水利尿治疗及发热出汗使血液浓缩 凝血因子浓度增高 血液流变学处于高凝状态 增加了DVT的危险脑出血及卒中应急性溃疡时过度的抗凝止血治疗能促进深静脉栓塞的形成 另外不重视卧床病人肢体的主动及被动功能锻炼加大了深静脉栓塞形成的机会 防止深静脉栓塞卧床病人应按时翻身叩背 双下肢应给予被动功能锻炼及按摩 促进其血液循环穿加压弹力长袜 以减少静脉淤滞增加回流 降低末端腓肠静脉血栓的危险 使用脱水剂要注意水 电介质平衡问题 防止血液浓缩粘稠 慎用对血管刺激性大的药物 避免对血管壁造成损伤尽可能不在下肢静脉穿刺输液 尤其是偏瘫侧下肢 抬高患肢 严密观察下肢末梢肿胀 色泽 温度及感觉等情况 遵医嘱准确使用抗凝剂及抗血小板聚集药 加以预防 9 跌倒 是指在平地行走或从稍高处摔倒在地的过程 多发生在清晨起床及午夜如厕下床时 跌倒已成为危害老年人健康的社会性问题 脑卒中是跌倒的主要疾病因素之一 原因 卒中病人因认知 感觉 运动及平衡功能障碍 关节功能废用性损害 出现挛缩 僵硬 活动不灵 腿部敏感性及肌力均下降 难以支撑身体重量而易发生跌倒长期卧床病人动脉血压调整系统废用退化导致体位性低血压而易跌倒 因脑供血不足引起的眩晕也是跌倒的疾病因素 病人鞋子过大 不合脚或鞋跟高 鞋底不防滑 衣裤过长拖沓 拐杖不合格是生活中跌倒的危险因素 环境因素有 房间内障碍物过多 地面不平 积水 不防滑 病床过高过低 灯光过强或过暗 浴室 厕所 楼梯及走道无扶手等等 在护理方面Rome认为跌倒损伤的原因还包括 缺乏一个一致可靠的认定高危病人的方法 护理人员缺乏对此问题的集体责任感 缺乏一致的计划 以减少病人跌倒的危险 在防止跌倒的问题上对病人及家属教育不够 此外某些药物的副作用 如甘露醇脱水引起短期的体位性低血压 使用胰岛素及其他降糖药不当引起低血糖反应 安坦引起空间位置幻觉 降血压药 镇静剂等均可引起病人跌倒 病人用药越多引起跌倒的可能性就越大 防止跌倒为病人创造一个安全的病房环境 如地面平整 干燥 防滑 无障碍物 各种导线 电插板应置于床下或悬吊于病床上方 墙壁围有扶手 灯光柔和 病床高度适宜 病人衣裤 鞋袜合适 鞋底防滑 行动不便者离床活动或外出检查时有人陪同 功能锻炼要有人扶持 循序渐进练习坐稳后才能练站立 站稳后再练行走 否则欲速而不达 久病卧床者或服用某些影响平衡的药物者应遵循 起床三步曲 即醒后30秒再起床 起床后30秒再站立 站立后30秒再行走 以防体位性低血压晕厥而跌倒 10 脑卒中后抑郁抑郁 是指个体失去某种其所重视或追求的东西时产生的情绪体验 以持久的抑郁心境为主要临床相 卒中后抑郁发生率为59 24 其中轻度抑郁占48 78 中度抑郁占43 9 重度占7 32 它不仅影响患者神经功能恢复也使生存质量下降 甚至使死亡率增加 抑郁发作的病人最严重的症状是自杀企图和行为 22 有15 25 抑郁者自杀 老年人一旦决定自杀 较之成年人意念更坚决 行为更隐蔽 应引起高度重视约24 26 的卒中后抑郁发生于脑卒中急性期 即一个月内 半年内为合并卒中后抑郁的高危期 2年内均为合并抑郁的高峰期 原因 脑卒中病灶直接破坏了去甲肾上腺素能神经元和5 羟色胺能神经元及其通路 使这两种神经递质降低而致抑郁状态 脑卒中患者病后其社会及家庭地位角色改变 自理水平及生理功能下降 打破了病前的生理心理平衡 产生反应性抑郁 