腹泻与脱水ppt课件

小儿腹泻病与脱水,1,2,主要内容,概述、定义、分类、病因 发病机制、临床表现 诊断、鉴别诊断 治疗、预防小儿三种常见肠炎的临床特点小儿脱水及液体疗法,3,小儿腹泻的定义(Definition),大便性状改变大便次数增多,4,腹泻病,腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为6月2岁。引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻是一种消化道综合征。腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的重要原因。,5,为什么说腹泻病是儿童最常见疾病之一？,WHO资料显示：亚、非、拉地区5岁以下的儿童，每年发生腹泻10亿人次以上，死亡500万。我国资料显示：5岁以下的儿童，年发病率为201%(平均年发病次数为2次/人），年死亡率为0.51。,6,易感因素,1、 婴幼儿的消化系统发育不成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低度，不能适应食物和量的较在变化。2、生长发育快，所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，入量较多，胃肠负担重。3、机体防御功能较差，1、婴儿胃酸偏低，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱。2、血清免疫球蛋白和胃肠道分泌型IGA均较低。,7,4、肠道菌群失调，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群、改变饮食使肠道骨环境改变，或滥用广谱抗生素均可使肠道正常菌群失调而患肠道感染。5、 人工喂养，食物和食具易受污染。,易感因素,8,病因,感染性因素（感染性腹泻）非感染性因素（非感染性腹泻）,9,感染性因素,肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起以前两者多见，尤其是病毒。1、病毒感染：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。轮状病毒（Rotavirus）最常见，其他如肠腺病毒、诺瓦克病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星状病毒等。2、细菌感染： (1)致腹泻大肠埃希菌：已知菌珠可分为5组：致病性、产毒性、侵袭性、出血性、黏附性大肠埃希菌。（2）空肠弯曲菌：致病直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜引起侵袭性腹泻。（3）耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠黏膜外，还可产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。,10,感染性因素,(4)其他：沙门菌、金黄色葡萄球菌,难辩梭状芽胞杆菌等均可引起腹泻.3、真菌：婴儿以白色念珠菌性肠炎多见。4、寄生虫：常见为阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。,11,感染性因素,5、肠道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤感染、或急性传染病时可由于发热、感染原释放的毒素引起腹泻。6、使用抗生素引的腹泻：肠道外感染时长期、大量地使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、难难辩梭状芽胞杆菌 、或白色念珠菌等可大量繁殖，引起药物较难控制的肠炎。称为抗生相关性腹泻。,12,轮状病毒,腺病毒,冠状病毒,星状病毒,13,霍乱弧菌,痢疾杆菌,14,阿米巴滋养体,蓝氏贾第鞭毛虫,隐孢子虫,白色念珠菌,15,二、非感染因素,1、饮食因素：（1）、喂养不当可引起腹泻（2）、过敏性腹泻，如对牛奶蛋白、大豆蛋白等过敏而引起。（3）、原发性或继发性双糖缺乏或活性降低，肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻。2、气候因素：气候突然变化、腹部受凉使肠蠕动增加，天气过热，消化液分泌减少或口渴饮奶过多可能诱发消化功能紊乱致腹泻。,16,分类,按病因分,按病程分,按腹泻程度分,感染性腹泻,非感染性腹泻,急性：2月,轻度腹泻,重度腹泻,17,发病机制,渗透性腹泻-肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质分泌性腹泻-肠腔内电解质分泌过多渗出性腹泻-炎症所致的液体的大量性渗出肠道功能异常性腹泻-肠道运动功能异常 临床上腹泻是在多种机制共同作用下发生,18,发病机制-肠毒素作用,水、钠、氯向肠腔转移,肠液分泌,不耐热（LT）,CAMP,耐热（ST）,鸟苷酸环化酶,GTP,CGMP,小肠液总量增加,腹 泻,ATP,激活,激活,腺苷酸环化酶,19,发病机制-病毒感染,20,发病机制-非感染性腹泻,饮食不当,21,临床表现-急性腹泻,轻型常由饮食因素及肠道外感染引起.