脑外科护理查房ppt课件

脑外科护理查房,病例介绍,姓 名：鲁传军性 别：男年 龄：48岁 主 诉：高空坠落致全身多发伤伴意识不清3小时,现病史: 患者于2014-04-24 18时在工地干活时不慎从8米左右高空处坠落，右上臂先着地，伤后患者意识不清，全身多处皮肤裂伤伴血性液体流出。 入我院急诊科时患者神志呈浅昏迷状态，积极给予气管插管。,头胸CT检查(2014-04-24,伤后两小时,我院)：脑干出血，蛛网膜下腔出血，左侧额骨骨折，鼻骨骨折，左侧眼眶内侧壁骨折，左侧面颊部软组织伤，皮肤裂伤，右上纵隔占位。四肢DR（数字化X线摄片）检查(2014-04-24,伤后两小时,我院)：左侧股骨干骨折，左侧肱骨干骨折，左侧髌骨粉碎性骨折，左尺桡骨近端骨折，右侧尺桡骨远端骨折伴脱位。我科会诊拟“重型闭合性颅脑损伤”收住我科，病程中患者无抽搐，无大小便失禁。,既往史： 否认高血压病、糖尿病、冠心病、肾功能不全、胃溃疡等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认中毒及食物、药物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史，按社会计划接种。个人史： 生于原籍，否认疫水接触史，否认疫区逗留史，无毒物、放射性物质、传染病等接触史，有吸烟不良嗜好。 家族史： 父母体健；有2姐1哥1弟，均体健；否认家族性遗传病史及类似病史。,查体： 体温36.5，脉搏91次/分，呼吸23次/分， 血压136/83mmHg。 左侧瞳孔散大，直径约5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约2.5mm，右眼向鼻侧凝视，对光反射迟钝。 双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物；双侧鼻腔可见血迹。 左侧额面部皮肤裂伤，约4cm，已清创缝合，敷料干燥无渗血，左侧眼睑肿胀青紫。 气管插管在位通畅,颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大、未触及结节。,专科检查： 神志呈浅昏迷状态，左侧额面部皮肤裂伤，约4cm，已清创缝合，敷料干燥无渗血，左侧眼睑肿胀青紫。 左侧瞳孔散大，直径约5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约2.5mm，右眼向鼻侧凝视，对光反射迟钝。 双侧鼻腔可见血迹，双侧外耳道未见液体流出，气管插管在位。,双肺呼吸音粗，心脏各瓣膜听诊未见明显异常。 腹部柔软，未触及肿块，肝脾肋下未及。 双上肢及左下肢多处皮肤裂伤，已清创缝合，双上肢行石膏夹板固定，左下肢肿胀，左下肢行牵引固定，双侧巴氏征、查多克征均未引出。,辅助检查： 头胸CT检查(2014-04-24,伤后两小时,我院)：脑干出血，蛛网膜下腔出血，左侧额骨骨折，鼻骨骨折，左侧眼眶内侧壁骨折，左侧面颊部软组织伤，皮肤裂伤，右上纵隔占位。 四肢DR检查(2014-04-24,伤后两小时,我院)：左侧股骨干骨折，左侧肱骨干骨折，左侧髌骨粉碎性骨折，左尺桡骨近端骨折，右侧尺桡骨远端骨折伴脱位。,初步诊断： 1、重型闭合性颅脑损伤 6、右侧尺桡骨远端 1.1原发性脑干伤 骨折伴脱位 1.2弥漫性轴索损伤 7、左侧额骨骨折 1.3脑干出血 8、鼻骨骨折 1.4蛛网膜下腔出血 9、右上纵隔占位 2、左侧股骨干骨折 10、左侧面颊部、 3、左侧肱骨干骨折 双上肢及双下 4、左侧髌骨粉碎性骨折 肢多处皮肤裂伤 5、左尺桡骨近端骨折,鉴别诊断： 患者有明确外伤史，结合患者体征及辅助检查，诊断明确。手术： （1）急诊手术： 时间：2014年04月24日 22:00 手术：左侧胫骨结节骨牵引术 麻醉：局部麻醉,（2）时间：2014年04月25日 手术：气管切开术 麻醉：局麻,（3）手术名称： 1、左侧股骨干多段骨折切开复位内固定术 2、左侧髌骨骨折切开复位内固定术 3、右侧尺桡骨远端骨折切开复位内固定术 4、左侧肱骨干骨折切开复位植骨内固定术 5、左桡骨小头切开复位内固定术 6、左尺骨鹰嘴切开复位内固定术引流流物：未留置敷料清点情况：纱布器械对数术毕病人情况：患者生命体征平稳，术后安返病房。切除组织处理：未送病理检查。,于2014-04-28日输注红悬600ml+白蛋白100ml，输血过程顺利，无明显发热、寒战、皮疹等不良反应，进一步观察病情，随时调整治疗方案。