综合高血压社区常见问题与规范管理ppt课件.ppt

高血压防治社区常见问题与规范管理 教材说明 背景 高血压防治讲过多次 相似培训众多基础 根据调查9个城市社区医生的疑虑和问题形式 病例讨论 互动 解答疑虑目的 通过社区典型病例 解决社区医生在高血压诊治过程中存在的问题 剖析社区医生在高血压诊治过程中的疑虑参考 2014修订版 中国高血压基层管理指南 主要内容 一 中国高血压基层管理指南要点二 初诊高血压患者的评估与诊治三 高血压的药物治疗和社区随访四 高血压急症的社区处理五 难治性高血压的社区诊治 一 2014年中国高血压基层管理指南的要点 中国国情和特点 发展中国家 经济发展不平衡 医疗资源不均衡我国每年新增高血压1000万 现患高血压2 6亿我国是脑卒中高发地区 脑卒中 心梗发病比例为5 1 治疗高血压的主要目标是预防脑卒中我国为高盐饮食人群 每人12克盐 日 高钠低钾是特点高血压伴糖尿病 血脂异常的患者增多 一 高血压检出 高血压常无症状 称 无声杀手 建议成人每2年测血压一次 利用各种机会将高血压检出来机会性筛查重点人群筛查 35岁首诊测血压 高血压易患人群 BP130 139 85 89 肥胖血压测量标准化推荐使用经国际标准认证合格的电子血压计 二 诊断 评估 按患者的心血管危险绝对水平分层 注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 1低2中5高 图1初诊高血压的评估干预流程 应该是140 90 血压测量与监测 基层以诊室血压为主积极推荐家庭血压测量 记录多次血压测量的数值 平均值 交给医生参考提倡无线网络化血压远程传输和管理促进动态血压测量在高血压诊断 识别白大衣高血压或隐蔽性高血压 难治性高血压评估中的应用国际标准 美国 英国 欧洲认证电子血压计 三 高血压治疗 长期坚持健康生活方式坚持合理使用降压药治疗 健康生活方式的降压效果 常用降压药的种类 钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿药 受体阻滞剂低剂量复方制剂 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压一般高血压患者血压降至140 90mmHg以下老年高血压患者的血压降至150 90mmHg以下 如能耐受 可降至140 90mmHg以下一般糖尿病 慢性肾脏病等高危患者血压可以低一点冠心病患者DBP低于60mmHg时应谨慎降压高血压是一种以血压升高为特征的心血管综合征 在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的危险因素 并处理存在的各种临床情况 降压联合治疗方案推荐 优先推荐一般推荐不常规推荐D CCB ARB利尿剂 阻滞剂ACEI 阻滞剂D CCB ACEI 阻滞剂 阻滞剂ARB 阻滞ARB 噻嗪利尿剂D CCB 保钾利尿剂ACEI ARBACEI 噻嗪利尿剂利尿剂 保钾利尿剂中枢作用药 阻滞剂D CCB 噻嗪利尿剂D CCB 阻滞剂D CCB 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素受体拮抗剂 联合降压治疗方案 范例 方价格低廉药物的组合方案价格中等药物的组合方案C D尼群地平 HCTZ 硝苯地平 HCTZ氨氯地平 阿米洛利 非洛地平 HCTZC A 尼群地平 卡托普利 尼群地平 依那普利氨氯地平 替米沙坦 氨氯地平 培哚普利硝苯地平 卡托普利 硝苯地平 依那普利非洛地平 卡托普利 氨氯地平 贝那普利尼群地平 氯沙坦 氨氯地平 缬沙坦拉西地平 卡托普利 氨氯地平 依那普利C B 尼群地平 阿替洛尔 硝苯地平 美托洛尔氨氯地平 美托洛尔 拉西地平 美托洛尔D A 吲达帕胺 卡托普利 氢氯噻嗪 依那普利氢氯噻嗪 氯沙坦 氢氯噻嗪 替米沙坦氢氯噻嗪 缬沙坦 