肾上腺皮质激素类药物.ppt

1 第二十九章 肾上腺皮质激素 类药物 2 目的要求 了解内源性皮质激素的分泌 调节 分类 促皮质激素及皮质激素抑制药 盐皮质激素 掌握糖皮质激素类药物的抗炎 抑制免疫 抗休克作用机制 不良反应及其防治 作用特点及临床应用 3 本章内容 1 肾上腺皮质激素概况2 糖皮质激素2 1糖皮质激素的生物学作用2 2糖皮质激素的药理作用2 3糖皮质激素的临床应用2 4糖皮质激素应用的不良反应3 盐皮质激素4 皮质激素抑制药 4 肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌的激素的总称 肾上腺分为两部分 外周部分为皮质 占大部分 中心部分为髓质 占小部分 第一节 肾上腺皮质激素概述 5 1 盐皮质激素 球状带分泌 醛固酮 去氧皮质酮等 2 糖皮质激素 束状带分泌 氢化可的松 可的松等 3 性激素 网状带分泌 雄激素 少量雌激素 肾上腺皮质 肾上腺皮质激素分类 adrenocorticalhormones 甾体类化合物 8 C1 2为双键以及C6引入 CH3则抗炎作用增强 水盐代谢作用减弱 C9引入 F C16引入 CH3或 OH则抗炎作用更强 水盐代谢作用更弱 经过结构改造 合成的糖皮质激素的结构特点 9 肾上腺皮质激素 10 第二节糖皮质激素 Glucocorticoids GCs 11 糖皮质激素的分泌受下丘脑 垂体前叶 肾上腺皮质轴 hypothalamo pituitary adrenalaxis HPAa 的调节 CRH由下丘脑正中隆起部位的神经细胞分泌 由垂体门静脉进入垂体前叶 促进ACTH的合成和分泌 一 激素分泌调节 12 肾上腺皮质激素的调节 激素分泌调节 正反馈调节 CRH ADH促进垂体前叶分泌ACTH ACTH 肾素 血管紧张素系统促进肾上腺分泌糖 盐皮质激素 肾上腺皮质激素发挥外周作用 负反馈调节长负反馈 糖皮质激素抑制下丘脑分泌CRH 垂体前叶分泌ACTH 短负反馈 ACTH可抑制自身与CRH的释放 反馈调节通路 13 正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性 午夜12时血浓度最低 凌晨渐升高 上午8 10时最高 此节律性变化受ACTH影响 应激状态下氢化可的松的分泌量达正常的10倍 因此给药时应在8 10am 激素分泌的节律性 14 1 糖代谢 carbohydratemetabolism 促进糖异生 gluconeogenesis 减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程 减少外周组织对葡萄糖的摄取和利用 从而使肝糖原 肌糖原合成增加 升高血糖 二 生理效应 15 生理作用 2 蛋白质代谢 proteinmetabolism 促进蛋白质分解 大剂量皮质激素还能抑制蛋白质的合成 血清中氨基酸含量增加 尿中氮排出增加 造成负氮平衡 久用能致生长减慢 肌肉消瘦 皮肤变薄 骨质疏松 淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等 16 生理作用 3 脂肪代谢 fatmetabolism 短期应用对脂肪代谢无明显影响 长期大剂量使用会加速脂肪的分解 抑制其合成 血浆中甘油三酯和脂肪酸增加 可进入肝脏 促进糖异生 脂肪重新分布 形成满月脸 水牛背和向心性肥胖 脂肪重新分布的原因可能与胰岛素有关 