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支气管哮喘 bronchial asthma,1,定义是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床特征 气道反应性增加，可逆性气流受限，反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，可自行缓解或经治疗缓解GINA防治哮喘的重要指南,2,流行病学患病率全球1%-13% 我国1%-4 %年龄儿童高于青壮年性别男女大致相同地域发达国家高于发展中国家 城市高于农村遗传40%有家族史,3,病因和发病机理,一、病因 遗传 哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率,4,环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等感染如病毒、细菌、寄生虫等食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物心得安、阿斯匹林气候变化、运动,5,二、发病机理 发病机理不完全清楚，多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。,6,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,7,速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction ， IAR ) 15-30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。 迟发性哮喘反应( late asthmatic reaction, LAT) 数小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天；临床症状重。,8,哮喘的炎症学说,老观念-痉挛学说反复解痉治疗 新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作,9,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗,10,气道高反应性 气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应 气道炎症是引起气道高反应性的重要机制之一神经机制 迷走神经张力亢进 肾上腺受体功能低下,11,病 理,早期肉眼无器质性变化进一步发展 肉眼肺气肿 黏液栓 管壁增厚黏膜肿胀 显微镜-纤毛上皮细胞脱落 基底膜暴露 杯状细胞增殖 分泌物 气道上皮下多种细胞浸润 组织水肿 微血管通透性 进一步发展 气道重构,12,临床表现,一、症状 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变异性哮喘患者可无喘息,13,二、体检 广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现（寂静胸） 原因： 可能由于过度疲劳、衰弱、无力呼吸 或有痰栓阻塞支气管 或并发气胸、纵膈气肿,14,三、实验室和其他检查 (一) 血液检查 (二) 痰液检查 痰涂片 可见较多的嗜酸性粒细胞,15,(三) 呼吸功能检查,第一秒用力呼气容积（FEV1） 、第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、呼气峰值流速（PEF）均减少，缓解期可恢复正常。支气管激发试验（BPT） FEV1 下降20%；支气管舒张试验（BDT） FEV1增加15%；且绝对值增加200ml；最大呼气流速（PEF）昼夜变异率20%。,16,(四) 动脉血气分析 发作时 A-aDO2 PaO2 PaCO2 pH 进一步发展可出现PaCO2等(五) 胸部X线检查 发作期 两肺透亮度 合并感染肺纹理及炎性浸润影 缓解期 无异常 (六) 特异性变应原的检测 体外检测 在体检测,17,诊断标准,1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解4. 除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5. 临床表现不典型者应至少具备以下一项试验阳性： （1）支气管激发试验或运动试验阳性 （2）支气管舒张试验阳性 （3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘,18,哮喘鉴别诊断,心源性哮喘（左心衰） 高冠二病症 强心效果佳 肺底湿罗音 难分用氨茶 喘且心脏大 喘息型慢性支气管炎 实际上为慢支合并哮喘 “长咳并喘，咳重于喘”,19,支气管肺癌 中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染 1.咳嗽，痰中带血，喘鸣或类哮喘样呼吸困难 2.痰中可找到癌细胞 3.