临床微生物室在抗感染目标治疗中的作用PPT课件

临床微生物室在抗感染 目标治疗中的作用,1,严峻的感染形势,感染性疾病并没有象人类曾经所预料的那样随着抗感染化疗时代的到来而逐一销声匿迹。多种原因造成的易感人群增加; 多重耐药菌如甲氧西林耐药的金葡菌（MRSA）、产ESBL的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌、泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等不断涌现并持续蔓延，原先少见的病原如曲霉菌、念珠菌等深部真菌越来越常见; 新发感染病原如SARS、禽流感、手足口病、甲型H1N1流感等也此起彼伏，感染性疾病仍然是人类关注的热点。,2,临床微生物实验室在感染诊疗 中的地位,改变感染性疾病的预后，关键是疾病的早期诊断和有效的抗感染治疗。临床微生物检验在感染性疾病的诊断和治疗中，具有决定性价值。感染主要是由病原微生物引起的，微生物正确检验，是建立准确的感染性疾病病原学诊断和针对性的给予抗感染治疗的前提和基础。良好的微生物检验，可以缩短感染确诊的时间，同时可以使抗感染治疗准确率提高，从而达到降低医疗费用、改善疾病预后。而错误的微生物检验，将导致错误的病原学诊断和错误的临床用药决策。,3,连续7年度分离的最常见的革兰阴性菌（株数）,菌株数,554 1048 1348 1542 1291 1678 1949,总菌株,4,抗感染领域的世界性难题：细菌耐药性,急性呼吸道感染、肠道感染性疾病、AIDS、痢疾和结核等世界范围的疾病占致死感染性疾病的85%。 引起人类疾病的主要病原体，如细菌、病毒、真菌和分枝杆菌对抗生素产生耐药性是21世纪全球公共卫生面临的最严重的威胁之一。,5,临床关注的几个主要细菌耐药问题,G+ 球菌耐药现状,耐青霉素肺炎链球菌（PRP）耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA/MRSE）耐万古霉素的肠球菌（VRE）,6,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,医院感染耐药变迁：革兰阳性球菌,7,G- 杆菌耐药现状, ESBL 超广谱-内酰胺酶肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等 AmpC 染色体介导I型-内酰胺酶阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 多重耐药的非发酵菌属铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌等 MDR多重耐药菌,8,医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,9,疾病的严重性加剧 严重免疫功能缺陷病人增多 更新的设备和疗法 社区耐药性 控制感染的方法无效或效果不好 预防给药和经验用药增加 单位区域在单位时间里抗生素的使用剂量增加,导致耐药性增强的因素,10,抗生素的选择作用,敏感细菌被杀死，基因突变后不敏感的细菌则可能存活下来 细菌也可主动出击，用水解酶灭活抗生素药物 将突变基因遗传给下一代，还可以通过直接接触，质粒传递等方式把耐药性传递给异种菌株,11,耐药菌增加的原因,耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,12,PFGE指纹分析,A,B,Non-PDR,bp,13,耐药细菌感染的后果,细菌耐药的直接后果 增加患者住院时间与住院率 增加死亡率 增加感染发病率(MRSA, VRE, ESBL) 增加医疗费用 间接后果 无法治疗的感染 对生产力损失 估计美国每年损失： $40亿美元,14,预防细菌耐药性的12项措施：,1. 接种疫苗 2. 拔除导管3. 针对性病原治疗 4. 专家会诊,5. 控制抗菌药物应用 6. 应用当地资料 7. 治疗感染，而非污染 8. 