水病辨治 ppt课件

,伤寒论水气病 伤寒论专题讲座,1,证治概要 太阳病小青龙汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤、苓桂草枣汤、苓桂术甘汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤、五苓散、茯苓甘草汤、结胸证、生姜泻心汤、十枣汤 阳明病猪苓汤、茵陈蒿汤 少阳病柴胡桂枝干姜汤 少阴病真武汤 厥阴病茯苓甘草汤、牡蛎泽泻散 学术探讨,2,证治概要 太阳病 1小青龙汤证太阳伤寒兼内停水饮证治。 【原文】 “伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”（40，p64） “伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”（41，p65）,3,【辨证论治】证候: 伤寒表不解表实证仍在 心下有水气内停水饮 干呕水饮犯胃，胃气上逆 咳嗽水饮犯肺，肺失宣降,4,【辨证论治】 或然证: 诸或然证皆水饮内停之患，如： 口渴水饮内停，不能化生津液为用 下利水饮下趋大肠 喘水饮犯肺，肺失宣降 小便不利，下腹胀满肺失通调，水道不利 咽喉噎阻水饮阻碍气机，上壅肺胃通路,5,水色患者面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处呈青暗之色 水斑面部出现对称性色素沉着 水气面部虚浮，眼睑轻肿 水滑舌苔、弦脉 咳吐大量白色泡沫样痰，落地成水；或是咳吐冷痰，自觉痰如凉粉，痰色似蛋清样半透明，而连续不断。 金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”,6,冬季寒冷时则发作加重，天气暖和时病情缓解 其他见症诸如气短、憋闷、窒息感；重者则咳逆倚息不得平卧，甚则咳喘时涕泪俱出；更甚者，可因水气上冲而突然昏厥。,7,方药：麻黄、桂枝、芍药和营卫而解表干姜、细辛、半夏温阳气而化饮五味子收敛肺气甘草调和诸药（干姜、细辛、五味子的配伍）,8,使用注意：注意干姜、五味子的用量比例。若治新喘，宜注意温散，干姜必重用；若治久喘，宜注意收敛肺气，五味子须重用。 本人常加用桑白皮、杏仁、全瓜蒌、鱼腥草。咳甚也可酌加川贝。 小青龙汤不可长期服用。久服伤阴动阳易生它变。故治咳喘时，当以小青龙汤救其急，苓桂之剂善其后（当酌选苓桂术甘汤等。）,9,加减法：渴去半夏加花粉避燥、生津 微利去麻黄加荛（rao）花下其水气 噎去麻黄加附子温阳散寒 小便不利少腹满去麻黄加茯苓淡渗利水 喘去麻黄加杏仁宣降肺气,10,【药后反应】服小青龙汤后，病人由不渴变为口渴，是病愈的佳兆发汗之后，温化之余，上焦津液一时不足。病愈之后，津液得以敷布，口渴自除。,11,【方证鉴别】 小青龙汤证与麻黄汤证、桂枝加厚朴杏子汤证比较表,12,支气管炎：（1）炙麻黄12g，炙桂枝10g，法半夏10g，干姜5g，炙细辛5g，射干9g，葶苈子15g，五味子9g，杏仁10g，炒苏子10g，川贝母粉6g，炒白芥子10g，炙款冬花12g，炙紫苑15g。风寒表证明显者，加紫苏6g，荆芥6g；胸闷痰粘难咯者加桔梗10g，旋覆花10g；蒹有热象、烦躁口渴者加生石膏24g；肺部感染明显者加鱼腥草30g，银花30g，忌食油腻、烟酒、辛辣、鱼腥等食物。（冯永炎.小青龙汤治疗喘息型慢性支气管炎65例临床观察.光明中医,2003,18(106):48）,小青龙汤,13,支气管炎：（2）麻黄、五味子、生甘草各6g，桂枝、白芍、半夏、干姜各10g，细辛3g。根据冬夏时令分别选用生或炙麻黄；痰稠难咯出者加桔梗、鱼腥草、陈皮；胸闷或呼吸困难者加瓜蒌皮、薤白、地龙；食欲不振者加莱菔子、砂仁。 （黄年斌，刘 乡.小青龙汤治疗慢性支气管炎50例.中国中医急症,2002,11(5):409）,14,支气管炎：（3）临床表现均具有：咳嗽、咯痰、痰色白、清稀、有泡沫、痰量多，微喘，甚则喘息不能平卧，苔白，脉沉紧，均经x线摄片诊断为急性支气管炎。