吲达帕胺 培哚普利HCTZ 氢氯噻嗪 基层高血压降压药物选用参考方案 范例1 1级高血压 低危 第一套选用方案第二套选用方案 尼群地平10mg 每日2次 非洛地平缓释片5mg 每早1次 依那普利10mg 每日1次 美托洛尔缓释片47 5mg 95mg 每日1次 硝苯地平10 20mg 每日2 3次 氨氯地平2 5 5mg 每早1次 复方降压片1 2片 每日2 3次 贝那普利10 20mg 每日1 2次 珍菊降压片1 2片 每日2 3次 拉西地平4mg 每日1次 卡托普利12 5 25mgmg 每2 3次 硝苯地平缓释片20mg每日1 2次 降压0号1片 每日1次 氯沙坦50 100mg 每日1次 氢氯噻嗪12 5mg 每早1次 缬沙坦80 160mg 每日1次 吲达帕胺1 25 2 5mg每日1次 替米沙坦40 80mg 每日1次 美托洛尔12 5 25mg 每日1 2次 比索洛尔2 5 5mg 每日1次 复方卡托普利1 2片 每日2次 左旋氨氯地平2 5mg 每早1次 硝苯地平控释片30mg 每日1次第一套方案适用低收入患者 新增一个药物 四 高血压预防和教育 推广中国高血压患者教育指南 春雨计划 广泛宣传高血压防治知识 提高社区人群自我保健知识 预防高血压的发生 倡导 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡 的健康生活方式 提高社区人群高血压防治的知识和技能 鼓励社区居民改变不良行为和生活方式 减少高血压危险因素的流行 预防和控制高血压及相关疾病的发生 易患高血压人群每6个月测血压一次 五 高血压管理 1 患者自我管理 1 高血压患者自我管理是防控高血压的良好形式 患者要有主人翁意识 积极参加自我管理小组 学习高血压防治知识 交流经验 提高防治效果 2 中青年患者要加强高血压自我管理 2 家庭自测血压 1 建议高血压患者定期进行家庭血压测量 2 推荐使用经国际标准认证的上臂式电子血压计 为保护环境 应逐步淘汰水银血压计 3 初诊或血压未达标及血压不稳定的患者 每日早晚各测1次 每次测量3遍 连续测量7天 取后6天血压的平均值作为治疗决策的参考 4 如血压达标且稳定的患者则每周自测1天 早晚各1次 三 高血压随访管理 一级管理二级管理管理对象血压已达标患者血压未达标 140 90mmHg 患者建立健康档案立即立即非药物治疗立即开始并长期坚持立即开始并长期坚持随访频率3月1次2 4周1次药物治疗维持药物治疗保持血压达标 原药基础上增加剂量 原方案基础上增加另外一种降压药 开始两药联合治疗或开始复方制剂 随访内容血压 治疗措施 不良反应 其他危险因素干预 四 高血压基层管理流程图 要点 检出评估诊断 推荐认证的电子血压计 根据危险分层 决定起始药物治疗治疗流程 联合治疗方案 基本药血压目标 小于140 90mmHg根据血压达标与否 决定随访频率患者自我管理 家庭血压 健康教育 健康处方 二 初诊高血压的评估与诊治 病例一 男性 50岁 发现血压升高一周一周前单位体检测血压140 90mmHg 无任何不适 2天前本社区诊所测血压为140 96mmHg 现来复诊体检 BP140 92mmHg HR76次 分 律齐 BMI25 1kg m2个人史 吸烟1包 天 12年 不饮酒 经常熬夜 偶尔运动高血压家族史 无 疑虑讨论 病史体检重点在哪里 该做哪些检查 病史询问要注意哪些要点 发病年龄 血压最高水平 降压药的使用个人史 生活方式 饮食 酒 烟 体力活动合并临床疾患 冠心病 脑血管病 外周血管病 糖尿病 脂质异常 睡眠呼吸暂停征 肾脏疾病史家族史 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 及其发病年龄社会心理因素 家庭 工作 文化背景等 体格检查要点 正确测血压 双侧上臂 老年人 糖尿病患者要测坐位 立位血压测身高 体重 腰围心率 