患者的日常生活活动能力及独立性下降 与卒中后抑郁的发生率及程度直接相关 与患者病前的个性心理素质及环境因素也相关 与缺乏社会支持有关 女性出现重型抑郁是男性的2倍 左大脑半球卒中后抑郁发生率较右半球为高 防止卒中后抑郁治疗原发病 只有改善病情 才会增加其康复的信心 康复训练时先训练其生活自理能力 使其从被照顾过渡到自我照顾 防误用或废用综合征 减少负性心理影响 心理护理是防止卒中后抑郁的重要措施 通过有效地宣教沟通 取得患者的信任 了解病人的需求和顾虑原因 尽量满足其需要 并有针对地给予解释 疏导 安慰 鼓励及适度的保证 让患者认识到开朗积极的情绪对康复的协同作用 而封闭抑郁的情绪状态会阻碍疾病的治愈康复进程 发动社会支持系统 让其感受到周围的温暖和关爱 在不影响病情和休息时 让其钟爱的亲友常来探视陪伴 对患者的每一点滴进步要予以积极地肯定和热情地鼓励 对家庭或单位里不愉快的信息避免让其知道 警惕患者的自杀倾向 可疑时须专人24h不间断看护 干预并打消其自杀的计划和念头 并用抗抑郁药物干预 11 非计划性拔管 是指留置于病人身上的各种管道在不能拔除的情况下被意外提前拔出 原因 脑卒中病人因自理能力丧失 自我形象紊乱 对疾病的疗效及预后缺乏信心和耐心 病人的角色行为异常 对医务人员和亲友不满 稍有不如意 即可激发其以拔出身上各种管道以示抗议 有的病人是在意识不清的状态下 由于未采取适当有效的约束或看护疏忽而造成非计划性拔管 因静脉穿刺点痒痛 输液的肢体制动不适 输入过冷及刺激性药液或静脉炎胀痛等而自行拔出输液针管 造成血管损伤出血 留置气囊导尿管的病人由于尿管过粗 牵拉 气囊充水过多或尿路感染造成的尿道刺激症状都会促使其强行拽管 以至尿道严重撕裂损伤出血 脑室引流管固定不当或过短 引流管固定夹嵌入头皮过紧 伤口痛痒等常导致病人拔管 造成出血 感染 气脑甚至脑疝死亡等严重后果 气管插管患者因疼痛紧张不适 气囊充气不足或护理疏忽牵拽脱出 造成急性缺氧甚至循环骤停鼻饲者可因鼻咽部不适及异物感而拔出胃管 防止非计划性拔管病人身上所有管道必须妥善固定 长短及活动度适宜 避免过短牵拉脱出 对意识清楚的病人要告知所置管道的必要性和防护要求 让其理解并配合 不能随意拔出 对意识不清者应设专人看护 不愿配合及烦躁病人可使用保护具约束上肢 也可以适当使用镇静剂 营造舒适安静的病房环境 并调整其至舒适体位 以减轻其疼痛和烦躁 密切观察静脉输液穿刺部位是否渗液 肿胀 留置尿管是否浑浊感染 有无牵拉刺激 尿管粗细相宜 气囊内注水量以起到固定作用的最小量为宜 脑内引流管固定夹要松紧适度 随时调整 气管插管尤其要固定牢靠 护理治疗病人时须谨慎 防止牵拉脱出 胃管每日更换固定胶布 并粘贴牢固 对头疼剧烈者可遵医嘱使用镇静止痛剂 12 再出血 出血性脑卒中再出血常在发病后两周 以蛛网膜下腔出血为多见 且后果严重 原因 病人对疾病认识不足 不能按护士宣教的要求绝对卧床休息 出血后2周为纤维蛋白溶解活动的最高峰 易使破裂的血凝块溶解 而此时破裂的动脉壁修复尚未完成 过早活动和用力都可以使血块溶解脱落致再出血 用力排便 卒中病人因脱水治疗及限制液体摄入 以及卧床制动致肠蠕动减弱 均会发生便秘 用力排便引起腹内压及胸内压增加 压力经无瓣膜的静脉直接传至颅内 使颅内静脉压增高 静脉回流受阻 脑压增高引起出血再发 睡眠差 因头痛 头晕 恶心 呕吐 