17 生理作用 4 水和电解质代谢 waterandsaltmetabolism 糖皮质激素也有较弱的盐皮质激素的作用 能储钠排钾 在继发性醛固酮增多症时 有增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿激素 产生利尿作用 糖皮质激素可抑制钙 磷在肠道的吸收和在肾小管的重吸收 过多时可引起低血钙 18 生理效应小结 1 糖代谢 升高血糖 糖原合成 2 蛋白质代谢 负氮平衡 蛋白质分解增加 合成抑制 3 脂肪代谢 促进分解 抑制合成 血胆固醇 脂肪重新分布4 水电解质代谢 保钠排钾 利尿 继发性醛固酮增多症 低血钙 抑制钙磷在肠道和肾小管的重吸收 升糖 解蛋 移脂 19 生理意义 生理量主要维持机体正常功能 超生理量可产生显著药理作用 自发现可的松对类风湿性关节炎的良好疗效后 逐渐得到广泛应用 改造氢可结构合成多种重要激素类制剂 20 1 抗炎作用 作用强大 对各种原因引起的炎症 对炎症的各个时期均有明显抑制作用炎症早期 GCs减轻渗出 水肿 毛细血管扩张 白细胞浸润及吞噬 缓解红 肿 热 痛等症状炎症后期 GCs抑制毛细血管 纤维母细胞增生 延缓肉芽组织的生成 防止粘连及瘢痕形成 减轻后遗症 四抗三增 同时可降低机体的防御功能 导致感染扩散 阻碍创口愈合 抗炎不抗感染 对病原体无抑制作用 利弊 三 药理作用 21 抗炎作用机制 糖皮质激素通过与糖皮质激素受体 GR 结合后影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎作用 G R约800个氨基酸构成 含激素结合区 DNA结合区及抗原决定区 G R 与经典作用有关 G R 与病理状态有关 G R与热休克蛋白90 HSP90 HSP70等结合成复合体 处于非激活状态 GC和G R结合 发生构象变化 暴露出分子内部的DNA结合区 激活 进入胞核 DNA结合区与靶基因GRE结合 改变转录 影响RNA和蛋白质合成 GRE 正性GRE GRE 可诱导一些如抑制组胺 激肽等的蛋白质合成 负性GRE GRE 可减少某些特异蛋白质如IL TNF等的合成 其双重作用产生生理或药理效应 22 作用机制 GCs GR 靶基因表达增加或减少 23 C端 与GCs结合后活化受体中央锌指 与靶基因DNA结合部位N端 活化或抑制基因转录 24 2 糖皮质激素受体的激活GR Hsp90 胞浆 无活性 GCs GCs GR Hsp90等 可重新利用 活性型 进入胞核与靶基因启动子 promoter 序列的正性糖皮质激素反应成分或负性糖皮质激素反应成分结合 基因转录 或 蛋白 或 细胞因子 炎症介质NOS 正性GRE GRE 可诱导一些如抑制组胺 激肽等的蛋白质合成 负性GRE GRE 可减少某些特异蛋白质如IL TNF等的合成 其双重作用产生生理或药理效应 25 1 抑制致炎物质的产生和释放 PG 白三烯LT3 组胺 缓激肽 5 HT 抑制粘附分子及趋化因子的表达 2 抑制一氧化氮合酶 NOS 活性 NO 渗出 水肿 损伤减轻 NO 精氨酸NOSNO 增加炎性部位的血浆渗出 水肿形成及组织损伤 加重炎症症状 GCs 抑制NOS的基因表达减少NO生成而发挥抗炎作用 26 3 抑制细胞因子和黏附因子的产生GCS抑制IL 1 2 5 6 8 TNF 等细胞因子所介导的炎症反应抑制粘附因子 ICAM 1 E 选择素等 细胞因子在慢性炎症中作用促进血管内皮细胞粘附白细胞 