（何 冠.小青龙汤治疗急性支气管炎48例.中国中医急症,2002, (4):252）,15,哮喘：（1）治疗顽固性支气管哮喘：炙麻黄10g，桂枝10g，五味子10g，干姜8g，制半夏15g，白芍30g，细辛8g，甘草15g。寒痰粘稠者加白芥子10g，莱菔子30g，紫苏子10g；痰热壅肺者加鱼腥草30g，生石膏30g，浙贝母10g。（彭开绍.重剂小青龙汤治疗支气管哮喘体会.中国乡村医药,1997, 4(11):20）,16,哮喘：（2）治疗顽固性支气管哮喘，均属顽固性反复发作，经一般中西药治疗而无效者。处方：炙麻黄15-20g，炙五味子6-9g，桂枝6-9g，干姜6-9g，制半夏15-20g，白芍15-25g，细辛6-9g，蜜炙甘草9-15g。寒痰粘稠者加旋覆花9-15g（包煎），蜜炙款冬花9-18g，苏子15-25g；痰热壅肺者加鲜鱼腥草30-50g，海浮石15-25g，象贝母9-15g。（胡全和.小青龙汤治疗顽固性支气管哮喘的临床体会.蛇志,2002,14(1):49）,17,肺心病：处方：炙麻黄20g，白芍20g，桂枝20g，干姜20g，细辛20g，法半夏20g，五味子20g，生石膏120g，甘草20g。喘重加三子养亲汤；水肿重加茯苓、泽泻、车前子；咳重加百部、瓜蒌；肺气虚重加黄芪100g。（任广毅，郭增友，杨维林.大剂量小青龙汤治疗肺心病疗效观察.现代中西医结合杂志,2002,11(3):225）,18,变应性鼻炎：处方：麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，五味子6g，干姜6g，半夏10g，细辛6g，甘草10g。对于诊断明确者，均投以小青龙汤煎剂，每日1剂，分2次煎服，不用或停用其他全身及局部用药。（桑 进.小青龙汤治疗变应性鼻炎53例.南京中医药大学学报,1995,11(4):14）,19,慢性荨麻疹：麻黄3g，桂枝6g，细辛3g，白芍6g，干姜3g，清半夏9g，五味子3g，炙甘草3g。风热型加金银花；风湿加苍术；便秘加大黄。（刘卫兵，谷 峡.小青龙汤治疗慢性荨麻疹19例.皮肤病与性病杂志,1998,20(1):23）,20,肺炎：炙麻黄5-10g，桂枝10g，白芍10g，细辛5g，法半夏10g，干姜10g，五味子10g，炙甘草7g，鱼腥草30g，黄芩15g，杏仁10g。寒痰粘稠加白芥子、紫苏子、旋覆花各10g，去黄芩、白芍；痰热郁肺加石膏、川贝母各15g，去干姜、桂枝、细辛；体虚加人参、白术、当归、熟地黄各10g，去黄芩、麻黄。（詹锐文.小青龙汤加减治疗肺炎89例.河北中医,1988,20(2):114）,21,结核性渗出性胸膜炎：炙麻黄10g，桂枝10g，白芍10g，干姜10g，细辛10g，甘草10g，法夏10g，五味子10g，葶苈子20g。胸痛加瓜蒌、薤白、延胡索各10g；胸闷气促加杏仁、桑白皮各10g，厚朴6g；持续低热者加银柴胡10g，地骨皮20g；中等或高热者，干姜减至5g，加桑白皮10g，石膏30-50g；食欲减退加厚朴、莱菔子各10g，麦芽20g。（梁健春，刘成柱.小青龙汤加味治疗结核性渗出性胸膜炎35例.广西中医药,1992,15(3):13）,22,病窦综合征：炙麻黄9g，桂枝15g，白芍20g，半夏10g，干姜9g，细辛3g，五味子10g，人参6g，丹参30g。水煎2次，取浓汁缩为600ml，每次100ml，1日服3次，2天1剂。待心率稳定时，改为100ml早晚2次分服；或改用附子理中丸，每次1丸，1日3次口服，维持治疗半年以上。（陈玉珍，王晓舟，王灿勋.小青龙汤加味治疗病窦综合征34例.山东中医杂志,1995,14(5):211）,23,2桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤火逆亡阳惊狂证治。 