常见症状评估PPT课件

腹泻,1,学习目标,了解腹泻的病因与发生机制。熟悉腹泻类型、临床表现及相关护理诊断。掌握腹泻的概念及护理评估要点。,2,一、定义,（二）急性腹泻与慢性腹泻,（一）腹泻(diarrhea)排便次数增多,明显超过平日习惯的频率粪质稀薄、水分增加可混有粘液、脓血和未消化食物,3,分急性腹泻和慢性腹泻两类 急性腹泻发病急剧，病程在2-3周之内。 慢性腹泻指病程在两个月以上的腹泻。,4,二、腹泻发生机制,（一）分泌性腹泻：肠粘膜分泌增加 （二）渗透性腹泻：肠腔内渗透压增高（三）渗出性腹泻：异常渗出（四）动力性腹泻：肠蠕动过快（五）吸收不良性腹泻：吸收面积减少或功能障碍,5,（一）肠粘膜分泌增加,某些因素(霍乱、沙门氏菌属感染),肠粘膜上皮细胞电解质转运机制障碍,水和电解质分泌过多,分泌性腹泻,6,肠内液体 吸收障碍,渗透性腹泻,服用不易吸收的溶质,肠腔内渗透压增高,胃、肝、胆胰疾病导致的消化吸收不良,（二）肠腔内渗透压增高,7,血浆大量渗出,渗出性腹泻,炎症、溃疡或肿瘤浸润,病变处血管通透性增加,肠粘膜完整性受损,（三）异常渗出,8,（四）肠蠕动过快,肠蠕动过快,食糜停留时间过短,液体未充分吸收,肠蠕动增强性腹泻,9,三、病因,1.急性腹泻： (1)急性肠道疾病：病毒、细菌、真菌、原虫、蠕虫 (2)急性中毒： 植物性：如毒蕈、桐油等。 动物性：如河豚、鱼胆等。 药物与化学毒物：如有机磷、砷等 (3)急性全身性感染：败血症、伤寒 (4)其他：过敏性紫癜、变态反应性肠炎,10,2慢性腹泻,(1)消化系统疾病：胃部疾病肠道感染：肠道非感染病变肠道肿瘤胰腺疾病肝胆疾病,(2)全身性疾病：内分泌及代谢障碍疾病药物副作用神经功能紊乱其他,11,四、临床表现,（一）急、慢性腹泻的表现,（二）不同类型腹泻的临床特点,（三）腹泻患者的身心反应,12,1、急性腹泻：急、短、10次/天2、慢性腹泻：慢、长、数次/天,（一）急、慢性腹泻的表现,13,1.分泌性腹泻渗出性腹泻渗透性腹泻肠蠕动增强性腹泻,（二）不同类型腹泻的临床特点,14,水样便、量大 无脓血及粘液 与进食无关 可伴或不伴腹痛,1. 分泌性腹泻,15,1.分泌性腹泻渗出性腹泻渗透性腹泻肠蠕动增强性腹泻,（二）不同类型腹泻的临床特点,16,2. 渗出性腹泻,（1）有脓血或粘液（2）多伴有腹痛和发热小肠疾病：脐周疼痛结肠疾病：下腹部疼痛直肠病变：有里急后重,17,1.分泌性腹泻渗出性腹泻渗透性腹泻肠蠕动增强性腹泻,（二）不同类型腹泻的临床特点,18,粪便常含有未消化食物 禁食后腹泻缓解 多不伴腹痛,3. 渗透性腹泻,19,1.分泌性腹泻渗出性腹泻渗透性腹泻肠蠕动增强性腹泻,（二）不同类型腹泻的临床特点,20,多不伴有腹痛 无脓血及粘液,4. 肠蠕动增强性腹泻,21,含大量脂肪及泡沫 量多而臭不伴腹痛，禁食后缓解,5.吸收不良性腹泻,22,急性严重腹泻失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒肛周皮肤糜烂及破损长期慢性腹泻营养不良心理反应,（三）腹泻患者的身心反应,23,五、护理评估要点,1.疾病病史或不洁饮食。2.腹泻次数、粪便量、颜色、性状和气味，使腹泻加重或缓解的因素3.腹泻对病人的影响 主要为：有无脱水、消瘦、肛周皮肤破损等营养与代谢形态的改变； 有无睡眠与休息形态的改变。,24,六、相关护理诊断,1腹泻 与肠道感染有关；与结肠癌有关；与胃大部切除有关等。2体液不足/有体液不足的危险 与急性腹泻所致体液丢失过多有关。3营养失调：低于机体需要量 与长期慢性腹泻有关。4有皮肤完整性受损的危险 与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤的刺激有关。,25,霍乱:呈米泔水样；伤寒:稀糊状；白色念珠菌性肠炎粪便常呈蛋清样；粘液血便或脓血便可见于细菌性痢疾、慢性溃疡性结肠炎、结肠直肠癌、阿米巴痢疾:常呈果酱样。,26,十四、便秘,27,1便秘的病因与临床表现。2. 便秘的问诊要点,学习重点,28,1. 严重便秘对患者的影响。 2. 便秘的临床表现与护理诊断的联系。