使白细胞从血液渗出到炎症部位活化内皮细胞 嗜中性粒细胞增加血管通透性刺激成纤维细胞增生及淋巴细胞增殖与分化细胞黏附因子主要功能介导白细胞向炎症区移动介导白细胞 单核细胞与内皮细胞 血小板粘附 4 对炎症细胞凋亡的影响下调C myc C myb等细胞增殖相关基因表达 诱导炎症细胞凋亡 27 前列腺素的代谢 甾体激素类药物 非甾体类抗炎药 28 2 免疫抑制及抗过敏作用抑制病理性免疫疾病治疗量 抑制细胞免疫 大剂量 抑制体液免疫 抗过敏机制 抑制免疫反应可引起肥大细胞脱颗粒而释放组胺 5 HT等 GC可减少过敏物的释放 通过对免疫过程的许多环节抑制 1 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬处理2 阻碍淋巴细胞DNA合成和有丝分裂3 破坏淋巴细胞 损伤浆细胞 从而抑制细胞免疫和体液免疫 产生抗免疫作用 29 3 抗毒抗休克作用 作用机制 1 扩张痉挛收缩的血管 心肌收缩力增加 心输出量增加 2 抑制炎性因子产生 降低血管对缩血管物质敏感性 扩管 改善微循环 3 稳定溶酶体膜 减少蛋白水解酶释放 提高机体对细菌内毒素的耐受力 但对外毒素无作用 抗休克作用 抗炎 抗毒 免疫抑制的结合效果 30 4 允许作用 permissiveaction 糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应 但可给其他激素作用的发挥创造有利条件 如 增强儿茶酚胺的血管收缩作用 增强胰高血糖素的升血糖作用 31 5 血液与造血系统 刺激骨髓造血 红细胞 血红蛋白增加 血小板增多 提高纤维蛋白原浓度 缩短凝血时间 提高中性白细胞数量 但其功能下降 促进血细胞从外周向淋巴组织重新分别 血液中淋巴细胞 嗜酸 碱性粒细胞数量减少 32 6 中枢作用糖皮质激素能影响情绪 行为 并能提高中枢神经系统的兴奋性 出现欣快 失眠 激动 少数人可表现焦虑 抑郁 甚至诱发神经失常 33 7 其他作用 1 胃肠道 胃液分泌 食欲 促消化 大剂量诱发溃疡 2 对骨骼影响 抑制成骨细胞活力 促胶原和骨基质分解 骨形成障碍 骨质疏松 3 退热作用抑制体温中枢对致热原的反应 稳定溶酶体膜 减少内热原的释放 用于严重中毒性感染 肝炎 伤寒 败血症 34 四 体内过程 口服 注射均可吸收短效制剂口服1 2小时起效 作用持续8 12小时90 以上与血浆蛋白结合 77 与皮质激素结合球蛋白 CBG 结合 15 与白蛋白结合 35 主要在肝中代谢 与葡萄糖醛酸或硫酸结合 与未结合部分一起由尿排出可的松与泼尼松须在肝内分别转化为氢化可的松与泼尼松龙而生效 严重肝功能不全者须给予氢化可的松与泼尼松龙与肝药酶诱导剂合用需加大皮质激素剂量 36 37 1 替代疗法 皮质功能不全 急慢性肾上腺皮质机能减退症 肾上腺危象 脑垂体前叶机能减退症肾上腺次全切除2 严重感染或炎症 中毒性菌痢 暴发性流脑等 目的 缓解症状 消除有害反应 注意 合用足量抗生素病毒感染一般不用 严重合用缓解症状 五 临床应用 38 3 防止某些炎症的后遗症炎症发生在人体重要器官 由于炎症损害或恢复时产生粘连和疤痕 将引起严重功能障碍 眼科疾病 虹膜 角膜炎 视网膜炎等 能迅速消炎止痛 防止或减轻产生疤痕和粘连而影响视力 渗出性结核病 结核性脑膜 胸膜炎等 能迅速退热 减少渗出 使积液消退 并减少愈合过程中引起的纤维组织增生及粘连的后遗症 其它 