【原文】 “伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。” （112）（p103）,24,【辨证论治】 证候：伤寒脉浮病邪在表，治宜汤剂解表 医以火迫劫之亡阳 惊狂 心阳外亡卧起不安 心神浮越 病机:心阳外亡，神不内守 治法:温阳涤痰，镇心安神,25,方药 桂、甘辛甘相合，以复心阳 生姜、大枣补益中焦，调和营卫 温通心阳 龙、牡重镇潜摄，以安心神 蜀漆（常山的嫩苗叶）祛痰饮 ，化痰开结 本证因火劫之逆为病，故后人简称为“救逆汤”。,26,【讨论】 关于去芍药 关于加蜀漆：蜀漆为祛痰之品，为何要祛痰？第一，阳虚之体，特别是肺脾阳虚，运化水湿失职，易产生痰饮，这就是中医所说的“阳虚易夹痰”。第二，根据临床经验，无论寒湿还是湿热，如果以心神症状为主，酌用祛痰之品常收良效，特别是顽固性心神症状，“怪病治痰”。,27,【讨论】 关于亡阳亡卫阳汗多恶寒，可治以桂枝加附子汤、芍药甘草附子汤等。亡肾阳汗多肢厥，下利恶寒，脉微细沉，治宜四逆汤一类方剂。,28,【讨论】 本方具有补益心阳、祛痰、镇静安神等作用，用于治疗惊恐心悸，心脏神经官能症，酌加茯苓、半夏、陈皮、南星、枳实。 使用要点为：症状上以心神症状为主，病机上以阳虚寒凝为主。,29,3桂枝加桂汤心阳虚致发奔豚证治。 【原文】 “烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤更加桂枝二两也。” （117）（p105）,30,【辨证论治】 核起而赤（肿如果核状）烧针发汗，操作中处理不当，针处被寒，寒邪外束，火郁于内，故核起而赤 奔豚（如豚之奔，气从少腹上冲胸咽）汗多而心阳虚，肾水乘外寒上凌心胸 治法：外先灸其核上各一壮，以散其外寒内再用桂枝加桂汤温肾阳，制水邪,31,【分析】 病因有二：一是“从惊得之”（金匮）；二是“针处被寒”。 关于加肉桂还是桂枝 奔豚汤证常见于某些心脏病患者，其人自觉气上冲胸时，便发生早搏、心律不齐、心悸、憋闷、窒塞等症状，用本方效果满意。,32,【分析】 临床表现：患者自觉有一股气从下向上而冲，如豚之奔。其发作时，先觉脐上悸动，旋即逆气上冲心胸，痛苦异常。其气所过之处，则有种种症状出现，如气逆胃脘，则见脘腹胀满；气至心胸，则胸闷气促、心悸不宁；气冲咽喉，则憋闷窒息欲死，甚则冷汗淋漓；气上冲巅，则见眩晕跌仆。逆气复还于下，则诸证消失。本证的特点是时发时止，呈阵发性发作，间歇期则无多大痛苦。对此类病证现代医学有诊为神经官能症者，或间脑癫痫症者，亦有以植物神经功能紊乱而断之者。,33,4苓桂草枣汤证汗后心阳虚欲作奔豚证治。 【原文】“发汗后，其人脐下悸者，欲作本豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。” （65）（p106）,34,【辨证论治】 生理： 正常：心火（在上） 肾水（在下） 病理：心阳不足 肾水欲动,35,病理： 脐下悸汗后心阳不足，肾水妄动 心下悸汗后心阳不足（64条），病势较轻 脐下悸心阳不足+肾水偏盛，上凌于心，病势较重,36,欲作本豚水气有上冲之趋势（将作未作之时） 欲作本豚证既有心阳虚，又有水气上凌，故常伴有小便不利,37,方药： 茯苓利水宁心 桂甘温通心阳，桂枝降逆平冲 ，温阳培土以制肾水 大枣健脾利水,38,茯苓为方中主要药物，且用量为重（半斤），应视为君药；且须先煎而力始胜，对利水更能提高疗效。 甘澜水。,39,【类证鉴别】,40,5 苓桂术甘汤证误吐下后脾虚水停变证。 【原文】 “伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”（67）（p108）,41,【主证分析】 心下逆满中焦停水不化 气上冲胸气逆水饮上泛 起则头眩寒水上冒，蒙蔽清窍（头晕较厉害） 脉沉紧里寒夹饮（金匮：“脉得诸沉，当责有水”），紧脉主寒 发汗则动经，身为振振摇者汗出过多，泄其表阳，阳虚液伤，寒气浸淫，经脉空虚,42,【病机】脾虚水停 【治法】温脾阳，化水饮 【方药】 苓、桂温阳利水术、甘健脾补虚,43,【分析】 1关于“发汗则动经，身为振振摇者。”