心律 大动脉搏动 大血管杂音 颈 腹 背部等 实验室检查 常规项目尿液分析 尿蛋白 尿常规 血常规血清生化空腹血糖血脂 血清总胆固醇 LDL C HDL C 空腹血清甘油三酯 肝肾功能血清钾心电图眼底检查 实验室检查 选择性项目超声心动图餐后血糖 同型半胱氨酸颈动脉彩超尿微量白蛋白 糖尿病病人的必查项目 胸片脉搏波传导速度及踝臂指数 本例患者检查结果 血生化 肝肾功能正常 血尿酸523umol L Tch6 2mmol L TG2 3mmol L LDL ch3 2mmol L HDL ch1 08mmol L 空腹血糖5 0mmol L 尿蛋白 心超 未见异常颈动脉彩超 未见内膜增厚和粥样斑块眼底 眼底动脉硬化I级 评估患者 是否可诊断为高血压 病史 体检 实检需要补充 需要排除继发性高血压吗 是否需要药物治疗 非药物治疗包括哪些内容 初诊健康教育的内容 评估结果 一 诊断 原发性高血压I级中危 危险因素 吸烟 血脂异常 早发心血管家族史 肥胖 缺乏体力活动 评估结果 二 鉴别诊断 排除继发性高血压肾脏疾病 水肿 蛋白尿 血尿 贫血等原发性醛固酮增多症 原醛 低血钾 血浆醛固酮和肾素活性测定嗜铬细胞瘤 阵发性高血压 伴典型的嗜铬细胞瘤三联征即阵发性 头痛 多汗 心悸 库欣综合征 向心性肥胖 性功能减退等 肾动脉狭窄 肾动脉杂音 肾血管彩超检查主动脉缩窄 双下肢血压明显低于上肢阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 重度打鼾药物性 激素 某些中枢神经类药物及中草药如甘草制剂等等 鉴别诊断 续 评估结果 三 治疗方案 暂不需要药物治疗 随访血压 评估结果 四 治疗方案 非药物治疗 评估结果 五 健康教育重点内容高血压危害 尽早治疗可以预防心脑血管病的发生高血压危险因素及危险因素控制确诊高血压需做哪些检查家庭自测血压的方法 中国高血压患者教育指南 2013 家庭自测血压 可减少环境因素影响意义 高血压诊断与治疗的参考信息评价疗效 调整治疗的参考依据提高患者治疗参与度与依从性测定频率 新诊断高血压患者血压稳定达标者血压波动未达标高血压诊断参考标准 135 85mmHg 家庭自测血压 社区医生常见疑虑 初次发现患者血压升高如何处理 哪些情况提示继发性高血压 社区初诊时哪些情况需要转诊 1 社区初诊血压升高 轻 中度升高 血压升高但未达重度 4周内重测2次 均达到高血压诊断标准 诊断为高血压 复测未达到诊断标准 则增加测血压次数 有条件者做动态血压或家庭血压测量 同时开始生活方式干预重度升高 SBP 180mmHg或DBP 110mmHg 安静休息 排除其他干扰 如复测仍重度升高 即诊断高血压 考虑转诊或启动治疗 2 以下表现提示继发性高血压 对常规降压药物治疗反应差原本稳定的高血压恶化起病在30岁以前重度高血压 180mmHg 110mmHg以上 显著靶器官损害临床表现血尿 蛋白尿阵发性心悸 出汗等 提示继发性高血压的体征 柯氏面容 皮质醇增多 异常血管杂音 肾动脉狭窄 主动脉瓣舒张期杂音 主动脉瓣关闭不全 其他 3 初诊高血压转诊指征 合并严重的临床情况和靶器官损害年轻且血压水平高达3级怀疑继发性高血压妊娠和哺乳期妇女怀疑白大衣高血压 需明确诊断 三 高血压药物治疗和社区管理 病例二 男性 58岁 高血压2年 头痛1天2年前诊断为高血压 当时测血压140 98mmHg 医生嘱用珍菊降压片1 tid治疗 平时偶测血压 血压控制不详 今因头痛来社区门诊查体 BP170 106mmHg BMI29 4kg m2 HR82次 分 律齐 各瓣膜区未闻及杂音 双下肢无水肿既往史 吸烟30年 每天30支 不饮酒母有高血压病史 检查结果 一 尿蛋白定量0 5g 24h血肌酐120umol L 血尿酸465mmol L 肝功能 正常 血钾 4 2mmol L 血甘油三酯 TG 3 44mmol L 总胆固醇 