心包炎 睾丸炎 关节炎 烧伤后瘢痕挛缩等 能减轻粘连和疤痕挛缩 五 临床应用 39 Q A 中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么 停药时先停什么药后停什么药 用糖皮质激素作辅助治疗 利用其抗炎 抗毒 抗休克作用 迅速缓解症状 有助于病人渡过危险期 但必须合用有效而足量的抗生素 以免感染病灶扩散 症状好转后 先停用糖皮质激素 直至感染完全控制 再停用抗生素 五 临床应用 40 4 自身免疫性疾病 风湿 类风湿 红斑狼疮 肾病综合症 系慢性病 因此必需应用时才用 起始剂量要足 后渐减量至最小维持量 并长期治疗 主张应用中效类药 以便减量或改用隔日疗法过敏性疾病 血清病 剥脱性皮炎 顽固哮喘 血管神经性水肿 异体器官移植术后排斥 与免疫抑制剂合用 五 临床应用 41 5 休克 各种休克 帮助度过危险期 感染中毒性休克 合用足量抗生素 及早 短时 大剂量突击治疗 过敏性休克为次选药 可与首选药肾上腺素合用 心源性休克 须结合病因治疗 低血容量性休克 补液补电解质等效果不佳时 合用超大剂量皮质激素6 血液病 急淋 再障 粒细胞减少 血小板减少 停药易复发 7 局部用 皮肤病 皮炎 湿疹 肛门瘙痒等眼部疾病 结膜炎 角膜炎 虹膜炎 五 临床应用 42 不良反应 二大类 久用所致 停药所致 一 长期大量用 1 医源性肾上腺皮质功能亢进 代谢紊乱 肌无力 满月脸 水肿 高血压 低血钾 糖尿 严重时 自发性骨折 缺血性骨坏死 应补充钙及维生素D 禁用于 高血压 动脉硬化 水肿 心 肾功能不全 糖尿病患者 六 不良反应 43 一 长期大量用 2 诱发 加重感染 抵抗力下降 3 诱发 加重溃疡 甚至出血 穿孔 4 其他 欣快 失眠 精神病 癫痫病禁用或慎用 六 不良反应6内分泌11 12 4 皮质激素不良反应 avi 44 长期应用糖皮质激素后的不良反应 欣快 有时出现抑郁或情绪不稳定及其它精神症状 还有 负氮平衡 骨质疏松 食欲增加 低血钾 高血压倾向 消化性溃疡 45 二 停药反应 1 医源性皮质功能不全 负反馈 ACTH 皮质萎缩 恶心 呕吐 低血糖 低血压等 1 勿突停 2 维持量或隔日疗法 3 应及时补足 2 反跳 停药症状 久用减量太快或突停 原症状加重 发热 肌痛 关节痛等 六 不良反应 因病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制 突然停药或减量过快而致原病复发或恶化 甚至出现一些新的症状 46 七 禁忌症 严重精神病和癫痫 活动性消化性溃疡 骨折 创伤修复期 肾上腺皮质功能亢进 严重高血压 糖尿病 孕妇 抗菌药不能控制的感染等 当适应症和禁忌症同时存在时 全面分析 权衡利弊 慎重决定 一般病情危急的适应症 虽有禁忌症存在 仍不得不用 待危急情况过去后 尽早停药或减量 47 八 疗程与治疗方案 6内分泌11 12 4 糖皮质激素隔日疗法 avi1 大剂量突击疗法 危重者 氢可 200 300mg 人 次每日1g不超过3 5天 2 一般剂量长期疗法 慢性病 泼尼松10 20mg 渐减 3 隔日疗法 一日或二日量隔日晨服 4 小剂量替代 补充疗法氢可10 20mg5 局部用药 48 第三节盐皮质激素 由血浆电解质成分和肾素 血管紧张素系统调节 低钠 高钾直接刺激醛固酮分泌 低钠还作用于肾素 血管紧张素系统 Yourselfstudy 49 醛固酮aldosterone 