眩晕 颈背及下肢痉挛 加上探视者多 不能休息 久之导致神经内分泌改变 表现为易怒 心悸 血压持续升高而再发出血 情绪变化 突发的身体极度不适或瘫痪失语 加上家属的不安表情使患者感到恐惧 对为明确病因诊断而需进行的脑血管介入检查感到陌生紧张 过喜过悲的信息引起心理刺激及情绪激动均能诱发再出血 因头痛剧烈持久 一般措施难以迅速彻底的缓解 加上病人对疼痛的高敏感性和低耐受性的个体差异 不能忍受痛苦 不听劝解 用拳头击打自己的头部 甚至以头撞击床头栏杆或墙壁 造成自伤再出血甚至死亡 有的家属对疾病缺乏正确的认识 为减轻病人痛苦擅自给其头部热敷 诱发再出血 病人感冒咳嗽 打喷嚏 呃逆 起坐也是再出血的诱因 法制报曾报道一个治愈的SAH出血病人自己去办出院手续时 因手续繁多 部门间衔接解释不到位 病人来回碰壁激愤不已而突发再出血死于出院结帐处 是个教训 防止再出血安静舒适的病房环境 减少探视及噪音 少搬动 对病人及家属反复宣教 让病人知晓绝对卧床休息的原理及重要性 给予卧床使用的大小便器 嘱其床上大小便 并与家属共同监督 对脾气暴躁不配合者要专人看护 防止自伤头部 避免一切可引起再出血的诱因 如 便秘 咳嗽 喷嚏 起床 睡眠障碍 疼痛及情绪激动等 饮食要增加纤维素和水分的比例 防止便秘 注意病人保暖防寒 防止上感引起的咳嗽打喷嚏 对蛛网膜下腔出血病人的头痛可采用镇静止痛剂予以缓解 保证病人的睡眠 给病人无微不至的关怀 护理措施及时到位 家属情绪积极乐观 使病人安心治疗 主动配合护理要求 避免焦虑烦躁引起的血压波动诱发再出血 13 走失 指病人擅自外出离开病房或家庭不能回来 原因 精神异常而尚能行走的脑卒中病人或痴呆病人 有的病人因在陌生环境不辨方向而迷路走失 脑卒中病人有不同程度的睡眠倒错现象 白天病人嗜睡 加上被输液约束 看护也严密 因此走失较少 夜晚病人入睡困难 便趁看护疏忽之机擅自出走 病人对某个医生护士或陪客不满为了躲避而出逃有的认为自己已病愈或想家 拒绝治疗伺机离走 如果病房环境布局不能相对封闭 病人又未穿病员服不易被医院工作人员识别 方便了病人的出走 有在幻觉支配下走失的 后果 病人走失在医院外又会面临受冻 挨饿 跌倒甚至车祸等诸多更严重的威胁 防止走失对精神异常及认知障碍的病人应24小时看护 即使入厕也要陪同 防止其不辨方向迷路走失 对有睡眠倒错的患者晚夜间更应加强看护 入睡困难时适当应用镇静剂调整辅助睡眠 外出检查要陪同 并尽量缩短外出时间 对不配合治疗护理情绪不满的患者要耐心询问了解其原因 并予以解释或解决 对想家的患者让其家属把平时患者喜欢的日用品带到病房使用 病人自己的衣服暂为保管 住院期间一律穿病员服 一旦出走易被识别并送回 对有走失经历的患者给其带上手环或身份识别牌 注明其姓名 地址 联系电话 14 脑血管介入迷走神经反射 是指在脑血管介入围手术期内 各种刺激因素传至大脑皮层及下丘脑 使胆碱能植物神经的张力突然增强 导致内脏和肌肉大量小血管强烈地反射性扩张 引起血压急剧下降 心率迅速减慢等一系列临床综合征 病人表现 为面色苍白 出冷汗 血压下降甚至测不到 心率明显减慢 并有恶心呕吐 如不及时发现和处理会导致严重不良后果 甚至危及生命 近年来脑血管介入技术广泛应用于脑卒中病人的检查和治疗 由此引起的迷走神经反射现象也将随之上升 原因 病人紧张 对介入这一新技术不够了解 