TC 6 26mmol L 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 1 22mmol L 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 3 80mmol L FBG5 4mmol L 检查结果 二 心超 静息状态下未见异常ECG 正常颈动脉彩超 颈总动脉内膜增厚 内膜厚度0 9mm 评估内容 该患者的诊断是什么 需要补充哪些检查 是否需要调整降压治疗方案 如何调整 A 原药加量B 换用另一种降压药C 联合用药降压的目标值是多少 是否要加用调脂药物和抗血小板药物治疗 评估结果 一 诊断高血压2级 高危高脂血症高尿酸血症慢性肾脏病 Chronickidneydisease CKD 肥胖 评估结果 二 调整降压药物治疗方案 CA 原药加量B 换用另一种降压药C 联合用药或复方制剂联合用药 小计量的ACEI 或ARB CCB强化非药物治疗 合理膳食 适当运动 减重 戒烟 依据各地情况与临床经验 给讲课老师自主权 评估结果 三 降压目标值 130 80mmHg一般血压降至140 90mmHg以下老年 65岁 患者的收缩压降至150mmHg以下 如耐受 可降至140mmHg以下有DM CKD 冠心病 降至130 80mmHg以下 脑卒中者140 90mmHg以下中国高血压防治指南2010 评估结果 四 调脂药物治疗 中国高血压基层管理指南 2014年修订版 评估结果 五 抗血小板治疗小剂量阿司匹林 75 100mg d 必备条件1 血压 160 100mmHg必备条件2 具有以下情况之一 缺血性心血管病高危者 高血压50岁以上 伴吸烟 肥胖 血脂异常等心血管危险因素之一者 伴靶器官损害 CKD 糖尿病患者 高血压基层管理指南 2014年修订版 疑虑讨论 更快达标or缓慢达标 如何选择和调整降压药物 CKD患者如何优化干预 药物的性价比 单药or联合用药 血压达标 原则 尽早达标 长期达标对1 2级高血压且药物能耐受 血压达标时间4 12周对药物耐受性差 血压达标时间可延长老年人 血压达标时间可适当延长 降压药物治疗使用原则 小剂量开始尽量用长效药物尽量联合用药个体化治疗 C AA DC DC BF C D AC A BC A C D AC A BD A C BC DC AD AF CADB 降压治疗初始小剂量单药或两种药 确诊高血压 血压 160 100mmHg低危 中危患者 血压 160 100mmHg高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 第一步 第二步 加其它降压药 如可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 阻滞剂C 钙拮抗剂D 利尿剂F 复方制剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 阻滞剂治疗中血压未达标 可原药加量或加另外一种药 无论使用何种降压药物 单药治疗仅能使部分患者的血压达到目标水平大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案 单药or联合治疗 优先推荐的联合药物方案 CCB ARBCCB ACEICCB 噻嗪类利尿剂ARB 噻嗪类利尿剂ACEI 噻嗪类利尿剂CCB 小剂量 受体阻滞剂 不推荐的药物组合 同类药物组合ACEI ARB 随访 给予患者合适的降压药物 阿托伐他汀20mgqn更改为瑞舒伐他汀10mg 一个半月后社区门诊随访 该患者头痛症状消失 查体 血压140 80mmHg HR80次 分 齐 双肺 双下肢踝部轻度水肿 本例患者随访检查结果 尿常规 肝功能正常血肌酐110umol L UA415umol L血脂TC5 80mmol L LDL