： A 认为属苓桂术甘汤证； B 认为是误治变证，属真武汤证。而“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”属苓桂术甘汤证。 我们认为两者在病理机制上是类似的，仅症状轻重不同 苓桂术甘汤证轻中阳虚，水饮内停故用桂枝苓术，化水蠲饮 真武汤证肾阳虚，水气泛滥故用附子生姜苓术芍等温寒散水,44,2 本方与苓桂草枣汤之别。,45,6桂枝去桂加茯苓白术汤证水气内停而太阳经气不利证治。 【原文】 “服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”（28）（p178）,46,【主证】头项强痛，翕翕发热，无汗表邪未除心下满，微痛，小便不利水气停滞 【病机】表邪未除，津伤水停，以后者为主 【治法】健脾利水，和营益阴（利小便为主，兼通阳达表）,47,【方药】芍药、甘草和营益阴生姜、大枣辛甘和中茯苓、白术健脾利水方后注云：“小便利，则愈”，说明本方作用不是发汗而是通利小便，无需桂枝走表以解肌，故当去之。,48,【类证鉴别】 心下满微痛 小便利欲成结胸小便不利则为停水 头痛 十枣汤饮邪上攻，表证已解泻水逐饮本 证表未解，饮内停通阳达表，利水蠲饮 心下有水气 小青龙汤未经汗下喘咳发热恶寒为主本 证已经汗下心下满痛小便不利为主,49,与五苓散之区别,50,关于去桂去芍： 认为去桂的如王肯堂、尤在泾、柯韵伯、陈修圆、徐灵胎等认为去芍的如医宗金鉴、日人吉益南涯、尾台氏等 不言去桂或去芍，主张桂枝汤加茯苓、白术如成无己、日人丹波元简等 认为本条经文有错简如钱天来、日人喜多村等 结论:若汗下后亡津液，而水饮内停者，宜去桂偏于阴虚。若汗下后，阳微停饮而表不和，宜去芍偏于阳微。,51,7真武汤证阳虚水泛证治 【原文】“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之”（82）（p118）,52,本证重点放在少阴篇讲授，此处仅将其与67条鉴别,53,关于水气为病，论中较多，如： 五苓散膀胱有水气小便不利，烦渴引饮，发热有汗 小青龙心下有水气小便不利，发热无汗，干呕不渴 真武汤阳虚饮停水饮可累及上中下焦各部，以头眩、心悸、浮肿为特征,54,8五苓散证蓄水和水痞证治【原文】 “太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”（71）（p128） “发汗后，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”（72） “中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”（74） “本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥，小便不利者，五苓散主之。（156）（p165）,55,【词解】伤寒论类方：“小便不利而欲饮，此蓄水也，利水则愈。”,56,【证候分析】太阳病, 发汗后,大汗出:烦躁不得眠，欲得饮水，无脉浮微热等表证病愈津伤（发汗后表邪虽解而津液受伤，胃肠水分不足，而需要适当的水分补充）脉浮（数）微热太阳表证未净小便不利膀胱气化受阻，水气不能通利消渴或烦渴气化失职，水饮内停，津不输布心下痞水津不升不降，中焦痞塞结果：水饮停于上，津液缺于下。或见：舌苔白厚、厚腻或苔虽少而滑(舌体胖大),57,【治则】化气利水，兼以解表。 【方解】 猪苓、泽泻淡渗利水 苓、术健脾利湿 桂枝通阳化气，兼以解表 【煎服法】 本方制成散剂，取其迅速发挥药效。以米汤调散服用，即服桂枝汤后啜粥之意，再加多饮暖水，以助药力。,58,【讨论】 本方主要针对膀胱气化失常，小便不利，水饮内停者，不管有无表证，均可应用，若改汤剂，其效亦佳。 注意原方用药比例，泽猪、茯、术桂=1064，如此则利尿效果最好。,59,9茯苓甘草汤（苓桂姜草汤）水停中焦证治 【原文】 “伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。”