担心手术是否顺利 是否会发生医师所告知的那些意外情况 禁食时间过长而饥饿 血容量不足 胃肠蠕动增强 对迷走神经反射的发生有协同作用 穿刺及拔管鞘时疼痛和紧张也会诱发迷走神经反射发生 脑血管介入迷走神经反射的防范对需做血管介入检查和治疗的患者 术前一定要做好健康教育 讲解手术方法 步骤 结果或给其观看操作录象 介绍DSA室的环境及手术人员 解除其焦虑 紧张的心理 术前禁食3 4小时 不可过长 术后1小时如无不适 鼓励少量多次进食流质 防止血容量不足 低血糖及胃肠道扩张而诱发迷走神经反射 穿刺和拔管鞘时故意与病人交谈 分散其注意力 同时建立好静脉输液通道 可用0 2 的利多卡因先局部麻醉镇痛 并备好阿托品注射液1 2mg以备急用 减少穿刺及拔管时因紧张疼痛 血容量不足而诱发迷走神经反射 围手术期严密观察病人的面色 出汗以及其主诉 常规心电监护 监测生命体征 并备好阿托品 多巴胺 肾上腺素 利多卡因 代血浆等急救用品 以及除颤器 吸痰器 呼吸机 气管插管等急救设备 15 骨折及其他意外损伤原因 脑卒中病人多发生于中老年人 骨质密度已较成年人疏松 卒中后长期卧床少动加剧了骨质脱钙 使骨质进一步松脆 帮病人翻身 起坐 檫浴 穿脱衣服 功能锻炼或胸外心脏按压等情况下 稍有不慎就会发生骨折意外 脑卒中急性期抽搐时 如未在口内置软布牙垫或口咽通气管等病人会发生舌咬伤 有的甚至将下嘴唇咬穿 而抽搐发作时强行撬入开口器会折断牙冠 抽搐时保护具使用不当或错误地按压肢体也可能造成关节脱位 肢体骨折 软组织挫伤及皮肤擦伤等意外另外病人及护理人员指甲长或剪磨不平滑常导致病人皮肤抓伤 防止骨折及其他意外损伤在护理老年卒中病人时 要考虑到病人可能存在骨质疏松 帮其翻身 起坐 擦浴 穿脱衣服及功能锻炼时动作要轻柔缓慢 胸外心脏按压时用力适度 防止骨折脱位发生 对有癫痫发作病人将病人领口 腰带松开 抽搐时不可强行按压肢体及橇开口腔 将口咽通气管或毛巾软布于抽搐间歇期置入口内 防止唇舌咬伤 并加用床护栏及约束布带加以防护 病人及护理人员指甲要修剪光滑 防止抓伤皮肤 16 饮食的安全隐患 除有误咽 呛水 噎塞及窒息外 还存在其他危险 食物温度过高烫伤消化道黏膜 且对应急性溃疡止血不利甚至加重出血 食物及餐具不洁或食物变质引起病人腹痛腹泻 恶心呕吐 发热等急性胃肠炎症状 影响疾病的转归 滋补不当 如家属给卒中急性期病人吃红参 桂圆 荔枝等辛热益气之物 病人出现燥热兴奋 睡眠障碍 血压居高不下而加重病情 病人卧床多伴纳差 为了刺激病人食欲家属会给病人吃腌制辛辣味重的食品 增加了日摄盐总量 影响了水与电介质的平衡 脑水肿的消退以及血压地控制效果 伴有面瘫的患者咀嚼不灵 对鱼刺 鸡骨等剔除不净 易引起咽喉食道异物嵌顿刺伤 甚至刺破食道壁及上腔血管 保证进食安全给吞咽障碍者喂食需注意少量缓慢进行 避免进食流质及干硬食品 食物的温度不宜过高 有应急性溃疡患者最好喂冷流质或温流质 以利于胃黏膜止血修复 餐具要清洁消毒 食物要新鲜 干净 告知家属患者所处病情阶段 不宜盲目进食哪些滋补品 防止血压升高 加重病情 饮食宜清淡易消化 控制每日的摄盐总量在6g以内 鸡鱼类食品烹饪时要剔除骨刺 防止意外发生 17 用药的安全隐患脑卒中病人在用药方面的潜在危险有 口服用药引起误咽 窒息及噎塞 静脉滴注甘露醇引发肾功能损害 水电介质平衡紊乱 心衰 静脉炎及穿刺部位渗漏坏死 