,学习难点,29,便秘(constipation)： 排便次数减少（7天内排便少于2-3次） 粪质干硬 排便困难,一、定义,30,二、发生机制,小肠,结肠,食糜,直肠,神经中枢,便意,排便反射,粪团,直肠平滑肌收缩肛门括约肌松弛腹肌与膈肌收缩， 腹压增高,粪 便排 出,31,1. 足够的肠内容物2. 肠道无梗阻且蠕动正常3. 排便反射正常4. 参与排便的肌肉功能正常,正常排便所需条件,32,三、分类与病因,（一）功能性便秘 （二）器质性便秘,33,(一) 功能性便秘,进食太少或食物缺乏纤维素,腹肌和盆底肌松弛,年老体弱或缺乏活动,某些药物如吗啡、抗胆碱能药,长期滥用泻药或灌肠,排便反射减弱或消失,34,1、直肠、肛门疼痛性病变,2、结肠梗阻或痉挛,(二)器质性便秘,3、腹腔或盆腔内肿瘤压迫,4、全身性疾病致肠肌松弛、排便无力,35,四、临床表现,.,（一）排便障碍的表现,（二）便秘患者的身心反应,1. 腹胀、直肠肛门处坠胀感,2. 排便时肛门疼痛，肛裂或痔疮出血,3. 可有头昏不适、食欲不振,4. 紧张、焦虑,36,五、护理评估要点,（一）了解便秘的原因和诱因（二）便秘特点（三）便秘对身心的影响（四）诊断、治疗及护理经过,37,（一）了解便秘的原因和诱因,疾病史、用药史、手术史饮食情况运动情况排便习惯环境因素精神状态,38,排便频度、粪便性状与量排便费力程度便秘时间（突然出现 / 偶尔发生 / 长期存在）,（二）便秘特点,39,（三） 便秘对身心的影响,有无肛周疼痛有无肛裂、痔疮出血有无食欲减退有无焦虑、紧张,40,六、相关护理诊断,1. 便秘 与饮食中纤维素量过少有关；与运动量少有关；与排便环境改变有关；与长期卧床有关。 2. 疼痛 与粪便过于干硬、排便困难有关。 3. 组织完整性受损 与便秘所致肛周组织损伤有关。 4. 知识缺乏 缺乏有关排便机制及促进排便的知识。,41,黄 疸,42,学习目标,了解胆红素的正常代谢。熟悉黄疸的病因、发生机制及相关护理诊断。掌握黄疸的概念、临床表现及护理评估要点。,43,黄疸（jaundice）:是由于血液中胆红素增高，而致皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体症。隐性黄疸:血中胆红素浓度增高在17.1-34.2 umolL之间，而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者血清胆红素浓度超过34.2 umolL，即可出现黄疸,一、概 念,44,45,46,1胆红素的形成 衰老RBC单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释放出Hb (含血红素珠蛋白)去掉珠蛋白血红素 胆绿素 胆红素（未结合）,二、胆红素的正常代谢,47,胆红素的正常代谢,48,胆汁的生成途径,49,三、病因与发病机制,临床上根据黄疸的发生机制将其分为以下3种类型。红细胞破坏增加 溶血性黄疽；肝细胞病变 肝细胞性黄疸；肝内或肝外胆管系统发生机械性梗阻 梗阻性(或阻塞性)黄疸；,50,1. 基本原因：红细胞破坏过多,3. 溶血性黄疸的发生机制,2. 溶血性黄疸的常见病因 - 先天性溶血性贫血 - 获得性溶血性贫血,（一）溶血性黄疸,51,（一）溶血性黄疸,病因 先天性或与遗传因素有关的溶血性贫血：如珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形红细胞增多症、蚕豆病。 获得性免疫性溶血性贫血：自身免疫性溶血性贫血、同种免疫性溶血性贫血(如误输异型血、新生儿Rh溶血病)、系统性红斑狼疮、恶性淋巴瘤。,52,溶血性黄疸发生机制,UCB,CB,53,基本原因：肝细胞受损2. 肝细胞性黄疸的常见病因3. 肝细胞性黄疸的发生机制,（三）肝细胞性黄疸,54,（二）肝细胞性黄疸,2、病因 病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、肝癌、 脂肪肝、钩端螺旋体病等。,55,UCB,CB,肝细胞性黄疸发生机制,56,1. 基本原因：胆汁排出受阻,3. 