（73）（p131） “太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也”（127）（p131）,60,本证并非习称的“蓄水证”，而是连类比较放在此，本证是胃阳虚水停中焦，并据356条“伤寒，厥而心下悸，宜先治水,当服茯苓甘草汤”本证应有心下悸的主证。,61,【方药】 茯苓、桂枝温阳利水 桂枝、生姜温胃通阳，以散水气 甘草益气和中，伍桂枝以辛甘化阳 【类证鉴别】 蓄水证口渴，小便不利，苦里急（少腹涨满）水蓄下焦 本 证口不渴，小便利，心下悸水停中焦,62,茯苓甘草汤（A）、苓桂术甘汤（B）、苓桂草枣汤（C）之区别 共同点:苓、桂、甘通阳化气行水治疗水饮内停证 A选用生姜，长于温胃散水，以治胃虚而水停于胃证B选用白术，重在健脾，以治脾虚而水停于脾证C选用茯苓，意在缓其冲逆，以治心阳虚而水停下焦,63,10结胸证（和水饮密切相关，但内容极为丰富，另设专题讨论）。,64,11.生姜泻心汤证胃虚不化水气致痞证治。 【原文】 “伤寒汗出, 解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之” （157）（p159）,65,【病因】伤寒汗出，表证虽解，但脾胃受损，或平素脾胃虚弱，外邪乘虚内陷，寒热互阻于中，与无形之气相结，使脾胃升降失常，气机痞塞。,66,【主证】 心下痞硬邪结阻滞较重（病人自觉心下痞塞，按之则紧张而有硬感，然虽痞硬但按之不痛，也非按之石硬） 干噫食臭脾胃虚弱，腐熟运化失职 腹中雷鸣，下利脾胃转输失职，升降失调 此外还可见胁下阵痛，下肢浮肿，小便不利等证。,67,【治则】和胃降逆，散水消痞。 【方药】生姜泻心汤（半夏泻心汤减干姜加生姜而成） 生姜（君）+半夏和胃散水(生姜走而不守，散中有收) 干姜温中化水（治下利）(干姜守而不走,守中有走) 芩、连清热消痞 参、草、枣补脾胃之虚 【煎服法】去渣再煎。,68,12十枣汤证悬饮证 【原文】 “太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人zhezhe汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”（152）（p94）,69,【病因】 外感之邪引动宿饮。水饮上下充斥，内外泛滥 【主证分析】 心下痞硬满，引胁下痛水饮结于胸胁，气机不利，牵引作痛 呕逆水饮犯胃，胃气上逆 短气水气上迫于肺 zhezhe汗出，发作有时水饮外走皮腠 头痛水饮上干清阳 下利水饮下攻于肠,70,使用辨证要点：胁下疼痛，心下坚满，咳逆短气而呕，颜面黎黑或发青。 【治则】攻逐水饮。 甘遂、大戟、芫花峻逐水饮 大枣顾护脾胃，缓解峻毒，减轻逐水峻药的副作用,71,【煎服法】 先煮大枣肥者十枚，纳药末瘦大枣可用至20-30枚，煮成浓汤送药末。因药末刺激性较强，现多装胶囊用 强人服一钱匕，lei人服半钱 0.5-1g开始。邪实、正虚患者慎用，早孕患者禁用 若下少病不除者，明日更服加半钱宜从少量开始，逐渐加大剂量 平旦服平旦（早晨4-5时，乃阳旺之时）空腹服下，利于泻下 得快下利后，糜粥自养谷气自养，调理善后 药后可能的反应：恶心，头晕，肢冷等。,72,应用：渗出性胸膜炎、肝硬化及血吸虫病腹水、肾炎胸腹腔积液、急腹症如急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎等。 【类证鉴别】 太阳中风自汗出，头痛，恶寒，脉浮缓 本 证zhezhe汗出，发作有时，头痛，不恶寒 本证心下痞硬满，引胁下痛 结胸心下痞硬痛 痞证心下痞满或硬而不痛,73,小青龙汤饮停心下，寒邪外束，迫肺凌心，以咳、喘、悸为主证 五苓散水蓄膀胱，表证未罢可见“呕吐发热”水逆证 真武汤阳虚水气泛滥，可见“振振欲擗地”等症 本证饮停胸胁，聚结不散，水饮泛滥上下内外,74,二、阳明病 13猪苓汤证阳明津伤水热互结证治及治禁。 