促进肾远曲小管和集合管对钠的主动重吸收 伴氯和水的重吸收使钾 氢的排出增加保钠排钾 水滞留拮抗剂 安体舒通 50 临床应用 慢性肾上腺皮质功能减退症addison sdisease 不良反应 水钠滞留 高血压 低血钾 51 第四节促皮质素 52 促皮质素 ACTH 在下丘脑CRH作用下 由腺垂体嗜碱细胞分泌 ACTH缺乏 将引起肾上腺皮质萎缩 分泌功能减退 可控制自身释放 口服失效 只能注射应用 临床用于诊断肾上腺皮质功能水平易致过敏 53 思考题 试述糖皮质激素的药理作用及应用 试述糖皮质激素治疗严重感染和中毒性休克的药理学依据分别是什么 糖皮质激素的不良反应有哪些 54 ThankYouforyourattention 55 思考题 1 糖皮质激素类药物与蛋白质代谢相关的不良反应是 A 向心性肥胖B 高血压C 精神失常D 多毛E 骨质疏松2 糖皮质激素类药物与水盐代谢相关的不良反应是 A 痤疮B 多毛C 胃 十二指肠溃疡D 向心性肥胖E 高血压3 急性严重中毒性感染时 糖皮质激素治疗采用 A 大剂量突击静脉滴注B 大剂量肌肉注射C 小剂量多次给药D 一次负荷量 然后给予维持量E 较长时间大剂量给药4 糖皮质激素治疗过敏性支气管哮喘的主要作用机制是 A 抑制抗原 抗体反应引起的组织损害与炎症过程B 干扰补体参与免疫反应C 抑制人体内抗体的生成D 使细胞内cAMP含量明显升高E 直接扩张支气管平滑肌答案 A 56 5 糖皮质激素用于慢性炎症的目的在于 A 具有强大抗炎作用 促进炎症消散B 抑制肉芽组织生长 防止粘连和疤痕C 促进炎症区的血管收缩 降低其通透性D 稳定溶酶体膜 减少蛋白水解酶的释放E 抑制花生四烯酸释放 使炎症介质PG合成减少标准答案 B6糖皮质激素对血液和造血系统的作用是 A 刺激骨髓造血机能B 使红细胞与血红蛋白减少C 使中性粒细胞减少D 使血小板减少E 淋巴细胞增加标准答案 A7 糖皮质激素用于严重感染的目的在于 A 利用其强大的抗炎作用 缓解症状 使病人度过危险期B 有抗菌和抗毒素作用C 具有中和抗毒作用 提高机体对毒素的耐受力D 由于加强心肌收缩力 帮助病人度过危险期E 消除危害机体的炎症和过敏反应标准答案 A 57 8 下列疾病中禁用糖皮质激素类药物的是 A 中毒性痢疾B 感染性休克C 活动性消化性溃疡D 重症伤寒E 肾病综合症9 糖皮质激素诱发和加重感染的主要原因是 A 用量不足 无法控制症状而造成B 抑制炎症反应和免疫反应 降低机体的防御能力C 促使许多病原微生物繁殖所致D 病人对激素不敏感而未反映出相应的疗效E 抑制促肾上腺皮质激素的释放10 长期应用糖皮质激素可引起 A 高血钾B 低血糖C 高血钙D 向心性肥胖E 磷的排泄减少 58 11 糖皮质激素和抗生素合用治疗严重感染的目的是 A 增强机体防御能力B 增强抗生素的抗菌作用C 拮抗抗生素的某些不良反应D 增强机体应激性E 用激素缓解症状 度过危险期 用抗生素控制感染标准答案 E12 有关糖皮质激素抗炎作用错误的描述是 A 有退热作用B 能提高机体对内毒素的耐受力C 缓解毒血症D 缓解机体对内毒素的反应E 能中和内毒素标准答案 E13 糖皮质激素药理作用叙述错误的是 A 对各种刺激所致炎症有强大的特异性抑制作用B 对免疫反应的许多环节有抑制作用C 有刺激骨髓作用D 超大剂量有抗休克作用E 能缓和机体对细菌内毒素的反应标准答案 A14 糖皮质激素对血液有形成分作用描述错误的是 A 红细胞增多B 