,解剖,头皮解剖图示,皮肤 皮下组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层,颅 骨,硬脑膜,蛛网膜,软脑膜,颅和脑之间的膜结构,神经外科病人的观察要点,意识障碍的分级及鉴别,1、意识的观察：,格拉斯哥昏迷分级（GCS计分）,12-14分轻度 9-12分为中度 8分以下为昏迷 最低3分,2、瞳孔的观察最重要体征,正常描述：在自然光线下，双侧瞳孔直径2.54mm，对光反应灵敏瞳孔大于5mm为散大，小于2mm为缩小 注意观察：两侧瞳孔是否等大等圆，双侧对称，光 反应灵敏度,瞳孔散大：脑疝、动眼神经损伤、视神经 损伤。扩瞳剂一侧瞳孔散大+昏迷：脑疝一侧瞳孔散大，但是病人清醒：基本上可除外脑疝，具体原 因鉴别需要辅助对 光反射和视力检查（如 后交通动脉瘤病人） 瞳孔缩小（对称性缩小）： 1 麻醉、镇静药作用 2 脑干病变:如梗塞 3 有机磷中毒,3、肢体活动的观察：,肌力的观察,肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。肌力的分级： 0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身的重力 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常 5级：正常肌力,多发性创伤：简称多发伤，指在同一因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是可以危及生命的严重谢创伤，或并发创伤性休克。,定义,多发伤,重型闭合性颅脑损伤,多处骨折,蛛网膜下腔出血（SAH）：指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，又称原发性蛛网膜下腔出血。 脑实质出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，则称为继发性蛛网膜下腔出血。,神经功能缺失时间,24h短暂性脑缺血发作,24h脑卒中,缺血性 脑卒中（脑梗死）,出血性 脑卒中,脑血栓形成,脑栓塞,脑出血,蛛网膜下腔出血,病因,蛛网膜下腔出血最常见原因是先天性动脉瘤（5085）破裂，其次是动静脉畸形（AVM）和高血压性动脉硬化，还可见于颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管、颅底异常血管网症。,临床表现,1、各个年龄组均可发病，青壮年更常见，女性多于男性2、起病急骤，用力或情绪兴奋等诱因。剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，数分钟至数小时至最严重程度。 不同程度的意识障碍 局灶性或全身性癫痫发作3、发病数小时后查体可有脑膜刺激征（颈项强直、Kerning征、Brudzinski征）阳性。4、老年人临床表现不典型,辅助检查,1、CT：诊断SAH首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊2、脑脊液检查：腰椎穿刺脑脊液化验，其压力增高（200mmHg），肉眼观察为均匀一致血性。 由于应激可见白细胞略增高3、DSA：确定SAH的病因诊断，是最有意义的辅助检查，宜在发病3日内或3周后进行。,治疗,1.内科治疗 (1)一般处理：SAH病人应住院监护治疗，绝对卧床休息46周，床头抬高1520，病房保持安静、舒适和暗光。避免引起血压及颅压增高的诱因。头痛时可用止痛药，保持便通可用缓泻剂。适量给予生理盐水保证正常血容量和足够脑灌注。心电监护防止心律失常。注意营养支持，防止并发症。避免使用损伤血小板功能药物如阿司匹林。,(2)SAH引起颅内压升高，可用20%甘露醇、呋塞米(速尿)和人血白蛋白(白蛋白)等脱水降颅压治疗。颅内高压征象明显有脑疝形成趋势者可行颞下减压术和脑室引流，挽救病人生命。,(3)预防再出血：抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。氨基己酸(6-氨基己酸)氨甲苯酸(止血芳酸) 巴曲亭或维生素K3等,(4)预防性应用钙通道拮抗药 尼莫地平(5)放脑脊液疗法：腰穿缓慢放出血性脑脊液 可减少迟发性血管痉挛、正常颅压脑积水发生率，降低颅内压，应注意诱发脑疝、颅内感染和再出血的风险，严格掌握适应证，并密切观察。,2.