胆汁淤积性黄疸的发生机制,2. 胆汁淤积性的常见病因肝内梗阻肝外梗阻,（四）胆汁淤积性黄疸,57,(三)胆汁淤积性黄疸,病因 1肝内胆汁淤积： 肝内泥沙样结石、癌栓、 寄生虫病 毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积 、妊娠期黄疸等 2肝外胆汁淤积性：胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等,58,胆汁淤积性黄疸发生机制,UCB,CB,59,四、临床表现,60,(一) 溶血性黄疸,粪便,浅柠檬黄色,皮肤,颜色加深,颜色不变,尿液,急性溶血时, 尿呈酱油色,急性溶血 高热、头痛及腰背痛， 贫血，可发生肾衰,慢性溶血 贫血和脾大,全身表现:,61,4临床特点a.巩膜多见轻度黄染，b.皮肤无瘙痒；c.有脾大；d.有骨髓增生旺盛的表现；e.血清总胆红素增高，一般不超过85mol/L，主要为非结合胆红素增高；f.尿中尿胆原增加而无胆红素，急性发作时有血红蛋白尿，呈酱油色，慢性溶血时尿内含铁血黄素增加，24小时粪中尿胆原排出量增加；,62,(二) 肝细胞性黄疸,浅黄或深黄,皮肤,颜色不变或变浅,粪便,颜色加深,尿液,肝区不适 肝功能减退的表现.,全身表现:,63,3、临床特点a.皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色，皮肤有时有瘙痒；b.血中非结合和结合胆红素均增高；c.尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，但在疾病高峰时，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如，同样，粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如；d.血清转氨酶明显增高；e.血中肝炎病毒标记物常阳性；f.肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要意义。,64,(三) 胆汁淤积性黄疸,暗黄或黄绿,皮肤,颜色变浅,粪便,颜色加深,尿液,有皮肤瘙痒和出血倾向.,完全梗阻为白陶土色,全身表现:,65,3、临床特点 a.肤色暗黄、黄绿或绿褐色；b.皮肤瘙痒显著，常发生于黄疸出现前；c.血中胆红素增高，以结合胆红素为主，胆红素定性试验呈直接反应；d.尿胆红素阳性，但尿胆原减少或缺如；e.粪中尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色或陶土色；f.血清总胆固醇、碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶增高、脂蛋白-X阳性。,66,（一）确定有无黄疸,鉴别,（二）黄疸的严重度： 皮肤色泽，粪尿颜色， 有无瘙痒及程度,胡萝卜素血症,药物性黄染,四、护理评估要点,67,（三）黄疸的原因与诱因相关疾病史、输血史、药物史、饮酒史,（四）黄疸的身体反应有无因皮肤瘙痒所致的皮肤搔抓破损有无睡眠改变,（五）黄疸的心理反应,68,五、相关护理诊断,1.睡眠型态紊乱 与皮肤瘙痒有关。2.自我形象紊乱 与黄疸所致皮肤、粘膜和巩膜发黄有关。3.焦虑 与病因不明，创伤性病因学检查有关。4.不舒适 瘙痒,69,思考题:1、黄疸 2、隐性黄疸 3、胆红素的肠肝循环 5、各种类型黄疸的病因及临床表现6、主要护理评估要点,70,抽搐与惊厥,71,学习内容,一、定义二、发生机制三、病因四、临床表现五、问诊要点六、相关护理诊断,72,教学目标,1.抽搐与惊厥的临床表现及其个体的反应。2.抽搐与惊厥的问诊要点。3.意识障碍的临床表现及其个体的反应。4.意识障碍的问诊要点。,73,一、概念,抽搐：指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，产生关节运动和强直。 当肌肉收缩表现为强直性和阵挛性时称惊厥。 惊厥的抽搐常为全身性、对称性，可伴有或不伴有意识丧失。