【原文】 “若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”（223）（p211）,75,【病机分析】 本条承221、222而来,阳明经热炽盛 ,误下 ,转归有三:余热留扰上焦胸膈，懊恼不安，舌上有苔,宜栀子豉汤轻宣上焦邪热 邪热客于中焦，气阴两伤，口舌干燥，渴欲饮水，宜白虎加参汤清热生津 邪热客于下焦，肾阴被劫，水气不行，小便不利，渴欲饮水，宜猪苓汤育阴利水,76,【主证】 脉浮发热阳明热盛之外在反映渴欲饮水津伤水热互结，气不化津 小便不利气不化津，水蓄下焦而不行 【治则】育阴润燥，清热利水。,77,【方药】猪苓汤。猪苓、茯苓淡渗利水泽泻、滑石清热利水阿胶滋阴 合而育阴清热利水.禁忌:阳明热证禁用。 口渴、小便不利 阳明热证燥热津伤，多汗猪苓汤证津伤水热互结，一般无汗，或汗出甚少(有阴虚表现),78,【应用】临床凡具备猪苓汤证皆可使用本方。如急性泌尿系感染、泌尿系结石、肾盂肾炎、乳糜尿（淋证）、膀胱炎等。,79,【类证鉴别】,80,【类证鉴别】,81,14.茵陈蒿汤证湿热发黄证治 【原文】 “阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之” （236）（p244） “伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹胀满者，茵陈蒿汤主之” （260）（p245）,82,【病因病机】 不发黄的原因： 发热汗出（湿热有出路） 发黄的原因： 但头汗出齐颈而还身无汗则热不外泄，里热上蒸，故但头汗出 小便不利湿不得下泄渴饮水浆热盛于里则口渴，饮水浆则益增其湿,83,【主证】 身黄如橘子色色黄鲜明，是阳黄特征 （张石顽：“湿气盛则如熏黄而晦，热气胜则如橘黄而明”） 腹微满湿热郁结不解，而腑气亦阻，但非燥屎结滞，故满而不痛此外当有目黄、身黄、小便黄等特征以及小便短赤、口渴、腹微满、舌红苔黄腻、脉滑数有力等。,84,【治法】 清热利湿以退黄 【方药】 茵陈蒿汤 茵陈清热利湿，疏导肝胆，为治黄要药（阴阳黄均可用） 栀子苦寒清热，除烦，清利三焦湿热，通调水道，兼能退黄 大黄苦寒泻下，推陈致新，泻在里之瘀热,85,【药后反映】小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤黄从小便出，方药见效 一宿腹减本证瘀热较重，当有腹满、大便秘结等症。药后大便已通，瘀热可去。,86,【应用】 是治疗急性传染性肝炎热重型（湿热阳黄）的专用方，具有退黄、降酶、促进食欲及消化功能恢复等方面的功用，还可治疗新生儿溶血症、蚕豆黄、黄疸出血型钩端螺旋体病，以及某些原因所致肝损伤性黄疸。 由于湿为粘腻之邪，其病多缠绵难愈，故用此方治湿热黄疸，应该有耐心，不可操之过急，且务必使湿热邪气尽去方能罢手，否则病情反复，将更难医治。,87,【应用】 凡黄疸而小便赤者，服茵陈蒿汤必以尿色变清，巩膜专白为标准；若大便灰白色者，必以大便转黄为准。,88,三、少阳病 15柴胡桂枝干姜汤少阳兼水饮内结证治 【原文】 “伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。（147）（p281）,89,【成因】 伤寒五六日，已发汗而复下之汗下失当，饮停热郁。 【主证】 往来寒热，胸胁满微结，心烦病入少阳 胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出水饮内停,90,【方药】 柴胡、黄芩和解少阳 瓜蒌根清热生津 牡蛎软坚散结 桂枝、干姜透达郁阳，宣化停饮 甘草调和诸药,91,【药效】 初服微烦本证阳热内郁，初服桂、姜反助其火，故仍见微烦。另一方面 ，也是阳气外达，将欲作汗之佳兆 复服汗出便愈续服则桂、姜之性已得外达，阳气宣通，表里匀和 ，故汗出而愈 【应用】慢性肝炎、慢性胆囊炎等。