治疗感染，而非寄殖 9. 严格掌握万古霉素应用指证 10. 及时停用抗菌药物 11.隔离病原菌 12. 阻断传播链,有效地诊断和治疗感染,预防感染,合理应用抗菌药物,预防传播,15,预防细菌耐药性的关键策略,有效诊断和治疗感染 针对病原治疗目前的标本送检率低，标本合格率低， 重复送检率低。,16,抗感染药物应用的误区,用在非感染性疾病或抗感染治疗无效的情况 应用抗菌药物治疗定植 过度联合应用抗菌药物 对持续发热的病人长时间应用抗菌药物 需要外科干预的情况下没能及时给予干预 不必要的家庭应用IV抗菌药物,17,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（1）,抗菌药物选择错误 药物选择必须根据疾病本身与患者全身情况综合考虑，临床医师错误选用药物的比例虽然不高，但后果却非常严重，必须加以重视，应尽力克服。如治疗细菌性感染时的抗生素选择，必须根据感染病原菌与抗生素抗菌谱选择适当药物,18,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（1）,各种感染都不加选择的使用第三代头孢菌素的情况却非常普遍。 对患细菌性感染疾病的儿童，无顾忌地使用氨基糖苷类或四环素类抗生素； 对青霉素过敏患者使用B内酞胺类药物等也是非常危险的。,19,用药剂量不正确 适当的用药剂量是保证药物有效与安全的基础，用药剂量不足难于发挥药物治疗效果，用药剂量过大又易招致药物不良反应。 青霉素G半衰期只有30分钟，临床需每日多次用药才能保证其抗感染治疗效果，但门诊病人每日大剂量一次用药并不少见，如400万单位静脉滴注，按此用法，虽每日青霉素G用量很大，但实际上病人体内大部分时间没有抗生素存在，治疗效果难以保证； 部分临床医师害怕氨基糖苷类药物潜在的不良反应，用药多剂量偏小，这样作为浓度依赖性的药物难以发挥其抗菌效果。,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（2）,20,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（3）,给药途径错误 药物性质决定药物需采用不同给药途径，口服不吸收抗生素治疗全身性感染是一般采用注射给药方式，如氨基糖苷类抗生素口服不吸收，口服用药只适于清洁肠道目的；万古霉素静脉滴注治疗全身性感染，但用于治疗抗生素相关腹泻是则需要口服给药。在临床用药中的另一种不良趋向为偏爱使用静脉注射给药，部分患者与医师认为静脉注射给药起效快，治疗效果优于口服给药，即或是普通感冒发热也要求使用静脉输液，这即增加医疗费用、加重医院工作负担，还有可能产生相关的不良反应，如输液反应。,21,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（4）,忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌 如部分喹诺酮类药物与氨茶碱合用，可能减缓氨茶碱代谢，血药浓度增加而产生不良反应；万古霉素与氨基糖苷类药物合用增加肾毒性。头孢菌素不宜与氨基糖类药物配伍输注。,22,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（5）,抗菌药物用药时间不足或过长 结核病 外科手术应用抗生素预防感染。 临床应用抗生素还存在急于求成的思想，抗菌药物频繁更换，一个病人循环使用多种抗生素的现象比较普遍，特别是在严重感染者更是如此，成为细菌耐药的重要原因。,23,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（6）,抗菌药物大处方 大处方不仅加重患者负担、造成医药资源浪费，而且增加不良反应发生机会，甚至产生无法预计的严重后果。