,74,二、病因与发生机制,发生机制尚未完全明了,常见病因有： 1脑部疾病(1)感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿。(2)外伤：产伤、颅脑外伤。(3)肿瘤：原发性脑肿瘤、脑转移瘤(4)血管疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧(5)寄生虫病：脑型疟疾、脑囊虫病等。(6)其他：先天性脑发育障碍、核黄疸等。,75,2全身性疾病 (1)感染：小儿高热惊厥主要由急性感染所致。 (2)心血管疾病：AdmnsStokes综合征。 (3)中毒： (4)代谢障碍： (5)风湿性疾病 (6)其他3神经官能症,76,【临床表现】,1全身性抽搐 以全身性骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作，表现为突然意识模糊或丧失，全身肌肉强直，继而四肢阵挛性抽搐，呼吸不规则，二便失禁、发绀。 发作持续1-2分钟，可反复发作甚至呈持续状态。 发作时可有瞳孔散大、对光反射迟钝或消失、病理反射阳性等。 发作停止不久意识恢复，醒后有头痛、全身乏力、酸痛等症状。,77,2局限性抽搐以身体某一局部肌肉收缩为主要表现，多见于手足、口角、眼睑。低钙血症所致手足抽搐发作时，腕及手掌指关节屈曲，指间关节伸直，拇指内收，呈“助产士手”；踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状，似“芭蕾舞足”。,78,【护理评估要点】,1有无与抽搐与惊厥相关的疾病病史或精神刺激、高热等诱发因素。2发作严重程度、频率、持续和间隔的时间，发作时的意识状态，有无跌伤、舌咬伤等发作意外。3有无血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛等提示危重急症的伴随症状。4抽搐与惊厥对人体功能性健康形的影响 包括： 排泄形态的改变； 压力与压力应对形态的改变。,79,【相关护理诊断】,1完全性尿失禁：与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失有关。 2排便失禁：与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失有关。 3有受伤的危险：与抽搐与惊厥发作所致短暂意识丧失有关。 4有窒息的危险：与抽搐与惊厥伴意识障碍所致呼吸道分泌物误吸有关；与抽搐与惊厥发作所致舌后坠堵塞呼吸道有关。 5个人家庭应对无效：与无能力处理突发抽搐与惊厥有关。,80,意识障碍,81,学习要求,了解意识障碍的发生机制熟悉意识障碍的病因掌握意识障碍的临床表现、患者的身心反应以及问诊要点和方法，并能对出现上述症状后患者的身心反应进行评估，作出与之相应的护理诊断/合作性问题，列举相关因素或危险因素，同时能将本节的知识用于指导临床病情监测,82,一、定义,意识？意识障碍？人体处于对自身状态和周围环境的识别和察觉能力障碍的一种精神状态,83,二、发生机制,84,三、病因,（一）感染性因素（二）非感染性因素,85,（一）感染性因素,颅内感染 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等全身严重感染 中毒性菌痢、败血症、伤寒,86,（二）非感染性因素,颅脑疾病脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫内分泌与代谢障碍酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖心血管疾病重度休克、严重心律走失常引起的Adams-stokes,87,4. 中毒各种化学毒品和药品5. 