,92,四、少阴病 16真武汤证少阴阳虚水泛证治 【原文】 “少阴病，二三日不愈，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。” （316）（p315）,93,【主证】 腹痛阳虚寒凝 小便不利阳虚水气内停四肢沉重疼痛水寒浸渍于外自下利水寒浸渍于内诸或然证水邪变动不居，四处为患,94,【病机】脾肾阳虚，水气浸渍内外 【治法】温肾阳，散水气 【方药】 附子、生姜温阳散水 茯苓、白术健脾利水 芍药益阴缓急，芍、附相配，刚柔相济,95,【加减法】 咳加细辛、干姜、五味子，辛温以散水寒，酸收敛肺气 小便利去茯苓，不需利水 下利甚去芍药之苦泄，加干姜以温中呕加重生姜用量，温胃散水以降逆气（原方去附子，但附子为方中主药，似不宜去）,96,【临床应用】 外感病汗出不解，发热尚未尽退，同时出现阳虚水泛之证； 平素心阳心气不足，复感外邪，心阳虚症状加重，并出现水气泛溢； 平素脾肾阳虚，复感外邪，脾肾阳虚加重，水气泛滥； 慢性病中出现水气停留，无论停留于何部，只要伴见脾肾阳虚者，亦可用真武汤。 目前临床对该方运用广泛，不论外感、杂病，只要属于肾阳虚水寒为患，皆可收到满意的效果。,97,【临床应用】 本方证临床表现有心悸、腹痛、下利、小便不利、四肢沉重疼痛、甚则水肿，或咳、喘，或呕等。现代医学慢性心功能不全而出现心力衰竭，如心率增速、咳喘、呼吸困难，以及长期内脏瘀血，而引起各脏器的功能改变，如消化道瘀血而致的食欲不振、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等，肾功能减退而致的尿少、水肿等，类似阳虚水泛证。,98,【类证鉴别】 82条太阳过汗，损伤少阴之阳气，阳虚不能制水，水泛为患，致心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地等症。 316少阴肾阳虚衰，阳虚阴盛不能制水，水泛为患。两条之见症虽然不同，但同是肾阳虚，水气为患，故均用真武汤主治。,99,五、厥阴病 17水厥证治 【原文】：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。” （356）（p366）,100,【辨证论治】 胸阳被遏 - 厥 水饮内停, 水气凌心 - 悸 水饮内停, 浸渍肠胃 - 利治当茯苓甘草汤温阳化水，水化则阳布，阳布则厥自回。详见太阳病篇本方。,101,17牡蛎泽泻散差后腰以下有水气的治法 【原文】：“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。”（395）（p396）,102,【主证】 腰以下有水气湿热壅滞，膀胱气化失常（当有下肢浮肿、二便不利、脉沉实等证） 头面皆浮肿气虚 大病后，脾腹肿满脾虚 大病后，腰以下肿湿热壅滞,103,【治法】清热逐水，软坚散结【方药】 牡蛎、泽泻、海藻软坚利水 葶苈泻肺气而导水之源 商陆攻水积而疏水之流 蜀漆驱痰逐水 蒌根行律液，导肿气,104,方后注：“小便利、止后服”：本方逐水之力峻猛，恐过服有伤中气，故中病即止。刘渡舟：本方治疗肝硬化有效，其利水退肿的作用较十枣汤为弱。十枣汤泻下逐水，二便俱出；本方泻下作用则为缓。尽管如此，对脾肾气虚，气不化水而水湿内留者，仍应慎用。,105,学术探讨 一、治水法则：不外发汗、渗利、温运、逐水等。 内经：“开鬼门，洁净府”。 金匮设水饮专篇：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之” 金匮：“腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗。” 金匮：“病痰饮者，当以温药和之。”张景岳：“治水者必先治气，若气不化，则水必不利。”,106,2利水十法（具体方法）： 温通心阳，化气行水苓桂枣甘汤 温运脾阳，淡渗利水苓桂术甘汤 温胃化饮，通阳行水茯苓甘草汤 温肺化饮，解表散寒小青龙汤 和解少阳，温化水饮柴胡桂枝干姜汤 温肾散寒，以利水气真武汤 化气行水，表里同治五苓散 疏泄肝胆，表里同治茵陈蒿汤 养阴润澡，清热利水猪苓汤 泻下逐水十枣汤,107,3药物配伍与用药规律 如水气在肺，见喘咳痰多而稀，宜用干姜、五味、细辛。