胸部X线、CT及纤支镜检查，明确诊断变态反应性肺浸润,哮喘鉴别诊断,20,并发症,气胸、纵隔气肿、肺不张 慢支、肺气肿、肺源性心脏病,21,哮喘分期分级,22,哮喘分期,急性发作期：症状突然发生或加剧慢性持续期：症状反复出现缓解期： 症状体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 维持4周以上,23,哮喘严重度分级（GINA),急性发作期分级：分轻、中、重、危重 危重哮喘特征：不能讲话；意识障碍；胸腹矛盾运动；哮鸣音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不规则非急性发作期分级：分间歇发作、轻度持续、 中度持续、重度持续,24,25,未用药哮喘病人严重度分级,26,治疗 一、脱离变应原 二、药物治疗 (一) 支气管舒张药 (二) 抗炎药,27,(一)支气管舒张药,1. 2受体激动剂 是控制哮喘急性发作的首选药物 作用机理激动呼吸道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使环磷酸腺 苷(cAMP)含量增加，平滑肌松驰 用药方法 雾化吸入、口服或静脉注射 常用药物 短效沙丁胺醇、特布他林 作用时间46小时 长效沙美特罗、班布特罗 作用时间达1224小时 副作用 心悸、骨骼肌震颤,28,2. 茶碱类 作用机理 抑制磷酸二酯酶，使cAMP浓度增加，刺激肾上 腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强纤 毛清除功能和抗炎作用 用药方法 口服或静脉给药 日注射量不超过1.0g 常用药物 氨茶碱和控（缓）释茶碱 副作用 胃肠道症状、心血管症状、多尿,29,3. 抗胆碱药 作用机理 可阻断迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性 减少痰液分泌 用药方法 吸入 常用药物 异丙托溴铵(ipratropine) 副作用 少,30,(二) 抗炎药,1、糖皮质激素 是当前防治哮喘最有效的药物 作用机理抑制炎症细胞的迁移和活化 抑制细胞因子的生成 抑制炎症介质的释放 增强平滑肌细胞2受体的反应性,31,吸入剂 有倍氯米松、布地奈德和氟替卡松 有较强的局部抗炎作用 通常需连续、规律吸入一周方能有效 吸入剂量通常2001000g/d 优点:剂量较小，全身副作用少 不良反应:少数可引起口腔念珠菌感染、声音 嘶哑或呼吸道不适,32,口服剂 有泼尼松(强的松) 、泼尼松龙(强的松龙) 用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者 可用大剂量，短疗程，2040mg/d，症状缓解后逐渐减量至10mg/d，然后停用或改用吸入剂,33,静脉用药 重度至严重哮喘发作时使用 琥珀酸氢化可的松、地塞米松、甲泼尼松 症状缓解后逐渐减量，然后改口服和吸入激素维持,34,2、色甘酸钠 是一种非糖皮质激素抗炎药 抑制肥大细胞等炎症细胞释放介质，预防变应原引起的速发或迟发反应，以及运动或过度通气引起的气道收缩 雾化吸入或干粉吸入 副作用有咽喉不适、胸闷、偶见皮疹,35,3、其他药物 酮替芬、新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、氯雷他定在轻症哮喘和季节性哮喘有一定的效果 白三烯调节剂有5-脂氧酶抑制剂和半胱氨酰白三烯受体拮抗剂,36,三、急性发作期治疗,治疗根据病情的分度进行 1.轻度 每日定时吸入糖皮质激素(200500g) 吸入短效2受体激动剂 效果不佳时加用小剂量茶碱控释片 或口服2受体激动剂控释片 或加用抗胆碱药,37,2.中度 加大糖皮质激素吸入剂量(5001000g) 规则吸入2受体激动剂 或联合抗胆碱药吸入 或口服长效2受体激动剂 必要时氨茶碱静注,38,3.重度至危重度 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素，病情缓解改为口服激素，逐渐减量 预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气,39,四、哮喘的长期治疗,1.间歇至轻度 根据个体差异吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂 或小剂量茶碱口服 定量吸入小剂量糖皮质激素(1000g 规律吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂或茶碱控释片 加用白三烯拮抗剂 若仍有症状，需规律口服泼尼松， 长期服用者，尽可能将剂量维持在10mg/d,42,哮喘管理的长期目标,最少 (理想的是没有) 慢性症状，包括夜间症状最少(罕有) 哮喘发作无急诊情况最低限度按需使用2激动剂活动包括运动不受限(接近)正常肺功能最少(或没有)药物付作用,43,病例,XX，男，咳嗽，气喘5月，予每天400微克BDP等治疗，目前症状如下：白天症状每周2-3次，急性发作时影响活动，每月1次夜间发作。PEF 85%Pre, PEFR 25%。该患者哮喘的分级？,轻度持续的治疗方案,轻度持续,间歇发作,轻度持续,44,谢 谢,45,
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