血小板增多C 淋巴细胞增多D 血红蛋白增多E 中性粒细胞增多标准答案 C 59 1 糖皮质激素 免疫抑制作用包括 A 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理B 促进淋巴细胞移行到人体组织内 使血淋巴细胞数目减少C 小剂量抑制体液免疫 大剂量抑制细胞免疫C 人体实验已证实治疗剂量糖皮质激素可抑制抗体产生E 在人体内无溶解淋巴细胞的作用标准答案 ABC2 糖皮质激素抗休克作用及机制 A 扩张痉挛收缩的血管 加强心脏收缩B 降低血管对缩血管物质敏感性C 稳定溶酶体膜 减少心肌抑制因子形成D 提高机体对细菌内毒素耐受力E 糖皮质激素在常用治疗量时即可应用于中毒性休克等各种严重休克的治疗标准答案 ABCD3 肾上腺皮质激素对血液和造血系统作用 A 刺激骨髓造血功能B 使红细胞和血红蛋白含量增加C 大剂量使血小板增加D 纤维蛋白原浓度提高E 中性粒细胞数量增加 但游走 吞噬能力下降标准答案 ABCDE 60 4 糖皮质激素禁用于 A 严重精神病B 活动性消化溃疡病 新近胃肠吻合术C 骨折 创伤修复期 角膜溃疡D 严重高血压 糖尿病E 抗菌药物不能控制的感染 如水痘 真菌感染标准答案 ABCDE5 糖皮质激素与蛋白质代谢相关的不良反应 A 满月面 水牛背 向心性肥胖B 诱发或加重感染C 诱发或加重胃 十二指肠溃疡D 骨质疏松 肌肉萎缩 伤口愈合迟缓E 高血压标准答案 D6 糖皮质激素与水盐代谢相关的不良反应有 A 向心性肥胖B 糖尿C 高血压D 低血钾E 骨质疏松标准答案 CD 61 7 长期使用糖皮质激素 在突然停药或减量过快时 A 几乎所有病人均出现旧病复发或恶化B 几乎所有病人均出现恶心 呕吐 低血压 休克等肾上腺危象C 某些患者遇上严重应激情况 可发生肾上腺危象D 若病人对激素产生依赖性或病情尚未完全控制者 可能出现旧病复发或恶化 可引起肾上腺皮质功能不全标准答案 CDE8 糖皮质激素类药物临床应用 A 肾上腺皮质功能减退症B 中毒性菌痢 爆发性流行性脑膜炎C 风湿性心瓣膜炎D 肾病综合症E 重症支气管哮喘标准答案 ABCDE9 长期应用糖皮质激素抑制儿童生长发育的原因为 A 抑制生长激素分泌B 抑制蛋白质合成和促进其分解C 促进钙磷排泄D 引起消化功能紊乱E 影响糖代谢标准答案 BC 62 10 需要长期应用糖皮质激素治疗时 为了维持疗效和避免不良反应 应在 A 控制症状后 尽量采用最小有效剂量B 停药过程中 要逐步减量停药C 停药数月内 如遇应激情况 应及时给予主足量D 维持疗效期间 可采用隔日疗法E 停药过程中采用小剂量替代疗法标准答案 ABCD11 影响氢化可的松体内消除过程的因素是 A 肝脏功能B 肾脏功能C 甲状腺功能D 甲状旁腺功能E 胃肠道功能标准答案 ABC12 长期应用糖皮质激素常见的不良反应是 A 高血压B 心律失常C 胃 十二指肠溃疡D 肾功能损害E 诱发真菌感染标准答案 ACE 63 13 糖皮质激素类药物临床应用描述错误的是 A 可作为辅助治疗 用于严重细菌性感染B 因无抗病毒作用 故病毒性疾病禁用C 可用于感染中毒性休克时的辅助治疗D 可用于自身免疫性疾病的综合治疗E 可用于某些血液病的治疗标准答案 B14 糖皮质激素的抗毒作用包括 A 缓和机体对细菌内毒素的反应B 可产生退热作用C 保护动物耐受数十倍致死量的大肠杆菌内毒素D 不能中和或破坏内毒素E 不能保护机体免受细菌外毒素的损害标准答案 ABCDE