ch3 06mmol L 该病例思考 治疗方案调整依据什么 是否需要转诊 随访频次及随访时要注意哪些内容 此时如何进行健康教育 评估结果 一 加用小剂量的利尿剂如托啦塞米2 5mgqd或呋塞米10mgqd 患者尿酸高 有肾功能减退 不适合用原来药 本片已修改 评估结果 二 目前情况暂不需要转诊随访如出现以下情况时考虑转诊 1 按治疗方案用药2 3月血压仍不达标 2 血压波动大 临床处理有难度 3 服用降压药后出现难以解释和处理的不良反应 4 血压控制平稳 再度出现血压难以控制时 5 高血压伴有多重危险因素和靶器官损害且处理困难时 评估结果 三 随访频次3月1次 注意血压 药物不良反应 临床情况等 评估结果 四 随访时的健康教育重点内容如何进行血压的长期监测和自我管理告诉患者就诊前应该做什么准备 如目前的用药清单 带上药品包装 近3 7天每天晨起服药前血压和入睡前血压自测情况记录 新出现的症状和问题坚持危险因素控制 社区医生常见疑虑 高血压药物有哪些常见不良反应 如何处理 如何对高血压进行有效的社区管理 高血压药物常见不良反应 不良反应的处理 轻度不良反应 适当减量明显不良反应 停用原药 换其他种类降压药如出现痛风 停用噻嗪类利尿剂HR 50次 分 停用 阻滞剂不能耐受干咳者 停用ACEI 高血压患者的社区管理流程 生活方式干预贯穿始终 治疗 社区工作模式的转变 开药 评估 干预 转变 评估健康危险因素 药物干预 健康指导建立健康行为方式 四 高血压急诊的社区诊治 病例三 患者 男性 48岁 胸背痛一天患者一天前突发胸背部疼痛 疼痛为撕裂样 无出汗 心悸 无黑朦 晕厥查体 右上肢血压180 120mmHg 左上肢血压170 115mmHg HR90次 分 律齐 双足背动脉搏动弱ECG 正常肌钙蛋白 CK CK MB BNP正常胸片提示 纵隔增宽 该病例思考 是否为高血压急症 尽快明确 靶器官受累程度 迅速评估 社区如何处理 社区处理中的注意事项 高血压急症 短时期内 数小时或数天 血压重度升高收缩压 220mmHg 或 舒张压 130mmHg或伴有重要器官组织如心脏 脑 肾 眼底 渗出 视乳头水肿等 大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害病情严重 必须认真对待 及时转诊 靶器官损伤快速评估 通过主要临床表现迅速评估有无潜在的靶器官损伤胸闷 胸痛 心肌缺血或心肌梗死 胸背部撕裂样疼痛 主动脉夹层 急性心梗 呼吸困难 肺水肿或充血性心衰 神经系统症状 如肢体瘫痪或意识改变 脑血管意外 阵发性头痛 心悸 面色苍白 嗜铬细胞瘤 阵发性肌无力和痉挛 醛固酮增多症 社区处理 紧急呼叫120 救护车转上级医院稳定患者情绪选用合适降压药物监测血压变化及生命体征尽快转至综合性医院 注意事项 1 及时准确评估病情并告知家属 如心电图检查 2 合理降压 有节奏 有目标地降低血压 开始24小时内 血压降低20 25 48小时内 血压不低于160 100mmHg1 2周内 血压逐步降至正常水平3 转诊 转诊 转诊条件症状基本控制生命体征在适当范围转运中注意事项头部抬高15 侧向左或右 保持呼吸道通畅注意意识 瞳孔 血压等变化运送途中注意安全 车平稳等 高血压急症的处理 一 一般情况下 初始阶段 数分钟到1h内 血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25 在随后的2 6h内 将血压降至较安全水平 一般为160 100mmHg左右 如果可耐受这样的血压水平 临床情况稳定 在以后24 48h逐步降低血压达到正常水平 降压时需充分考虑到患者的年龄 病程 血压升高的程度 靶器官损害和合并的临床状况 因人而异地制定具体的方案 如果患者为急性冠脉综合症或以前没有高血压病史的高血压脑病 如急性肾小球肾炎 子痫所致等 初始目标血压水平可适当降低 新增幻灯片 