以胃肠道症状为主大便次数增多呕吐或溢乳无脱水及全身症中毒症状重型多由肠道内感染引起,常急性起病胃肠道症状（重） 脱水：不同程度、不同性质 代谢性酸中毒 电解质紊乱：低血钾、低血镁 、低血钙 全身中毒症状：发热、烦躁、萎靡、嗜睡、昏迷、休克,22,临床表现急性腹泻,病情分类轻型腹泻特点: 胃肠道症状轻无脱水无中毒症状重型腹泻特点：胃肠道症状重明显脱水，电解质紊乱中毒症状重,23,临床表现-迁延性和慢性腹泻,病因复杂感染,营养物质过敏,药物因素等均可引起,以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当迁延不愈最为常见.表现为伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏易继发细菌感染，消化酶缺乏，菌群失调,24,诊断,明确是否为腹泻病 区分感染性与非感染性腹泻 明确病因,25,诊断,诊断不困难根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状,判断 感染性 非感染性,判断脱水程度性质,判断电解质紊乱酸碱平衡紊乱,26,诊断思路,腹泻,大便白细胞多 脓血便,痢疾杆菌侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌,非感染,感染,食饵性症状性过敏性其他,病毒肠毒素性细菌,大便白细胞无或少 水样便,袭性细菌,抗生素相关性腹泻,金黄色葡萄球菌难辨梭状芽胞杆菌真菌，等等,27,鉴别诊断,生理性腹泻:多为6个月以内的婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久就出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。细菌性痢疾：常有流行病学史，起病急，全身症状重，便次多量少，排脓血便伴里急后重，大便境检可见较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便培养有志贺痢疾杆菌生长。,28,治疗-原则,调整饮食、减轻胃肠道负担控制感染、合理应用抗生素纠正水及电解质紊乱加强护理，避免继发感染,29,急性腹泻的治疗,1、饮食疗法：有严重呕吐者可暂时禁食4-6小时。2、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。3、补钙、补镁：如出现惊厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg/次。用等量5%葡萄糖稀释后静推最大小于10ml。在补钙后手足搐搦不好转时同时用25%硫酸镁01-02ml/kg/次深部肌内注射。,30,4、药物治疗（1）控制感染：水样便患者约70%多为病毒及非侵袭性细菌所致。一般不用抗生素。粘液脓血便患者约30%多为侵袭性细菌引起。针对病原经验、大便细菌培养和药敏进行调整。大肠埃希菌、空肠弯菌等常选用抗G-杆菌的以及大环内酯类抗生素。金黄色葡萄球菌性肠炎、假膜性小肠结肠炎、真菌性肠炎应立即停用抗生素，根据症状选择用苯唑西林钠、万霉菌、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。（2）肠道微生态疗法： 有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡。,急性腹泻的治疗,31,急性腹泻的治疗,（3）肠粘膜保护剂：能吸附病原体和毒素，维持肠细菌物吸收和分泌功能，阻阻止病原微生物的攻击，如蒙托石粉。（4）抗分泌治疗：消旋卡多可以通过加强内源性脑啡肽来抑制肠道水、电解质的分泌，可用于治疗分泌性腹泻。,32,急性腹泻的治疗,（5）避免用止泻剂：如洛哌丁醇，因为抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。（6）补锌治疗：对于急性腹泻患儿，应每日给元素锌20mg（大于6个月），6个月以下婴儿用10mg/日，疗程10-14天。,33,2、迁延性和慢性腹泻的治疗,（1）调整饮食：应继续母乳喂养。人工喂养应调整饮食，保证足够热量。（2）双糖不耐受患儿应注意减少饮食中的双糖负担。选用去乳糖配方奶粉。（3）过敏性腹泻的治疗：应回避过敏食物。（4）要素饮食：是肠黏膜受损患儿最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组合而成。