,24,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（7）,无适应症使用抗菌药物 抗生素是治疗细菌感染有效的药物，对非感染性疾病以及非细菌性感染治疗无效，我国抗生素使用量占所有药品的30%以上，门诊病人使用率在50%以上，住院患者的使用率不低于60%，但实际患感染性疾病的患者比例远低于此，部分病人使用抗生素完全缺乏指南。,25,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（8）,不必要的多种药物联合或重复使用 联合用药主要适用于多重细菌感染、严重感染以及避免细菌耐药为目的，临床调查发现住院患者联合使用抗生素的比例约30%，儿童患者更高达60%以上，不同商品名的同一种药物重复使用也是有发生，不合理抗生素联合使用可能降低治疗效果、增加不良反应发生、促进耐药细菌的出现。 如青霉素联合苯唑西林治疗小儿呼吸道感染、可乐必妥(进口左旋氧氟沙星)联合利复星(国产左旋氧氟沙星)治疗肺炎等屡见不鲜。,26,我国抗菌药物不合理应用的主要表现（9）,用药不足 用药不足也是不合理用药的一种，在某种意义上仍然是一个比较严重的问题，如结核病需要多种药物联合使用，既可缩短疗程、也可避免细菌耐药产生，但临床实际却患者用药断断续续直至出现严重并发症与细菌耐药。,27,致病菌不明 撒大网？,病原菌变迁,耐药情况复杂,药物应用 （药效学、ADR）,经验？,经验性治疗,28,卫生部,为推动合理使用抗生素，规范医疗机构和医务人员用药行为，2004年9月出台抗菌药物临床应用指导原则，标志政府对此问题更加重视。,29,山东省卫生厅,一是二级以上医疗机构对住院病人进行抗菌治疗前，必须先留取相应样本做细菌培养，明确病原菌和药敏结果后，再有针对性地进行抗菌治疗。其他不具备条件的医疗机构，可将标本送附近有条件的医院进行细菌培养。 三是二级以上医疗机构必须建立符合标准的临床微生物实验室，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药物敏感试验，及时报告细菌药敏试验结果。目前不具备条件的，可成立地区性微生物中心实验室，或者依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。,30,临床微生物室 能为临床提供哪些帮助？,31,临床微生物检验的主要任务,对微生物标本做出快速、准确的鉴定报告，及时满足临床的需要； 进行有关抗菌药物耐药性方面的各种试验，受理抗菌药物合理应用的咨询； 密切结合临床，与临床医师讨论、研究及处理有关感染性疾病的问题； 参与抗菌药物临床合理应用的管理和医院感染监测、控制和管理。,32,世界卫生组织（WHO）对临床微生物实验室提出三项指导性方针：,（1）临床微生物实验室尽可能把目标集中在快速诊断方面； （2）显微镜检查对建立快速的初步诊断具有很大价值； （3）实验室人员必须主动与临床结合，将实验室数据转化为临床有用的信息。,33,细菌室参加会诊的病历1,患儿8岁男，河北省保定市顺平县，1年前下颏部出一米粒大小的脓疱，扩展波及整个下颏部，融合呈增殖性斑块，当地诊断为“增殖性脓皮病”，抗炎不详，半年后痊愈，2个月前鼻中隔外再次出现脓疱，抓后破溃，增大至鼻孔周围。,34,35,细菌室参加会诊的病历1,03-12-3入PUMCH：增殖性脓皮病？芽生菌样脓皮病？ 12-4：鼻周破损组织做真菌，厌氧菌和需氧菌培养 Pt：17X109/L, WBC12.1X109/L12-8：培养（），r-球蛋白，IgA,G,M均低。经验治疗：可乐必妥，克林霉素，庆大霉素，来立信，万古霉素 12-12：“请细菌室会诊”活检组织培养,36,MRSCoN 草绿色链球菌 内氏放线菌（A. naeslundii）,SCON 草绿色链球菌 内氏放线菌,37,细菌室参加会诊的病历1,12-22：治疗建议： 首选青霉素或联合克林霉素， 治疗2-6W，有腹泻为克林霉素所致，停用 改口服青霉素V或阿莫西林。 12-24：目标治疗青霉素克林霉素 04-1-23：增殖斑块缩小，骚痒减轻，出院。,38,微生物实验室的职责,报告细菌耐药流行趋势； 临床标本分离出的微生物特殊的耐药现象； 调查耐药菌流行提供微生物学支持等。