干姜、五味，能开阖肺之气机而喘咳可除，细辛能温散水气以外宣皮毛，内外宣泄，气机通畅，则肺之治节行而水气自化。 凡三焦决渎不利而致水气内停、小便不利的宜多用渗利之品，如猪苓汤之用大队渗利药。,108,凡水气在中焦脾胃者，宜用桂枝、生姜、干姜、白术等温阳宣化，其中水停于胃而水气上逆的多用生姜（如生姜泻心汤、茯苓甘草汤）；脾不健运的，则用白术（如苓桂术甘汤）；如脾不健运而又水停于胃的，则生姜、白术并用（如真武汤）；如下焦阳气不化而停水的，则必用附桂以助阳而兼用利水之品（如真武汤之附子、茯苓同用，五苓散之桂、二苓、泽泻同用）,109,4关于逐水药之用法临床上一般经过炮制使用，若生用则毒性较甚。如大戟、芫花多宜醋炒以减轻对肠胃的过度刺激，抑制呕吐等副作用，甘遂宜用豆腐制或麦麸煨，以减低其毒性。临床运用逐水药物，如研成细末或做成丸剂或装胶囊服用，效果较好。,110,5伤寒论利尿诸法 温肾利尿法以温热药物温补肾阳，增强气化功能而使小便通利。主要用于肾阳虚和阴阳两虚之小便不利或类似证。如真武汤（82条、316条）。 通阳利尿法用辛温通阳和淡渗利水之品温养膀胱，使膀胱气化而利尿。如五苓散（71-74，条386条）。,111,发汗利尿法以辛温发汗宣散之品宣畅肺气，使水湿在肺的宣降作用下排出体外。如麻黄连翘赤小豆汤（262条）。 滋阴利尿法使用滋阴淡渗之品治疗热邪伤阴，热与水结于下焦，或肝肾阴虚，津液输布障碍之小便不利证。如猪苓汤（223、319条）。 扶阳利尿法以辛温壮阳之品治疗汗后阳随阴泄，遂漏不止，又耗伤阴津之小便不利证。如桂枝加附子汤（20条）。,112,清热利尿法以苦寒清热、淡渗利湿之药治疗湿热蕴结所致之小便不利证。如栀子柏皮汤（261条）。 健脾利尿法以甘温淡渗之品温补脾土，渗利水湿以达到利尿之功，如苓桂草枣汤（65）、桂枝去桂加茯苓白术汤（28）、苓桂术甘汤（67）。,113,6苓桂剂群的应用 水气病的发病机理：肺、脾、肾、三焦、膀胱。 水气病的常见症状：小便不利、口渴、水逆（包括水吐、水呕）、水痞、水悸、水眩、水咳（喘）、水肿、水利、水痛、水厥。 水气病望、切诊的特点：水色、水睑、水斑、水舌、水脉。 水气病的治则：温阳、化气、行水。,114,茯苓、桂枝、甘草为方中主药。可分为两组：一组为茯苓、桂枝相配。茯苓作用有四：一为淡渗利湿以消阴翳，二为养心安神止悸动，三为健脾培土而防水泛，四为甘平入肺，行治节之令而利水道，故茯苓为方中第一主药。桂枝作用有三：一为通阳化气而渗湿，二为下气平冲而降逆，三为入心补中而制水，是方中第二主药。苓桂相伍，相辅相成，专主通阳化气，利水渗湿。,115,另一组是桂枝甘草相伍，炙甘草甘平，通十二经，旨在补脾益气，调和诸药，桂甘相合，乃辛甘理阳之法。,116,苓桂十方苓桂术甘汤的加减 苓桂杏甘汤水气上冲，迫使肺气不利，上见咳喘气逆，下见小便困难，面目浮肿。去白术之守中，加杏仁以利肺气。 苓桂杏苡汤咳嗽痰多，头重如裹，胸满似塞，小便不利，周身酸楚，不欲食。去白术、甘草，加杏仁、苡仁开肺气以治咳，下利洲都以去湿。 苓桂味甘汤气从少腹上冲于胸，甚或为下厥巅疾，头目眩冒，面亦如醉，心悸，脉结，少气而喘。去白术加五味子。,117,苓桂芥甘汤气冲作嗳，头晕目胀，夜晚为甚，脉沉眩。去白术加白芥子。 苓桂姜甘汤心悸，手足厥冷，呕逆，腹泻（腹诊则水裹中囊漉漉作响）。减白术加生姜。 苓桂姜夏汤水饮挟痰，痰多作呕，眩晕不支，脉眩而滑。减白术加生姜汁、半夏。,118,苓桂枣甘汤脐下悸，欲作奔豚。减白术加大枣。 苓桂茜红汤患者既有水气上冲的主证，复有心前区疼痛控背和手麻等证（冠心病），脉弦迟，舌边瘀斑。减白术加红花、茜草。,119,苓桂龙牡汤水气上冲兼见惊悸，睡卧不安，头晕耳噪，夜不成寐。减白术加龙牡而成。 五苓散“渴欲饮水，水入则吐”的“水逆” 证和“脐下有悸，吐涎沫而巅眩，此水也”的癫痫证。减甘草加猪苓、泽泻。,120,