,34,2、迁延性和慢性腹泻的治疗,（5）静脉营养：少数不能耐受口服营养物质的患儿可采用静脉高营养如脂肪乳、氨基酸2-3克/kg/日。好转后改为口服.（6）药物治疗：抗生素仅用于分离出特异性病原的感染患儿,据药敏选用。补充微量元素和维生素如铁，维生素A，B，C等。应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂(7）配合中医中药有良好的疗效,35,几种不同病原所致的肠炎 1,临床特点 1 起病方式 急（发热、呕吐、上呼吸道炎）； 2 腹泻特征 大便外观、量、次数、常规； 3 伴随症状 脱水（性质）、电解质紊乱、代谢性酸中毒； 4 自然病程 3-8天； 5 肠道外表现 心肌炎、脑炎、皮疹； 确诊依据 大便轮状病毒抗原检测,轮状病毒肠炎,36,几种不同病原所致的肠炎 2,多发于夏季各年龄期（营养不良、人工喂养）起病缓慢，部分迁延病初不发热，少有呕吐大便：黄绿色稀便或蛋花汤样，较多粘液，腥臭味大便培养脱水：多为等渗/低渗,致大肠菌肠炎,37,几种不同病原所致的肠炎 3,2岁以下婴儿多见常并发于其他感染或菌群失调时，病程迁延常伴鹅口疮。大便：黄色稀便、泡沫多、带粘液、“豆腐渣”样大便镜检：有真菌孢子体及菌丝,白色念珠菌肠炎,38,预防,加强卫生宣教，培养良好卫生习惯提倡母乳喂养避免滥用抗生素、防止肠道菌群失调腹泻流行时加强消毒隔离,39,小儿腹泻液体疗法,40,液体疗法-小儿体液平衡特点,小儿体液的总量 年龄越小，水分的比例越大体液的分布 年龄越小，细胞外液的量相对的多水分需求量 小儿水分需求量大，调节功能差，易发生水代谢紊乱,41,小儿体液代谢特点,小儿体液总量相对较多细胞外液所占比例较大表小儿的水代谢较旺盛小儿对水调节能力较差体液电解质组成特点 细胞内液的阳离子主要是K+，占78% 细胞外液的阳离子主要是Na+，占90%以上,42,水电解质酸碱平衡失调,脱水定义 指水分摄入不足或丢失过多所引起的 体液总量，尤其是细胞外液量的减少,43,一、脱水程度的判断,脱水程度 轻度 中度 重度 体液丢失 10% 占体重% 失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120 精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷 前囟、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹 眼泪 有 减少 无 口唇、口腔粘膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 尿量 稍减少 明显减少 无尿 肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿（厥冷,44,二、脱水性质的判断,45,46,脱水性质的临床判断,47,电解质紊乱,.低钾血症：血清钾低于3.5mmol/L 原因：（1）钾摄入不足（2）钾丢失过多（3）钾向细胞外转移 临床表现:（1）神经肌肉兴奋性降低（2）心电图异常:出现U波（3）心律紊乱,48,2. 低钙血症：血离子钙1.0 mmol/L 低镁血症：血镁0.74 mmol/L原因:(1)进食少，吸收下降(2)大量从粪便中排出(3)输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙 下降(4)原有佝偻病或营养不良者临床表现：神经、肌肉兴奋性增高,49,酸碱失衡,代谢性酸中毒原因：（1）细胞外液酸的产生过多（2）细胞外液HCO3-的丢失临床表现： 精神萎靡、嗜睡， 呼吸加深、 加快，口唇樱红， 呼出气体可有酮味实验室检查：血气分析HCO3-、PCO2、PH值均降低 CO2-CP降低,50,腹泻病的液体疗法,液体疗法是通过口服或静脉补液以纠正机体的水、电解质及酸碱平衡的紊乱，从而维持内环境的稳定。液体疗法的要求应该是补其所失、供其所需、纠其所偏。,51,液体疗法-目的,纠正体内已经存在的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分,恢复正常的生理功能,52,常用液体种类,常用液体： 非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。 