目的：为临床抗感染经验治疗提供帮助。,39,应用当地资料细菌耐药性在不同时间、地区、人群、 医院、科室及住院时间存在差异。,合理应用抗菌药物,40,41,42,2009年大肠杆菌敏感率,43,2009年肺炎克雷伯菌敏感率,44,45,绿脓杆菌敏感率,46,鲍曼不动杆菌敏感率,47,48,49,50,总 结,本次细菌耐药性监测结果发现1临床分离的细菌中，革兰阴性菌1335株，占66.7%；革兰阳性菌669株，占33.3%.,2大肠埃希菌产ESBL株检出率71.7，克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)产ESBLs株检出率54.04。,3多重耐药铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌检出率明显增高，占20%以上。,51,总结,葡萄球菌中主要以金黄色葡萄球菌感染为主，MRSA的检出率为45.04%；凝固酶阴性葡萄球菌中MRSCON的检出率为53.2%。 肠球菌中屎肠球菌的耐药率明显高于粪肠球菌。,52,总结,革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺保持100%敏感；对青霉素、红霉素耐药率较高，对克林霉素耐药率在61%-76%，均不适合作经验用药。 肠球菌则仅对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、呋喃妥因敏感，对其余药物耐药率均高。,53,临床微生物实验室的发展,54,细菌引起感染的诊断,各种临床标本的细菌培养、厌氧菌培养 各种标本的革蓝染色 血清降钙素原（PCT）检测 腹泻病人大便菌群失调检测 拟开展难辨梭菌毒素检测,55,真菌引起感染的诊断,各种临床标本的真菌培养 真菌涂片检查 真菌D-葡聚糖检测、GM试验 脑脊液墨汁染色 隐球菌荚膜抗原乳胶凝集：诊断及疗效监测,56,其他病原体引起的感染诊断,肺炎支原体抗体检测 肥大外斐反应检测伤寒感染 抗酸染色检测抗酸杆菌，如：结核杆菌 结核荧光定量PCR检测,57,报告方式的改进1,血培养的三级报告制度：1、阴性报告：培养两天发初步报告：2天培养无细菌生长，继续培养中；最终报告时间为5天；2、阳性报告：机器报警当天根据染色结果会给临床初步形态学报告；第二天会给临床初步药敏报告；第三天发正式鉴定及药敏报告。,58,报告方式的改进2,其它临床标本的二级报告方式：1、标本接收当天进行染色，报告临床标本的图片染色结果，内容包括：白细胞、上皮细胞数量（椐此判断标本是否合格）、是否检出细菌或真菌及其形态、是否有白细胞吞噬现象；2、尽量在收到标本的两天发出正式报告（包括药敏结果）；3、胸腹水或脑脊液标本被列为危机值报告。,59,血培养仪,60,专家系统的应用，提高了临床微生物的技术水平。,61,例外情况专家提示栏,结果汇总和编辑,62,专家提示通知,63,单击显示指导意见,专家提示栏指导,64,测试结果 Alert提示信息 Alert提示解释,测试板 Alert提示报告,65,MRSA 耐甲氧西林金葡菌 MRCNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 ESBL 产超广谱b-内酰胺酶细菌,66,怎样看药敏试验报告单,67,药敏结果的解读,药物的选择及结果的判读每年根据CLSI 进行修改。 目前采用的纸片扩散法基本能预测临床的疗效，对某些特殊的病人或细菌在临床医生的要求下可用MIC方法检测药敏结果。 