手术治疗是根除病因、防止复发的有效方法颅内动脉瘤：可行手术切除或血管内介入治疗颅内血管畸形：可采用手术切除、血管内介入治疗以及刀治疗,护理目标,减轻病人疼痛生活需要得到满足减少潜在并发症的发生(再出血、脑梗死、脑疝）获得疾病的相关知识并积极配合护理,护理诊断,疼痛 与出血刺激脑膜以及脑水肿、骨折有关躯体移动障碍 与多处骨折有关意识障碍 与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉 挛，脑水肿，脑代谢障碍有关有皮肤受损的危险 与长期卧床便秘 与长期卧床，不能正常如厕，进食量减少，肠蠕动缓慢有关潜在并发症 再出血、有废用综合征的危险、有感染的危险,护理措施,颅内高压、头痛的护理（1）绝对卧床休息，一般为46周，以减低颅内压，并给予病人主动或被动肢体活动每日2-3次，每次15-20分钟 （2）床头抬高1530，不宜用枕头，减少误吸（3）使用降压药和镇静止痛药,2.意识障碍的护理,（1）对于昏迷期或烦躁的病人加用床栏，使用约束带，防止坠床 （2）勤巡视病房，观察病情变化：应特别注意观察瞳孔、头痛、呕吐、血压等的变化。 若患者出现剧烈头痛、频繁呕吐呈射状、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔不等大、极度烦躁、意识障碍加重等，提示有脑疝的可能，要及时报告医生，并配合抢救。,3.密切观察生命体征,(1)体温：发热一般在出血后23天发生，对于中枢性发热，应及时采用物理降温,大动脉处放置冰袋，50 酒精或温水擦浴（注意观察效果和反应，同时避免冻伤。体温降至385。C以下，可取下冰袋、冰枕） (2)血压：应保持在 150-160/90-100mmHg左右 (3)出汗者勤换床单、衣裤，避免受凉，生理盐水漱口,4.防褥疮的发生,用气垫床、勤翻身，每2小时翻身一次，扣背一次，检查皮肤情况，并按摩受压部位皮肤,5.保持大小便通畅,（1）做好解释工作，使其在床上大小便，多给予患者粗纤维食物，多食蔬菜，多饮水（2）若出现便秘，嘱咐患者不要用力，给予缓泻剂，如开塞露或肥皂水灌肠（3）昏迷病人，留置导尿，保持尿管通畅和外阴部的清洁，每日行膀胱冲洗2次，尿道口护理2次，每两周更换导尿管1次，避免尿路感染及排尿困难。,6.饮食护理,（1）保证营养供给，以质软、营养丰富、易消化的食物为主 ，牛奶、瘦肉、鱼、粥类 等（2）少量多餐，进食勿过饱，避免生冷、煎炸、硬固之品 （3）经口进食有困难，可经鼻饲管进行鼻饲，为保证营养供给，可将瘦肉、蔬菜、主食共同煮熟，调味后，用搅拌机打成流食，进行鼻饲 （做好口腔护理，每周更换鼻饲管1次 ）（4）每日最少有两次饮食为咸食，以避免出现低钠血症,7.心理护理,蛛网膜下腔出血患者常因头痛难忍而致烦躁不安，因此对于清醒病人应多与其沟通，告知病人头痛是因为出血、脑水肿致颅内压增高，血液刺激脑膜或脑血管痉挛所致，随着出血停止、血肿吸收，头痛会逐渐缓解，消除患者紧张恐惧心理，积极配合治疗。,8.防止并发症发生,保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或呕吐物。咳痰不畅时，可给予叩背，手握成碗状，自下而上、由外到内、沿肺底到肺尖和气管的走向，扣打背部，使气流震动肺部，松动痰液，以利咳出，必要时可先给予雾化吸入再叩背,9. 躯体移动障碍,协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等 告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自信心，并逐渐增加自理能力移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体、椎体损伤。指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直。指导病人康复训练，使用助行器。防止由于缺少活动引起的并发症。,健康教育,（1）预防感冒，防止用力打喷嚏、咳嗽等，戒严、戒酒，以免诱发再出血 （2) 活动与休息：保持环境安静、舒适，保证足够的睡眠，恢复期避免剧烈运动和重体力劳动。 (3)告之用药指导 ：本病治疗与预后的有关知识，指导患者配合检查，明确病因，尽早手术，解除顾虑。 (4) 家庭急救 ：首先去除诱因，立即休息，保持安静避免刺激，平卧位，保持呼吸道通畅，把头偏向一侧，以免呕吐物吸入呼吸道引起窒息，做好送医院的准备。,出院指导,总的原则：做到“三要”、“三不要”。（1）“三要”：一要按时服药，定期复诊，二要保持大便通畅，三要坚持体育锻炼。（2）“三不要”：一不要情绪激动，二不要过度劳累，三不要抽烟、饮酒和吃得过饱,