静滴甘油果糖或甘油氯化钠过快引起溶血反应 介入术中大量使用造影剂引起病人头疼 恶心呕吐 迟发过敏及意识障碍 近来有关造影剂引起的肾功能损害屡有报道 介入术后静滴低分子右旋糖酐会引起过敏反应 目前我国很多地区对低分子右旋糖酐过敏尚无足够认识 用前不常规做过敏试验 增加了用药的危险 卒中病人自理服药时 因认知能力下降 常有错服 餐次 种类 数量 漏服 重复吃药的现象 曾有一卒中病人因将药片及其外包装铝箔一同服下 造成了食道金属物嵌顿损伤 深静脉留置针管输液或加压静滴甘露醇 输完后有引起空气栓塞的危险 不容忽视 注意用药安全给病人服药时要做到送药到口 服下无异常再走 自理药也要帮其每餐配好服下 防错服及窒息 哽噎 使用甘露醇要监测其肾功能变化 避免合用肾毒性药物 如出现尿少 尿多或肉眼血尿时应警惕已有肾损害发生 可给予肾区热敷或应用酚妥拉明 并停用严格选择和有计划的使用静脉 冬季药液予以适当加温 减少对静脉的刺激 提高穿刺的成功率 也可采取静脉留置针管以减少穿刺次数及渗漏危险 应用甘油果糖或甘油氯化钠 应控制滴速 防止输液过快引起溶血反应 脑血管介入病人使用低分子右旋糖酐及造影剂前须常规做过敏试验 阴性者方可使用 同时注意有无迟缓过敏反应 使用造影剂前须做药物过敏试验 用造影剂后注意充分水化 促进其排泄 防止肾脏损害及其他副作用发生 对深静脉置管病人及加压输液的病人须专人看护 液体快输完时 给予及时更换输液瓶或封管处理 防止空气栓塞 18 肺水肿 心衰原因有 脑卒中病人静脉滴注20 25 甘露醇以脱水利尿降颅压 须快速静滴或加压推注才能发挥最佳疗效 短时间内血容量急增 加上甘露醇的高渗性及不被组织吸收利用的特性 组织中大量水分被吸入静脉系统 回流到心脏使回心血量再度增加 加重了心脏的前负荷 脑卒中急性期在基础血压居高的基础上 血压还会应急性升高 加上病人肢体强直或抽搐 使外周血管压力增加 加重了心脏的后负荷 高血压三期的脑卒中病人多伴有不同程度的冠脉系统损害及左室高电压 心脏储备功能相应受损 因此快速大量输液超过心脏的代偿能力时会诱发心衰 肺水肿病人合并呼吸系统感染时 气道内渗出水肿 快速输液会促使肺水肿 心衰发生 防止肺水肿 心衰脑卒中病人发生肺水肿 心衰的主要原因是在原有心肺功能受损的基础上 静脉输液速度过快 量过大 因此 为了防止肺水肿 心衰的发生 要评估病人有无心血管疾病及心功能损害存在 有无肺部感染及肺功能降低 据此 调整适宜的输液滴速 对有心肺原发病者 需加快输液速度时最好进行心电监护 严密观察心电 血压 脉搏 呼吸及血氧饱和度的变化 观察病人有无胸闷咳嗽咳痰等不适主诉 及时发现问题并处理 进行肺部感染的控制及心脏原发损害的治疗 总结 脑卒中病人整个病程中都会存在这样或那样的安全隐患 但在不同的病情阶段 又各有侧重 疾病的性质使安全隐患的存在具有必然性 但安全事件的发生却是偶然的 这取决于安全防范护理措施是否落实到位 因此 对脑卒中病人 护理人员不仅要树立牢固的安全防范意识 还应该具备对安全隐患的准确评估能力 更应该掌握相应的健康教育的内容和方法以及有针对性的安全防范护理对策 在具体工作中 要注重每一个细小环节 防患于未然 确保病人的健康和安全 同时 还应将安全防范意识和技能通过健康教育途径传授给病人及家属 使其在出院后回家康复期间也能安全有效的防范各种安全隐患 谢谢