注意阅读备注部分,68,常规的耐药基因检测,MRSA检测 -内酰氨酶检测 ESBLs检测（只报告院感） 葡萄球菌克林霉素诱导耐药的检测 肠球菌高水平氨基糖苷类耐药的检测 耐青霉素的肺炎链球菌检测 KPC酶的检测,69,首先要关注病原学诊断,三定一结合：微生物学定性、定量和定位分析，结合病情； 标本类型和病原菌特性； 标本留取送检过程； 分离培养方法；,70,治疗感染,而非污染,“治疗”污染菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一 血培养及其他培养时应用恰当的消毒方法 培养血标本，而非皮肤或导管 应用合适的方法收集及处理标本,合理应用抗菌药物,71,解释血培养“阳性”结果,败血症: 不太可能 不肯定 很可能,金葡菌 肺炎链球菌 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 白色念珠菌,棒状杆菌属 非-炭疽杆菌 痤疮丙酸杆菌,凝固酶阴性葡萄球菌,合理应用抗菌药物,72,血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）：1.首先评估败血症的可能性；2.血管内移植物或其他人工装置；3.粒细胞缺乏；4.如无上述危险因素培养出的CoNS多为污染；5.双份标本分离出CoNS，败血症的可能性高于单份培养： 比较耐药谱 比较基因型,合理应用抗菌药物,73,治疗感染，而非寄殖,“治疗”寄殖菌为抗菌药物过度应用的主要原因之一 治疗肺炎，而非气管吸取物 治疗败血症，而非导管 治疗尿路感染，而非留置导尿管,合理应用抗菌药物,74,引用药敏试验结果前,标本获取、运送、实验室工作； 病原菌的特性； 临床表现； 药物治疗史；,75,分析和引用药敏试验结果,了解各种检测方法； 识别细菌的耐药机制； 监测治疗过程中的耐药性，和致病菌的变迁； 结合药动学和药效学特性引用敏试结果；,76,药敏试验报告药物分组,非苛养菌：肠杆科细菌；铜绿假单胞菌和不动杆菌属；葡萄球菌属；肠球菌属； 苛养菌：嗜血杆菌属；淋病奈瑟菌、肺炎链球菌；肺炎链球菌以外其他链球菌属； 抗菌药物的选择：A组首选试验和报告；B组首选试验选择报告；C组补充选择性报告；D组作为补充只用于尿路感染；,77,78,79,一般来说，体外耐药到体内也耐药，体外敏感体内不一定有效； 体内体外不一致的影响因素：培养条件、培养时间、产酶量、检测方法等。如NG氨苄西林、青霉素、利福平的纸片扩散法不可靠。,检测结果与临床疗效,80,下列细菌对某些抗生素可在体外出现活性但没有临床疗效，因此不能报告为敏感,81,下列抗生素不能用于治疗CSF感染,只用于口服的抗菌药物 第一代、二代头孢菌素（头孢呋辛钠除外） 克林霉素 大环内酯类抗生素 四环素类抗生素 氟喹诺酮类抗菌药物,82,83,84,体外表型与耐药机制,苯唑西林： MRSA； 头孢西丁代替苯唑西林检测mecA介导的MRSA，其特异性和敏感性均提高； D试验：检测葡萄球菌对大环内酯类的耐药机制,葡萄球菌,85,临床应用中存在的问题,MRSA的治疗 泰能虽对MRSA体外抗菌活性较高，但根据NCCLS意见仍应视为耐药，临床疗效不佳； 利福平、氨基糖类对MRSA体外抗菌活性虽较高，但不宜单独使用；,86,耐药特性的检测,高浓度的庆大霉素：肠球菌氨苄青：流感嗜血杆菌、肠球菌； 内酰胺酶：嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌、肠球菌； 氯唑、头孢西丁：AmpC酶；,87,特殊药敏试验问题,肠球菌：耐药机制；VRE（VanA、VanB、VanC）；HLAR PRP：无菌区分离出肺炎链球菌，应用适合的方法作MIC测定（青霉素、头孢噻肟、曲松、万古）； ESBLs：大肠杆菌；肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌,88,体外试验与临床疗效不一致,嗜麦芽寡养单胞菌体外实验对氟喹诺酮类耐药率低，临床治疗常常失败； 邻氯西林在体外实验中能抑制AmpC酶的活性，但临床治疗无效； 产ESBL的菌株对青霉素、头孢菌素和氨曲南体外试验可能敏感； 产内酰胺酶的金葡菌不论体外药敏结果如何，青霉素治疗均可能失败。 