高血压急症的处理 二 若为主动脉夹层动脉瘤 在患者可以耐受的情况下 降压的目标应该低至收缩压100 110mmHg 一般需要联合使用降压药 并要重视足量 受体阻滞剂的使用 降压的目标要考虑靶器官特殊治疗的要求 如溶栓治疗等 不同临床情况高血压急症的血压控制详见相关章节 一旦达到初始靶目标血压 可以开始口服药物 静脉用药逐渐减量至停用 新增幻灯片 社区医生常见疑虑 高血压急症可选用什么样的降压药物 高血压急症降压药物选择 起效迅速 作用持续时间短 停药后作用消失较快 不良反应小 降压过程中严密观察患者心率 血压的变化 不能影响患者重要器官 心 脑 肾 血流灌注 根据不同病情选用降压药口服短效降压药 如卡托普利等 但不主张舌下含服硝苯地平 静脉药物 硝酸甘油 乌拉地尔 拉贝洛尔 硝普钠等 五 难治性高血压的社区诊治 病例四 男性 52岁 因血压升高20年 加重伴头晕半年患者20年前体检测血压140 150 90 95mmHg 无不适 未诊治 10年前起血压升高明显 最高至180 110mmHg 开始服用降压药物 间断应用多种药物近半年血压控制不佳 在三联用药情况下血压波动160 180 100 110mmHg 时感头晕 无视物旋转 头痛 肢体活动不利 病例四 1个月前降压药调整为硝苯地平控释片30mg 比索洛尔5mg 厄贝沙坦氢氯噻嗪片1片 血压仍在150 100mmHg左右病程中无肢体麻木 乏力 夜尿增多 心慌 胸闷 饮食和睡觉佳 夜间打鼾明显 近1年体重增加5kg 病例四 既往史 无糖尿病 肾脏疾病史吸烟史30年 20支 天 饮酒史30年 黄酒为主 500ml d母有高血压 糖尿病 兄弟3人 2人患高血压 1人患糖尿病体检 血压156 94mmHg 脉搏84次 分 BMI27 61kg m2 腰围102cm 心肺及腹部查体均无异常 该病例思考 是否为难治性高血压 是否存在药物使用以外的其他原因导致血压难以达标 高危因素如何干预 如何合理选用降压药 难治性高血压定义 在改善生活方式的基础上 应用了合理可耐受的足量3种及以上降压药物 包括利尿剂 治疗1个月以上血压仍未达标 或服用4种及以上降压药物血压才能有效控制难治性高血压诊断治疗中国专家共识2013 血压控制不佳考虑如下原因 血压测量方法不正确治疗依从性差药物相互作用不良生活方式高血压药物治疗不充分继发性高血压难治性高血压 排除是否存在继发性高血压 睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症肾实质病肾血管性高血压嗜铬细胞瘤 如有继发性高血压证据 及时转诊 难治性高血压治疗 强调改变不良的生活方式减轻体重适度酒精摄入 限盐 建议食盐量 6g d 高纤维 低脂饮食增加体力活动 每天进行50 最大耗氧量强度的有氧运动至少30min 且每周尽量多的天数进行体力活动注意心理调节 减轻精神压力 保持心理平衡 难治性高血压治疗 药物治疗停用干扰降压药物效果的药物正确使用利尿剂注意合理的联合用药 包括单片固定复方制剂 尽量应用长效制剂个体化 难治性高血压治疗 药物选择长效钙拮抗剂 ACEI 或ARB 利尿剂必要时加 受体阻滞剂 或加螺内酯对于摄盐量大的患者 在强调限盐同时 适当增加噻嗪类利尿剂的用量以收缩压升高的老年患者钙拮抗剂应加量及时转诊至专科治疗 明确诊断和治疗后再转回社区治疗 社区医生常见疑虑 如何提高高血压患者的服药依从性 提高高血压服药依从性 高血压服药依从性差是血压控制不佳的重要原因之一改善治疗依从性的方法 加强患者的健康教育 如药物名称 服药方法 服药时间 坚持服药的重要性等 降低药物的不良反应 如小剂量联合用药 简化治疗方案 尽量使用长效或控释 缓释制剂 减少用药次数要求高血压患者定期复诊 明确难治性高血压的诊断至关重要需要仔细排除有无继发性高血压的可能严格的生活方式干预可改善血压合理 剂量合适的多种药物联合是控制血压的关键 小结 加整体的小结