5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液,53,常用液体种类,电解质溶液：0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液； 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液； 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,54,常用的几种不同张力液体的配制,55,液体疗法-途径,口服,静脉,56,一、口服补液ORS配方 氯化钠、碳酸氢钠、枸橼酸钾、葡萄糖ORS原理 小肠的Na+-葡萄糖偶联转运机制 适应症 1）预防脱水2）轻、中度脱水，无呕吐者口服量的计算预防脱水 轻度脱水 中度脱水2040ml/kg 50ml/kg 100ml/kg自由饮用 4-6小时 4-6小时注意事项,57,常用液体种类,常用混合溶液的成分和简易配制溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 471:1 液 (1/2张) 1 1 500 202:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 244:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 331:2液 (1/3张) 1 2 500 151:4液 (1/5张) 1 4 500 9生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5,58,静脉补液的步骤,第一天的补液：三定、三量(1)补充累积损失量定补液量（定量） 由脱水程度决定脱水程度 轻度脱水 中度脱水 重度脱水,59,液体疗法-步骤,累积损失量 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续损失量 治疗中继续丧失的水分和电解质生理需要量 维持基本生理机能所必需的水分和电解质,60,累积损失量补充,确定补液量,轻度：30-50ml/kg中度：50100ml/kg重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度,补充累积损失量 1,61,确定补液成分,等渗脱水：1/2张低渗脱水：2/3张高渗脱水：1/51/3张,确定补液速度,原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg 301h内其余：812h内完成,补充累积损失量,累积损失量补充,62,定补液成分(定性) 由脱水性质决定,63,定补液的速度（定速）由脱水程度、性质决定累积损失量应在头812小时内补完，余下时间补充继续损失量和生理需要量；,64,如果为重度脱水(即休克)，则应首先快速补液，即21等张含钠液 1520ml/kg （300ml ）、3060分钟内静脉推注，然后再补充余下的累积损失量。 高渗性脱水注意事项: 速度宜慢；最初输入的液体选用等张、3/4张或2/3张的液体。,65,(2）补充继续损失量定补液量（定量） 10-40ml/kg定补液成分(定性) 1/2-1/3张定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的12-16h匀速滴入（3）补充生理需要量定补液量（定量） 60-80ml/kg/日定补液成分(定性) 1/3-1/5张定补液的速度（定速）在补完累积损失量后的12-16h匀速滴入,66,继续损失量补充,确定补液量,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后 1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,补充继续损失量,一般按1/21/3张补给,67,生理需要量补充,确定补液量,一般按1/4-1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入,0-10Kg=液体量为100ml/kg/d11-20 kg =1000ml+(体重-10kg)X50ml/kg.d大于20kg=1500ml+-(体重-20kg)X20ml/kg.d,确定补液成分,补充生理需要量,68,根据上述三方面的需要计算第一日所用的液体量 轻度脱水为100-120ml/kg 中度脱水为120-150ml/kg 重度脱水为150-180ml/kg,69,2. 第二天的补液 补充继续损失量和生理需要量,70,(4)、纠正酸中毒轻度酸中毒，可以不另行补碱。中、重度酸中毒时，则须补碱纠正。无血气分析时: 按5%NaHCO3 5ml/kg 计算，减半输入有血气分析时: 5%NaHCO3 ml数=(-BE)0.5体重(kg) 减半输,71,纠正低血钾原则： 1）见尿补钾2）补钾量： 按0.20.3g/kg/日计算 10%KCl 2-3ml/Kg/日3）溶液中含钾浓度：0.3%4）补钾时间8小时,72,（5）纠正低钙血症、低镁血症 原则：见惊补钙，必要时补镁 方法： 10葡萄糖酸钙10ml 加糖水 iv缓推 25硫酸镁 0.1mg/kg 深部肌注,73,补液原则三定、三量、三先、三补,先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 见尿补钾 见酸补碱 见惊补钙,定量 定性 定速 累积损失量 继续损失量 生理需要量,74,Thank you!,谢谢,