MRSA体外药敏可能对某种头孢菌素类敏感，但临床治疗无效；,89,头孢菌素、氨基糖苷类、克林霉素、复方磺胺在体外可能对肠球菌敏感，但临床治疗无效； 血液和脑脊液中分离的肠球菌标本推荐做内酰胺酶试验；,90,治疗过程中产生的耐药性,氟喹诺酮类治疗葡萄球菌引起的感染，在起始治疗后34天内，起始敏感的菌株可能发展为耐药； 头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（1001000倍），对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导； 氟喹诺酮类治疗嗜麦芽窄食单胞菌引起的感染； 次抑菌浓度的环丙沙星可诱导铜绿假单胞菌产生耐药性，而且还对其他抗生素产生交叉耐药；,91,AmpC酶,头孢西丁、亚胺培南、克拉维酸可大量诱导AmpC酶的产生（1001000倍）， 对有可能产诱导型AmpC酶的菌株（阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、变形杆菌、黏质沙雷菌、铜绿假单胞菌）引起的感染应多次进行药敏试验以监测是否有酶的诱导； 治疗中出现耐药现象：绿脓杆菌感染时，应用替卡西林与克拉维酸抗菌活性低于单独应用替卡西林。 可选用碳青霉烯类和四代头孢。,92,合理利用试验结果,药动学特性与敏试结果：用药剂量的调整：中介、低度耐药； 药物在体内的分布情况； 特殊部位及特殊病原菌引起的感染； 同类药品药效的判断； 酶抑制剂的作用；,93,抗菌素治疗策略,最大限度地扩大抗生素的疗效 进行患者病情的分级 限制抗生素使用的级别 策略性定期更换抗生素 联合抗生素治疗 轮换抗生素治疗 控制感染知识培训,巴塞罗那宣言，西班牙，2002.10.,94,如何避免多重耐药？ 减少抗生素的使用,单纯感冒不用抗生素 除非证明有链球菌感染，抗生素不应作为咽喉痛的常规用药 尽量减少常规使用抗生素作为外科预防用药 术后低热，获得培养阳性报告后或出现明显的细菌感染迹象在用抗生素仍然安全 畜牧业减少使用促进动物生长的抗生素,徐英春等：头孢菌素酶与抗生素耐药,95,控制耐药菌株的产生,细菌室是前哨：提高MRSAESBLAmpC水平 切断传播途径：戴手套、隔离服、洗手、器械、消毒液 集中管理MRSAESBL患者 教育医护人员 转病房标明MRSAESBL患者 有暴发流行，经验用药：暂停或限制3代头孢菌素的使用,徐英春等：头孢菌素酶与抗生素耐药,96,关于降阶梯治疗及策略性换药,在一定区域内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严格限制第三代头孢菌素的应用 在一定区域内应根据本病区的细菌学检查及抗生素的药敏结果，选用抗生素 可替代三代头孢菌素的药物：舒普深、马斯平、特治星等,97,呼吁制定临床抗生素应用指南,建立抗生素合理使用监控机制,对不合理用药进行严格控制,最终达到遏制细菌耐药的目的,98,提高细菌阳性检出率,标本采集时间 标本采集方法 标本的质与量 标本的运送与保存 镜检筛选合格标本(退检制度) 高质量、多种分离培养基 培养环境 合理的收费制度,99,存在问题,标本留取方法和时机不合格 标本送检不及时 血培养污染严重，采集方法存在问题 临床与实验室缺乏沟通，对实验室开展的项目不了解，检验结果不能很好的服务于临床,100,临床医生方面：,临床医生微生物培养的意识不够，不能在抗生素使用前进行细菌培养 标本送检率低、重复送检率更低 标本采集的时机和方法不对，标本合格率低 不能很好的解读微生物报告单 对细菌室的工作缺乏了解,101,微生物室方面：,微生物检验时间长、阳性率低成为学科发展的“瓶颈” 检验水平参差不齐：检验人员的业务水平、实验室质量控制 缺乏与临床的沟通,102,定期与临床科室进行交流,了解临床对细菌室工作的需求，如报告方式是否合理、药敏试验中所选药物是否满足临床 将细菌室所做的工作告知临床：开展的项目、报告的解释,103,统计流行病学资料,全院标本送检的总量及名称,并进行排名,如:痰液、尿液、血液、伤口分泌物、生殖道分泌物等,目的是了解本院总的送检标本情况; 各临床科室标本送检量、送检标本的名称及排名,了解各科室送检情况; 检出细菌的名称和数量并排名,了解本院本年度送检细菌的种类; 