物理损伤电击、中暑、淹溺等,88,四、临床表现,（一）嗜睡（二）意识模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）谵妄（六）对机体的影响,89,（一）嗜睡 somnolence,持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝,90,（二）意识模糊 confusion,保持简单的精神活动时间、地点、人物等定向力障碍,91,（三）昏睡 stupor,沉睡状态，不易唤醒，醒时答话含糊或答非所问,92,（四）昏迷 coma,浅度昏迷意识大部丧失，无自主运动， 对声、光剌激无反应，对疼痛剌激有反应，角膜、瞳孔对光、吞咽反射及眼球运动可存在，生命体征平稳,93,中度昏迷对周围事物及各种剌激无反应，对剧烈剌激可出现防御反射，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无运动，生命体征可有变化深度昏迷意识完全丧失， 对任何剌激无反应， 深、浅反射消失，生命体征常改变,94,浅昏迷,95,深昏迷,96,（五）谵妄 delirium,意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安，言语杂乱见于感染性疾病高热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等,97,咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食,不能控制排便、排尿,无自主运动,感知能力、环境识别能力改变,易受伤害、生活自理能力改变,肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡,口腔炎、营养不良,肺部炎症,压疮、尿路感染,照顾者压力,（六）对机体的影响,98,五、问诊要点,有无与意识障碍相关的疾病史或诱因意识障碍程度（动态观察）给予言语和各种剌激，观察患者反应格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma scale, GCS)生命体征及瞳孔变化有无头痛、呕吐等提示危重急症的伴随症状,99,Glasgow昏迷评分表,评分项目睁眼、最佳语言反应、最佳运动反应分测3个项目，求总和，即为意识障碍程度的客观评分（表）评价标准总分范围为315分，1415分正常813分示意识障碍；低于等于7分为浅昏迷；低于3分为深昏迷,100,睁眼反应,反 应 得分,有目的和自发性睁眼 4闻声睁眼 3疼痛剌激睁眼 2任何剌激无睁眼反应 1,101,最佳语言反应,反 应 得分,能准确回答时间、地点、人物等定向问题 5 能说话，但不能回答上述问题 4用字不当，但字意可辨 3言语模糊还清，字意难辨 2任何剌激无语言反应 1,102,最佳运动反应,反 应 得分,可按指令动作 6对疼痛剌激能定位 5对疼痛剌激有肢体退缩反应 4疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直) 3疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直) 2对疼痛剌激无反应 1,103,去皮质强直,104,去大脑强直,105,有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养与代谢型态的改变有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动型态的改变有无排便、排尿失禁等排泄型态的改变有无亲属无能力照顾病人等角色与关系型态的改变,5. 意识障碍对人体功能性健康型态的影响,106,六、相关护理诊断,急性意识障碍清理呼吸道无效有误吸的危险口腔粘膜改变完全性尿失禁排便失禁有外伤的危险营养失调：低于机体需要量,107,9. 有皮肤完整性受损的危险10. 有感染的危险11. 照顾者角色困难,108,复习思考题,比较嗜睡与昏睡临床表现的异同。比较轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷临床表现的异同。列举意识障碍的问诊要点。4. 名词： 意识障碍 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷,109,再见,110,111,