革兰阳性球菌的耐药率分析:包括MRSA、MSSA、MRCNS、MSCNS等 革兰阴性杆菌的耐药率分析:包括ESBL大肠杆菌、非ESBL大肠根菌、ESBL肺炎克雷伯菌、非ESBL肺炎克雷伯菌、多重耐药的不动杆菌和绿脓杆菌 真菌的种类及耐药性分析; 对送检标本排名前五位的科室(如,ICU、呼吸内科、神经内科、儿科、泌尿外科)细菌耐药率做分析;,104,标本采集的技术培训,每年对全院的医生和护士进行集中培训12次 做好不合格标本的记录，针对性的对科室进行培训 针对某些标本主动与临床联系，了解标本采集正确与否，及时予以纠正，如血标本的采集 如临床需要，亲自去临床采集标本,105,采取措施提高医生的送检意识,尿常规检查的筛选标准： WBC2+ 亚硝酸盐试验+ 细菌计数4000个/l 上述三项中有两项符合就列入标准。,106,采取措施提高医生的送检意识,2010年16月共筛选尿标本1795份，其中临床送检1683份，依从率为93.7%，送检标本中阳性标本为1028份，阳性率为61.1%，将阳性率由2009年的31.9%提高到2010年的40.2%。 2010年7月停止尿标本的筛选后，本月尿标本的送检率比去年同期增长约0.5倍,107,建立标本直接涂片报告,所有标本（除导管）均进行直接涂片 受到标本的当日发出涂片报告，报告中包括：白细胞和上皮细胞的数量（评价标本是否合格）；是否有细菌并描述形态；是否有真菌；是否有吞噬现象并描述被吞噬细菌的形态 目的：为临床提供快速的病原学诊断信息，为选择用药提供有力的依据,108,109,110,临床微生物实验室操作规范,111,血液及骨髓标本采集运送 的规范条例,采血时间：尽可能在用抗生素前，心内膜炎例外。 采血量：采一次或采一瓶是错误的，至少应采一套2瓶，分需氧和厌氧。2瓶血量不少于16-20ml，先将10ml注入需氧瓶，再将剩余血注入厌氧瓶。 采血方法：不要与血气和血沉标本一起采血；不推荐血入瓶前换针头；不推荐静脉血直接入瓶；不宜在静脉导管或静脉留置口采血。,111,临床微生物实验室操作规范,112,血液及骨髓标本运送 的规范条例,采血间隔：如第一次采集2套（4瓶）血培养标本，在以后的2-5天不必采血，但除外心内膜炎和导管相关性败血症。急性脓毒症：10min内从不同的部位采23套 急性心内膜炎：1-2h内从3个不同体位采集3套儿童：采血量是总血量的1。(儿童败血症含菌量是成人的10-100倍),112,113,6.迟延培养瓶处理：迟延培养瓶不要放冰箱或孵箱，放常温，尽早送往临床细菌室。,113,114,我院血培养报告方式,阴性报告： 48小时发出初步报告培养2天无细菌生长，继续培养中！120小时发出正式报告 5天培养无细菌生长 正式报告阳性报告： 电话通知主管医生，初步细菌染色结果 第二天报告初步药敏结果 第三天报告正式药敏结果,114,临床微生物实验室操作规范,115,其他无菌体液的采集运送规范,临床常用于培养的无菌体液包括脑脊液、胆汁、胸腹水等。由于无菌体液细菌培养的价值远高于有菌部位标本。所以无菌部位的采集和运送应遵循以下准则：,115,临床微生物实验室操作规范,116,其他无菌体液的采集运送规范,无菌采集是培养成功的首要因素 采集的标本应立即送至临床细菌室，脑膜炎球菌有自溶酶，离体后会迅速自溶。 延迟送检时一定不能放冰箱，肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等对温度敏感的细菌在冰箱会很快死亡。,116,117,脑脊液培养标本的采集,采集时间：怀疑脑膜炎时应立即采集脑脊液，最是在应用抗生素之前采集脑脊液。 采集方法：无菌腰穿采集脑脊液3-5ml，分装到3个无菌小瓶中（各1-2ml）。用于细菌和病毒检测时脑脊液量不少于1ml；用于真菌和抗酸杆菌检测脑脊液量不少于2ml。,117,脑脊液培养标本的采集,标本采集后注入无菌小瓶中送检也可将抽取液直接注入血培养瓶,用血培养仪培养。 脑膜炎奈瑟菌离体后会迅速自溶,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌也很容易死亡,因此,标本应立即送检,并注意保温、防干燥。切不可置冰箱保存,否则会影响检出率。,118,118,119,穿刺液类标本的采取,穿刺液培养标本包括胸水、腹水、心包液、关节液、鞘膜液等穿刺液培养标本。 采集时间：一般在用抗生素等抗菌药物治疗之前，或在停止使用抗菌药物之后2-3d采集标本。,119,采集方法： 无菌操作穿刺抽取标本或外科手术采集标本； 标本采集量应1ml。胸腔积液、腹水可抽取10 ml, 心包液、关节液等可抽取25 ml 。 标本采集后注入无菌小瓶或无菌试管中送检也可将抽取液直接注入血培养瓶,用血培养仪培养。,120,120,泌尿标本采集的规范,1. 采集中段尿时要先用肥皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗。 2. 长期留置导尿管的患者应在更换新管时留取尿标本。 3. 做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。,121,121,尿液标本的留取,尿液经尿道排出时会受到尿道内正常菌群的污染,但定量培养时计数不会超过103 CFU /m l, 泌尿系感染时定量培养在104 -105 CFU /m l 。 另外,由于绝大多数的泌尿系感染是由肠杆菌科细菌引起,而此类细菌的硝酸盐还原实验为阳性,故可参考尿十项检查中的硝酸盐还原实验来推断是否有细菌感染。,122,122,尿液采集方法,标本采集应力争在未使用抗生素之前或停用抗菌药5d之后留取尿液标本： 尿液在膀胱内应停留6-8h以上，使细菌有足够的时间繁殖。注意避免消毒剂污染标本。,123,123,尿液采集方法,留置导尿管收集尿液：利用留置导尿管采集标本时，应先消毒导尿管外部，按无菌操作方法用注射器穿刺导尿管吸取尿液，操作时应防止混入消毒剂，注意不能从尿液收集袋中采集尿液。,124,124,125,尿液标本运送,标本运送：标本采集后应及时送检、及时接种，室温下保存时间不得超过2h（夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存）,4 冷藏保存时间不得超过24h，但应注意冷藏。保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。,125,126,分泌物采集规范,对开放性病灶的采集：如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。应先用无菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织送检。 闭锁性脓肿：如淋巴脓肿、肺脓肿、肝脓肿、腹腔脓肿、盆腔脓肿等，对封闭的脓肿常采用穿刺或引流的方法采样，应在用药前采集，应注意脓液的气味、性状、颜色注意厌氧菌存在的可能。不能及时送检应应用输送培养基。,126,127,脓及创伤感染标本的留取,3. 脓肿标本以无菌注射器抽取为好。从脓肿底部或脓肿壁的取样，结果最好。,127,128,痰标本的采集和运送条例,标本采集时间：用抗生素前；晨痰; 采集方法： （1）自然咳痰：用清水漱口3次，应包括咽喉部，用力咳出痰，与灭菌容器中或输送培养基中。,128,129,痰标本的采集和运送条例,（2）帮助咳痰：不易获得痰的患者可雾化吸入加温的氯化钠（4510氯化钠水溶液） （3）支气管镜或支气管毛刷：由医生采集，建议直接种入输送培养基。 （4）胃内采集痰标本：婴幼儿不会咳痰而且常把痰误咽入胃中。可在清晨，用胃管插入胃内，用注射器抽出胃液。 （5）小儿采集痰标本：用压舌板刺激咳嗽使肺部和器官的分泌物喷出，用拭子采取标本送检，如不能立即送检应种入输送培养基。,129,130,注意事项,1在医生或护士的直接 监视下采集标本 2让患者清洗或漱口， 去除表面菌落 3指导患者深咳，产生下呼吸道标本(非鼻后液)。采集到无菌容器内,130,控制感染：抗生素之外的因素十分重要,131,洗手,132,隔离病人,133,134,谢谢,135,